張紅林 王海播 賓永 李文娟

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）在機(jī)械通氣患者中較常見(jiàn)，發(fā)生率9.7%～48.4%，病死率21.2%～43.2%[1]。有研究顯示[2-3]，氣囊上滯留物可漏入或誤吸進(jìn)入下呼吸道，導(dǎo)致VAP 發(fā)生，故氣囊的管理對(duì)降低VAP 的發(fā)生率有著重要意義。已有國(guó)外研究[4]證實(shí)錐形氣管導(dǎo)管套囊預(yù)防胃內(nèi)容物微誤吸的效果優(yōu)于其他形狀，但目前不同氣囊形狀對(duì)有創(chuàng)通氣患者VAP 發(fā)生率的效果仍存在爭(zhēng)議[5-6]。本研究檢索了國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，系統(tǒng)評(píng)價(jià)了不同形狀氣管導(dǎo)管套囊對(duì)機(jī)械通氣患者的應(yīng)用效果，為進(jìn)一步做好臨床氣囊管理，減少誤吸，降低VAP 發(fā)生提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類(lèi)型為隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)驗(yàn)（randomized controlledtrial，RCT）或隊(duì)列研究；②研究對(duì)象為經(jīng)口氣管插管或氣管切開(kāi)行呼吸機(jī)輔助呼吸，機(jī)械通氣時(shí)間＞48 h，年齡≥18 歲；③干預(yù)措施，試驗(yàn)組采用錐形氣囊氣管導(dǎo)管；對(duì)照組采用圓柱形氣囊氣管導(dǎo)管；④結(jié)局指標(biāo)包括VAP 發(fā)生率、VAP 發(fā)生時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 住院死亡率、ICU 住院時(shí)間。排除標(biāo)準(zhǔn)：①數(shù)據(jù)不完整；②試驗(yàn)組干預(yù)措施混雜有其他干預(yù)措施；③會(huì)議論文、文摘、畢業(yè)論文；④不能獲得全文；⑤中英文以外的論文。

1.2 VAP 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中國(guó)成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南(2018 年版)》[1]判定VAP的發(fā)生。

1.3 文獻(xiàn)檢索

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)和維普數(shù)據(jù)庫(kù)等。檢索日期為建庫(kù)至2021 年7 月。檢索采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行，同時(shí)進(jìn)行手工檢索、參考文獻(xiàn)滾雪球等方法。中文檢索詞包括氣管導(dǎo)管套囊、錐形套囊氣管導(dǎo)管、圓柱形氣囊氣管導(dǎo)管、普通氣管導(dǎo)管、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；外文檢索詞包括tube cuffs、tapered cuff、endotracheal tube、polyurethane cuff、conventional cuff、ventilator-associated pneumonia。

1.4 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取

根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)由2 名研究者獨(dú)立篩選并提取文獻(xiàn)資料，主要包括文獻(xiàn)基本信息（作者、發(fā)表年份、基線資料），試驗(yàn)設(shè)計(jì)類(lèi)型，樣本量，干預(yù)措施，結(jié)局指標(biāo)等。如兩者存在差異則討論解決或由第三方協(xié)助解決。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2 名研究者按照Cochrane 協(xié)作網(wǎng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)5.1 版獨(dú)立對(duì)RCT 進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)內(nèi)容主要包括隨機(jī)分配的方案、分配隱藏、盲法、結(jié)局指標(biāo)完整性、選擇性報(bào)告研究結(jié)果及其他偏倚來(lái)源。如存在意見(jiàn)不一致則討論解決或咨詢(xún)第3 位研究者。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.3 軟件進(jìn)行Meta 分析，計(jì)量資料采用均數(shù)差（mean difference，MD）及其95%置信區(qū)間（confidence intervals，CI）表示；計(jì)數(shù)資料采用優(yōu)勢(shì)比（odds ratio，OR）及95%CI表示，P＜0.05 被認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，顯著性檢驗(yàn)水平設(shè)為α=0.05。采用χ2檢驗(yàn)對(duì)納入的各項(xiàng)研究進(jìn)行異質(zhì)性分析，若無(wú)明顯的異質(zhì)性（P≥0.1，I2≤50%），采用固定效應(yīng)模型分析；若存在明顯的異質(zhì)性（P＜0.1，I2＞50%），則采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

