臨床資料患者，女，75歲。因“周身紅斑、丘疹伴瘙癢6個月，糜爛、滲出4天”來我科就診。患者6個月前無明顯誘因軀干、四肢、雙手出現(xiàn)散在至密集分布的紅斑、丘疹，伴瘙癢，于當?shù)卦\所予以“西替利嗪片、糠酸模米松乳膏”治療，癥狀無好轉(zhuǎn)，皮疹逐漸泛發(fā)至全身及面部。4天前患者周身出現(xiàn)水皰、破潰、糜爛，伴大量滲出，雙手及腕部出現(xiàn)深在裂隙樣破潰，自覺周身針刺樣疼痛，四肢腫脹明顯，伴周身乏力，偶有惡心，無嘔吐。為求進一步系統(tǒng)治療，門診以“紅皮病并皮膚感染”收入院?；颊咦园l(fā)病以來神智清，精神差，飲食、睡眠差。既往有銀屑病病史20年，不規(guī)律使用外用藥物(具體不詳)，未系統(tǒng)治療；無高血壓、糖尿病、冠心病等病史。

體格檢查：T 38.6℃、P 105次/分、R 23次/分、BP 137/77 mmHg，一般情況差，心肺腹查體未見明顯異常。皮膚科檢查：面部、頭皮、軀干、四肢可見大片紅斑、丘疹，大部分融合成片，表面可見角化過度及鱗屑，部分皮損大量破潰、糜爛，其上可見大量滲出及黃色分泌物，以下腹部、臀部及大腿內(nèi)側(cè)為著，伴惡臭(圖1)。面頰、口周、口唇黏膜可見散在或密集分布的紅色丘疹、水皰、結(jié)痂，雙手背、手掌、手指、指縫及腕部可見角化性紅斑，其上可見鱗屑，雙手掌心可見深在性潰瘍及裂隙，觸痛陽性(圖2)。四肢重度可凹陷性水腫。

圖1 軀干、四肢大片紅斑、丘疹、糜爛、滲出

入院初步診斷：(1)紅皮病原因待診；(2)泛發(fā)性濕疹并感染？(3)嗜酸性粒細胞增多性皮炎并感染？(4)紅皮病型銀屑病并感染？

入院第二天追問病史，發(fā)現(xiàn)患者既往曾有周身劇烈瘙癢，以腹部、指縫為著，夜間加重，其配偶、兒子、孫子等家庭成員均有皮損及瘙癢，為其家人查體發(fā)現(xiàn)典型疥瘡樣皮損。立即為患者完善皮屑直接鏡檢示(軀干)：查見多個疥蟲及蟲卵(圖3)。

圖2 雙手掌、手背、手指可見角化過度性鱗屑性紅斑 圖3 皮損鏡檢可見疥蟲成蟲

實驗室檢查：血常規(guī)示白細胞計數(shù)3.1×109/L↓、紅細胞3.2×1012/L↓、血紅蛋白99g/L↓、淋巴細胞百分比16.9%↓、中性粒細胞百分比80.2%↑。血沉：29 mm/h↑。尿液分析：尿蛋白+。白蛋白14.9 g/L↓、C反應蛋白173.70 mg/L↑、鈣1.68 mmol/L↓、鉀3.02 mmol/L↓。降鈣素原1.07 ng/mL↑。橋粒芯蛋白1抗體IgG陰性、橋粒芯蛋白3抗體IgG陰性、BP180抗體IgG陰性。血培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌。分泌物培養(yǎng)：奇異變形桿菌。皮膚病理活檢(軀干)：局部表皮壞死，表面可見少許炎癥滲出，周圍皮膚表面過度角化伴灶狀不全角化，局灶區(qū)不全角化內(nèi)可見散在中性粒細胞浸潤；顆粒層部分區(qū)不明顯；棘層增生、肥厚，上皮釘突延長，未見確切海綿水腫；基底細胞大部分排列整齊，部分基底細胞水腫；真皮乳頭輕度水腫，真皮淺層纖維組織增生，小血管增生，擴張充血，多量淋巴細胞浸潤。

