張紅林 王海播 賓永 李文娟

呼吸機相關性肺炎（VAP）在機械通氣患者中較常見，發(fā)生率9.7%～48.4%，病死率21.2%～43.2%[1]。有研究顯示[2-3]，氣囊上滯留物可漏入或誤吸進入下呼吸道，導致VAP 發(fā)生，故氣囊的管理對降低VAP 的發(fā)生率有著重要意義。已有國外研究[4]證實錐形氣管導管套囊預防胃內容物微誤吸的效果優(yōu)于其他形狀，但目前不同氣囊形狀對有創(chuàng)通氣患者VAP 發(fā)生率的效果仍存在爭議[5-6]。本研究檢索了國內外相關文獻，系統(tǒng)評價了不同形狀氣管導管套囊對機械通氣患者的應用效果，為進一步做好臨床氣囊管理，減少誤吸，降低VAP 發(fā)生提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：①研究類型為隨機對照臨床試驗驗（randomized controlledtrial，RCT）或隊列研究；②研究對象為經口氣管插管或氣管切開行呼吸機輔助呼吸，機械通氣時間＞48 h，年齡≥18 歲；③干預措施，試驗組采用錐形氣囊氣管導管；對照組采用圓柱形氣囊氣管導管；④結局指標包括VAP 發(fā)生率、VAP 發(fā)生時間、機械通氣時間、ICU 住院死亡率、ICU 住院時間。排除標準：①數據不完整；②試驗組干預措施混雜有其他干預措施；③會議論文、文摘、畢業(yè)論文；④不能獲得全文；⑤中英文以外的論文。

1.2 VAP 診斷標準

參照《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南(2018 年版)》[1]判定VAP的發(fā)生。

1.3 文獻檢索

計算機檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、中國知網、萬方數據庫和維普數據庫等。檢索日期為建庫至2021 年7 月。檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式進行，同時進行手工檢索、參考文獻滾雪球等方法。中文檢索詞包括氣管導管套囊、錐形套囊氣管導管、圓柱形氣囊氣管導管、普通氣管導管、呼吸機相關性肺炎；外文檢索詞包括tube cuffs、tapered cuff、endotracheal tube、polyurethane cuff、conventional cuff、ventilator-associated pneumonia。

1.4 文獻篩選與數據提取

根據納入標準、排除標準由2 名研究者獨立篩選并提取文獻資料，主要包括文獻基本信息（作者、發(fā)表年份、基線資料），試驗設計類型，樣本量，干預措施，結局指標等。如兩者存在差異則討論解決或由第三方協助解決。

1.5 文獻質量評價

由2 名研究者按照Cochrane 協作網系統(tǒng)評價員手冊5.1 版獨立對RCT 進行偏倚風險評價，評價內容主要包括隨機分配的方案、分配隱藏、盲法、結局指標完整性、選擇性報告研究結果及其他偏倚來源。如存在意見不一致則討論解決或咨詢第3 位研究者。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用RevMan 5.3 軟件進行Meta 分析，計量資料采用均數差（mean difference，MD）及其95%置信區(qū)間（confidence intervals，CI）表示；計數資料采用優(yōu)勢比（odds ratio，OR）及95%CI表示，P＜0.05 被認為差異有統(tǒng)計學意義，顯著性檢驗水平設為α=0.05。采用χ2檢驗對納入的各項研究進行異質性分析，若無明顯的異質性（P≥0.1，I2≤50%），采用固定效應模型分析；若存在明顯的異質性（P＜0.1，I2＞50%），則采用隨機效應模型分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

最終納入8 篇文獻[5-12]（中文3 篇，英文5 篇），共包括1566 例患者。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入研究的基本特征和文獻質量評價

8 篇文獻中，7 篇為RCT，1 篇為隊列研究。RCT 中隨機方法有4 篇為計算機隨機序列產生，1篇隨機數字表產生，1 篇只提及隨機，1 篇隨機方法不清楚。有3 篇文獻采用盲法，2 篇文獻描述分配隱藏。所有文獻結果數據報告完整。各文獻其他偏倚來源不清楚。所有文獻納入研究的基本特征見表1，文獻的質量評價見表2。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入文獻的方法學質量特征

2.3 Meta 分析結果

2.3.1 VAP 發(fā)生率 有8 項研究[5-12]報告了兩種形狀的氣囊導管對機械通氣患者VAP 發(fā)生率的影響（其中7 篇RCT 研究，1 篇隊列研究）。共納入患者1566 例。合并結果顯示研究間同質性好（P=0.25，I2=22%），故采用固定效應模型進行Meta 分析。結果顯示，試驗組VAP 發(fā)生情況低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（OR=0.68，95%CI（0.53～0.89），P=0.004），見圖2。

圖2 不同組VAP 發(fā)生率比較的Meta 分析

2.3.2 ICU 住院死亡率 有4 項研究[5-8]報告了兩種形狀的氣囊導管對機械通氣患者ICU 住院死亡率的影響。共納入患者775 例。合并結果顯示研究間同質性好（P=0.91，I2=0%），故采用固定效應模型進行Meta 分析。結果顯示，試驗組ICU 住院死亡率與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義（OR=0.79，95%CI（0.57～1.11），P=0.18），見圖3。