最終納入8 篇文獻(xiàn)[5-12]（中文3 篇，英文5 篇），共包括1566 例患者。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征和文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

8 篇文獻(xiàn)中，7 篇為RCT，1 篇為隊(duì)列研究。RCT 中隨機(jī)方法有4 篇為計(jì)算機(jī)隨機(jī)序列產(chǎn)生，1篇隨機(jī)數(shù)字表產(chǎn)生，1 篇只提及隨機(jī)，1 篇隨機(jī)方法不清楚。有3 篇文獻(xiàn)采用盲法，2 篇文獻(xiàn)描述分配隱藏。所有文獻(xiàn)結(jié)果數(shù)據(jù)報(bào)告完整。各文獻(xiàn)其他偏倚來(lái)源不清楚。所有文獻(xiàn)納入研究的基本特征見(jiàn)表1，文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)見(jiàn)表2。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量特征

2.3 Meta 分析結(jié)果

2.3.1 VAP 發(fā)生率 有8 項(xiàng)研究[5-12]報(bào)告了兩種形狀的氣囊導(dǎo)管對(duì)機(jī)械通氣患者VAP 發(fā)生率的影響（其中7 篇RCT 研究，1 篇隊(duì)列研究）。共納入患者1566 例。合并結(jié)果顯示研究間同質(zhì)性好（P=0.25，I2=22%），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組VAP 發(fā)生情況低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.68，95%CI（0.53～0.89），P=0.004），見(jiàn)圖2。

圖2 不同組VAP 發(fā)生率比較的Meta 分析

2.3.2 ICU 住院死亡率 有4 項(xiàng)研究[5-8]報(bào)告了兩種形狀的氣囊導(dǎo)管對(duì)機(jī)械通氣患者ICU 住院死亡率的影響。共納入患者775 例。合并結(jié)果顯示研究間同質(zhì)性好（P=0.91，I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組ICU 住院死亡率與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.79，95%CI（0.57～1.11），P=0.18），見(jiàn)圖3。

圖3 不同組ICU 住院死亡率比較的Meta 分析

2.3.3 VAP 發(fā)生時(shí)間 有3 項(xiàng)研究[10-12]報(bào)告了兩種形狀氣囊導(dǎo)管患者VAP 發(fā)生時(shí)間。合并結(jié)果顯示研究間存在異質(zhì)性（P＜0.001，I2=94%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。結(jié)果顯示，對(duì)照組VAP 發(fā)生時(shí)間早于試驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=4.48，95%CI（2.42～6.55），P＜0.00001），見(jiàn)圖4。

圖4 不同組VAP 發(fā)生時(shí)間比較的Meta 分析

2.3.4 ICU 住院時(shí)間 6 項(xiàng)研究[5-9,12]報(bào)告了兩種形狀的氣囊導(dǎo)管對(duì)機(jī)械通氣患者ICU 住院時(shí)間的影響，共納入患者1265 例。合并結(jié)果顯示研究間存在異質(zhì)性（P=0.005，I2=71%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。結(jié)果顯示，兩組ICU 住院時(shí)間接近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.81），見(jiàn)圖5。

圖5 不同組ICU 住院時(shí)間比較的Meta 分析

2.3.5 機(jī)械通氣時(shí)間 3 項(xiàng)研究[5,10,12]報(bào)告了兩種形狀的氣囊導(dǎo)管機(jī)械通氣時(shí)間。合并結(jié)果顯示研究間存在異質(zhì)性（P=0.11，I2=55%），經(jīng)敏感性分析后剔除隊(duì)列研究[12]，結(jié)果顯示，兩組機(jī)械通氣時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=-14.26，95%CI（-44.71～16.18），P=0.36），見(jiàn)圖6。