診斷：(1)挪威疥；(2)泛發(fā)性濕疹并感染；(3)低蛋白血癥；(4)菌血癥；(5)低鉀血癥；(6)低鈣血癥；(7)貧血；(8)銀屑病。

治療：(1)單間隔離：嚴格實施接觸隔離措施，患者家屬加強自身及周圍防護，減少外出，避免造成感染傳播及交叉感染。(2)系統(tǒng)治療：患者周身皮損面積大(超90%)，破潰、糜爛、滲出及感染嚴重，一般情況差，病情危重，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果給予注射用美洛西林鈉及左氧氟沙星注射液聯(lián)合抗感染，同時給予補充白蛋白、補鉀、補鈣、利尿等對癥支持治療。因考慮到患者有銀屑病病史，未系統(tǒng)應用糖皮質(zhì)激素，給予鹽酸西替利嗪片、依巴斯汀片口服。(3)外用藥物：剃除頭發(fā)，自頭頂開始全身涂抹氧化鋅硫軟膏，每天一次，連用7天，用藥期間不洗澡，不換衣服、被褥。糜爛面給予苯扎氯銨溶液1∶5稀釋后冷濕敷，并給予夫西地酸乳膏局部抗感染。陪護期間家屬同時全身涂抹氧化鋅硫軟膏。(4)物理治療：全身涂抹氧化鋅硫軟膏7天后，給予全身臭氧水療，起到消炎、殺菌、止癢、止痛的作用。(5)感染防控：患者所用衣物、被褥全部放在雙層黃色醫(yī)療廢物袋扎緊后封口，一周后煮沸消毒。患者及家屬住院期間所產(chǎn)生的生活垃圾也全部放置在黃色醫(yī)療廢物袋，扎緊封口后收走?；颊呒凹覍偎佑|的所有物表及環(huán)境，使用1∶1000含氯消毒液進行擦拭及消毒?；颊呋冀戬徏覍偻瑫r居家治療及環(huán)境消毒處置。

討論根據(jù)患者癥狀、體征及病情嚴重程度，結(jié)合病原學檢查，考慮本患者為疥螨引起的嚴重的疥瘡感染。挪威疥又稱痂皮性疥瘡，其傳染性極強，皮膚內(nèi)含疥蟲量遠遠高于普通疥瘡，好發(fā)生在腫瘤、免疫功能降低、營養(yǎng)不良或長期臥床病人。挪威疥的臨床表現(xiàn)多樣化且較普通疥瘡更嚴重，可累及包含面部、頭皮的全身皮膚，典型的臨床表現(xiàn)為紅斑基礎上的角化過度和鱗屑，尤其是雙手的角化過度有特征性意義[1]。本例患者雙手掌、手背、手指均可見明顯角化過度性鱗屑性紅斑。本病的鑒別診斷包括：銀屑病、濕疹、接觸性皮炎、毛囊角化病、脂溢性皮炎、扁平苔蘚、全身感染、掌跖角化病、皮膚淋巴瘤等[2]。因本病臨床表現(xiàn)的多樣性或病史采集的不詳細，早期不能正確的識別挪威疥，誤診為濕疹皮炎類的疾病后給予外用糖皮質(zhì)激素，使本病的癥狀、體征更加不典型，大大增加了誤診、誤治、誤時[3]。雖挪威疥誤診者較多，但出現(xiàn)病情危重者少見，本例患者在發(fā)病初期因多次誤診為銀屑病、濕疹等疾病也曾外用過糖皮質(zhì)激素乳膏，導致病情延誤并病情危重，若不及時診治可能危及患者生命。

在治療上一旦確診挪威疥，應立即采取有效的防護措施和隔離措施。治療方法包括外用藥物、系統(tǒng)治療、對癥治療。外用藥物包括：10%硫軟膏、5%芐氯菊酯乳膏、克羅米通、林旦乳膏、苯甲酸芐酯等藥物。當外用藥物不能穿透結(jié)痂和增厚的皮膚時，國外常在第1、2和8日系統(tǒng)口服伊維菌素200 μg/kg，是治療挪威疥的一種安全、有效、一線的治療方法，可迅速減輕癥狀[4]。因多數(shù)病人處于免疫功能低下或基礎病多的狀態(tài)[5]，故導致病情嚴重。研究發(fā)現(xiàn)挪威疥引起敗血癥的發(fā)病率增加，且死亡率升高[6]，當挪威疥患者同時合并各種并發(fā)癥時，應系統(tǒng)對癥治療。本例患者病情嚴重，伴有皮膚感染、低蛋白血癥、菌血癥、低鉀血癥、低鈣血癥等多種并發(fā)癥，在抗疥瘡治療的同時給予抗感染、補白蛋白、糾正電解質(zhì)紊亂等對癥支持治療。

挪威疥可通過身體接觸傳播和共用物品傳播，如衣服、床、毛巾、家具等，離開皮膚后室溫下可存活48～72 h，經(jīng)常在養(yǎng)老院、日托中心、長期看護中心、醫(yī)院等機構(gòu)內(nèi)傳播[7]，所以早期正確的診斷、治療和防控措施，可以有效的防止和阻斷疥瘡的感染爆發(fā)。