圖3 不同組ICU 住院死亡率比較的Meta 分析

2.3.3 VAP 發(fā)生時間 有3 項研究[10-12]報告了兩種形狀氣囊導管患者VAP 發(fā)生時間。合并結果顯示研究間存在異質性（P＜0.001，I2=94%），故采用隨機效應模型進行Meta 分析。結果顯示，對照組VAP 發(fā)生時間早于試驗組，差異有統(tǒng)計學意義（MD=4.48，95%CI（2.42～6.55），P＜0.00001），見圖4。

圖4 不同組VAP 發(fā)生時間比較的Meta 分析

2.3.4 ICU 住院時間 6 項研究[5-9,12]報告了兩種形狀的氣囊導管對機械通氣患者ICU 住院時間的影響，共納入患者1265 例。合并結果顯示研究間存在異質性（P=0.005，I2=71%），故采用隨機效應模型進行Meta 分析。結果顯示，兩組ICU 住院時間接近，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.81），見圖5。

圖5 不同組ICU 住院時間比較的Meta 分析

2.3.5 機械通氣時間 3 項研究[5,10,12]報告了兩種形狀的氣囊導管機械通氣時間。合并結果顯示研究間存在異質性（P=0.11，I2=55%），經敏感性分析后剔除隊列研究[12]，結果顯示，兩組機械通氣時間比較差異無統(tǒng)計學意義（MD=-14.26，95%CI（-44.71～16.18），P=0.36），見圖6。

圖6 不同組機械通氣時間比較的Meta 分析

3 討論

VAP 是機械通氣患者常見的并發(fā)癥之一，是導致重癥患者死亡的重要原因之一[13]。ICU 機械通氣患者由于人工氣道的建立，建立起了細菌進入下呼吸道的通路，同時氣道的正常解剖結構遭到破壞，其防御能力下降導致呼吸道分泌物增多，再加上機械通氣患者常需留置胃管，增加了胃食管反流的風險，極易出現誤吸。而VAP 發(fā)生主要途徑是患者氣囊無法完全封閉氣管時自身口咽部及胃內容物中的定植菌誤吸侵入下呼吸道引起的[14]。氣囊管理對于VAP 的發(fā)生尤其重要。

本研究是針對ICU 人工氣道患者使用不同的氣囊形狀對患者臨床療效的系統(tǒng)評價，分析結果顯示：錐形套囊氣管導管可降低患者VAP 的發(fā)生率，延長VAP 發(fā)生時間，而不同形狀氣管導管套囊在ICU 住院死亡率、ICU 住院時間和機械通氣時間比較差異無統(tǒng)計學意義。這與部分臨床研究[15-16]、一項薈萃分析[17]研究在運用錐形套囊氣管導管降低VAP 發(fā)生率上的結果存在差異，研究認為錐形氣囊導管組與標準柱形氣囊導管組在預防胃內容物和口咽分泌物微誤吸方面差異無統(tǒng)計學意義，錐形套囊氣管導管不能有效降低VAP 的發(fā)生率。這可能是因為本研究納入中文相關文獻，不同人群造成一定差異，以及不同研究對于納入患者的意識狀態(tài)評估不同可能會產生影響。本研究結果與多項臨床研究[5,18]、多項國外研究[19-21]結果一致，研究認為錐形套囊氣管導管較圓柱形套囊氣管導管能夠更有效地預防微誤吸，可能是因為錐形套囊氣囊將氣囊近端的直徑設計成大于正常成人氣管的直徑，氣囊直徑逐漸減小，更接近人氣管的生理結構，從而能夠保證氣囊至少存在一部分與氣管壁緊密貼合，從而提高了氣囊的封閉性，延長了VAP 的發(fā)生時間，降低了VAP 發(fā)生率。

本研究仍存在一些局限性：不同研究的錐形套囊氣管導管和圓柱形氣管導管的材料不一，有聚氯乙烯、聚氨酯等，材料未達成統(tǒng)一；納入人群病種不一，如外科手術后及其他原因入ICU 進行有創(chuàng)機械通氣的患者；納入的研究少且文獻質量高低不一，部分文獻沒有報道實施過程是否實施盲法，存在實施偏倚的情況；部分結局指標納入的文獻數量較少。因此本研究結論可能存在一定的局限性，仍需更多更細致的研究進一步驗證分析結果。

綜上所述，基于納入的研究證據顯示錐形氣囊導管對預防ICU 患者VAP 的發(fā)生、延長VAP 的發(fā)生具有顯著效果。同時有研究[22]指出使用聚氨酯材料的氣囊導管有助于預防VAP 的發(fā)生。氣囊的材料對防止微誤吸同樣起著重要的作用[23]，因此未來可結合多方面因素進一步開展多中心、大樣本、綜合性干預措施的RCT 研究，為進一步做好臨床氣囊管理、減少微誤吸、降低VAP 發(fā)生率提供循證參考依據。