圖6 不同組機(jī)械通氣時(shí)間比較的Meta 分析

3 討論

VAP 是機(jī)械通氣患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致重癥患者死亡的重要原因之一[13]。ICU 機(jī)械通氣患者由于人工氣道的建立，建立起了細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道的通路，同時(shí)氣道的正常解剖結(jié)構(gòu)遭到破壞，其防御能力下降導(dǎo)致呼吸道分泌物增多，再加上機(jī)械通氣患者常需留置胃管，增加了胃食管反流的風(fēng)險(xiǎn)，極易出現(xiàn)誤吸。而VAP 發(fā)生主要途徑是患者氣囊無(wú)法完全封閉氣管時(shí)自身口咽部及胃內(nèi)容物中的定植菌誤吸侵入下呼吸道引起的[14]。氣囊管理對(duì)于VAP 的發(fā)生尤其重要。

本研究是針對(duì)ICU 人工氣道患者使用不同的氣囊形狀對(duì)患者臨床療效的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，分析結(jié)果顯示：錐形套囊氣管導(dǎo)管可降低患者VAP 的發(fā)生率，延長(zhǎng)VAP 發(fā)生時(shí)間，而不同形狀氣管導(dǎo)管套囊在ICU 住院死亡率、ICU 住院時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與部分臨床研究[15-16]、一項(xiàng)薈萃分析[17]研究在運(yùn)用錐形套囊氣管導(dǎo)管降低VAP 發(fā)生率上的結(jié)果存在差異，研究認(rèn)為錐形氣囊導(dǎo)管組與標(biāo)準(zhǔn)柱形氣囊導(dǎo)管組在預(yù)防胃內(nèi)容物和口咽分泌物微誤吸方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，錐形套囊氣管導(dǎo)管不能有效降低VAP 的發(fā)生率。這可能是因?yàn)楸狙芯考{入中文相關(guān)文獻(xiàn)，不同人群造成一定差異，以及不同研究對(duì)于納入患者的意識(shí)狀態(tài)評(píng)估不同可能會(huì)產(chǎn)生影響。本研究結(jié)果與多項(xiàng)臨床研究[5,18]、多項(xiàng)國(guó)外研究[19-21]結(jié)果一致，研究認(rèn)為錐形套囊氣管導(dǎo)管較圓柱形套囊氣管導(dǎo)管能夠更有效地預(yù)防微誤吸，可能是因?yàn)殄F形套囊氣囊將氣囊近端的直徑設(shè)計(jì)成大于正常成人氣管的直徑，氣囊直徑逐漸減小，更接近人氣管的生理結(jié)構(gòu)，從而能夠保證氣囊至少存在一部分與氣管壁緊密貼合，從而提高了氣囊的封閉性，延長(zhǎng)了VAP 的發(fā)生時(shí)間，降低了VAP 發(fā)生率。

本研究仍存在一些局限性：不同研究的錐形套囊氣管導(dǎo)管和圓柱形氣管導(dǎo)管的材料不一，有聚氯乙烯、聚氨酯等，材料未達(dá)成統(tǒng)一；納入人群病種不一，如外科手術(shù)后及其他原因入ICU 進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣的患者；納入的研究少且文獻(xiàn)質(zhì)量高低不一，部分文獻(xiàn)沒(méi)有報(bào)道實(shí)施過(guò)程是否實(shí)施盲法，存在實(shí)施偏倚的情況；部分結(jié)局指標(biāo)納入的文獻(xiàn)數(shù)量較少。因此本研究結(jié)論可能存在一定的局限性，仍需更多更細(xì)致的研究進(jìn)一步驗(yàn)證分析結(jié)果。

綜上所述，基于納入的研究證據(jù)顯示錐形氣囊導(dǎo)管對(duì)預(yù)防ICU 患者VAP 的發(fā)生、延長(zhǎng)VAP 的發(fā)生具有顯著效果。同時(shí)有研究[22]指出使用聚氨酯材料的氣囊導(dǎo)管有助于預(yù)防VAP 的發(fā)生。氣囊的材料對(duì)防止微誤吸同樣起著重要的作用[23]，因此未來(lái)可結(jié)合多方面因素進(jìn)一步開(kāi)展多中心、大樣本、綜合性干預(yù)措施的RCT 研究，為進(jìn)一步做好臨床氣囊管理、減少微誤吸、降低VAP 發(fā)生率提供循證參考依據(jù)。