劉 超，江 兵，張華軍，張 浩，格絨電珠，生郎彭措，沈良英，王麗莎

（1稻城縣人民醫(yī)院<稻城縣區(qū)域醫(yī)療中心>普外科 四川 甘孜 627750）

（2雅安市人民醫(yī)院普外科 四川 雅安 625099）

（3杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院普外科 浙江 杭州 311100）

稻城縣人民醫(yī)院于2021年8月9日收治右心房至第二肝門(mén)的下腔靜脈損傷1例。下腔靜脈損傷有醫(yī)源性和非醫(yī)源性、特殊性，大部分醫(yī)源性是可預(yù)見(jiàn)性、可控制、可處理的。非醫(yī)源性及外傷性的下腔靜脈損傷病情嚴(yán)重，多為復(fù)合、復(fù)雜、不規(guī)則性損傷；病死率高，不可控制性[1-3]。醫(yī)源性下腔靜脈損傷主要出現(xiàn)在腹腔鏡手術(shù)、肝切除、胰腺十二指腸切除、房顫射頻消融、泌尿外科手術(shù)等相關(guān)手術(shù)中的并發(fā)癥，可發(fā)生于普外科、血管外科、婦科、泌尿外科、腫瘤科、肝膽外科、心內(nèi)科等相關(guān)科室。非醫(yī)源性的下腔靜脈損傷主要發(fā)生于復(fù)雜的創(chuàng)傷、刀刺傷以及長(zhǎng)大的銳器傷等創(chuàng)傷中發(fā)生。下腔靜脈損傷后臨床表現(xiàn)有面色蒼白，末梢循環(huán)差，術(shù)中不明原因血壓下降或者低血壓，心動(dòng)過(guò)速（嚴(yán)重者可以出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩），氣體栓塞，腹膜后血腫，甚至活動(dòng)性出血，血紅蛋白進(jìn)行性下降，失血性休克，腹腔積血，同時(shí)伴隨其他器官損傷，甚至當(dāng)場(chǎng)死亡。對(duì)于下腔靜脈損傷現(xiàn)有檢測(cè)手段包括血常規(guī)檢測(cè)、腹腔穿刺、腹部血管多普勒檢查、腹部增強(qiáng)CT、磁共振波譜成像等綜合檢查有利于下腔靜脈損傷診斷。下腔靜脈血管造影是確診依據(jù)。目前下腔靜脈損傷最多是發(fā)生于肝后下腔靜脈損傷，有研究表明肝后下腔靜脈損傷因暴露困難而止血困難，徐少明報(bào)道病死率高達(dá)60%～100%[4]，丁義濤等認(rèn)為改良的全肝血流阻斷法操作簡(jiǎn)單，止血效果好，聯(lián)合紗布填塞法，可降低肝后下腔靜脈損傷病死率[5]。吳雷等[6]認(rèn)為采用肝血流分步阻斷法能夠控制出血，清晰顯露損傷肝后下腔靜脈，依據(jù)血管損傷類(lèi)型選擇近肝靜脈損傷修補(bǔ)或非解剖性肝切除。本方法有效可行。腎靜脈水平的下腔靜脈段至髂總血管分叉處的下腔靜脈損傷容易暴露，找到損傷部位后上下壓迫阻斷下腔靜脈可行損傷處修補(bǔ)，或者腹膜及肝圓韌帶自體移植修補(bǔ)下腔靜脈[7-8]。1例右心房至第二肝門(mén)之間的下腔靜脈損傷病例報(bào)告如下。

1.臨床資料

1.1 病史簡(jiǎn)介

患者，男，44歲，因“車(chē)禍傷致上腹部疼痛1+h”入我院。既往史無(wú)特殊。體格檢查：血壓90/56 mmHg，脈搏120次/min，面色蒼白，急性面容，神志淡漠，呈現(xiàn)失血性休克表現(xiàn)。陽(yáng)性查體有腹部膨隆，全腹壓痛，無(wú)肌緊張及反跳痛，移動(dòng)濁音陽(yáng)性，余查體無(wú)特殊。實(shí)驗(yàn)室檢查及術(shù)前操作：血常規(guī)：血紅蛋白72 g/L且血紅蛋白進(jìn)行性下降，AB型Rh陽(yáng)性，腹腔彩超提示：腹腔積液，脾周深約2.8 cm、肝周約1.5 cm、下腹腔約6.7 cm液性暗區(qū)，胸腔未見(jiàn)積液。診斷性腹腔穿刺：不凝血。

1.2 術(shù)前評(píng)估及討論

患者狀況及可行性評(píng)估 患者入院有失血性休克表現(xiàn)，心率增快，急性失血面容；查體面色蒼白，精神差，腹部壓痛及膨隆，移動(dòng)濁音陽(yáng)性，腹部彩超提示有腹腔積液，診斷性腹穿提示不凝血，血紅蛋白72 g/L（高原海拔約4 000 m），患者為AB Rh陽(yáng)性血型，因我縣無(wú)血庫(kù)，召集全縣城人民獻(xiàn)血，最后因AB Rh陽(yáng)性血型的人數(shù)極少，術(shù)前成功合血全血300 mL。綜上述患者有急診剖腹探查手術(shù)指征，無(wú)絕對(duì)手術(shù)禁忌證。

2.手術(shù)步驟

2.1 剖腹探查及清除血凝塊

患者取平臥位，全麻滿(mǎn)意后取腹部正中繞臍切口，清除腹腔血液及血凝塊約500 mL，首先探查腹部左右肝臟未見(jiàn)破裂出血，繼續(xù)探查脾臟、胃、十二直腸、小腸、結(jié)直腸未見(jiàn)異常。但探查數(shù)分鐘后患者右側(cè)腹腔結(jié)腸肝區(qū)、右側(cè)結(jié)腸旁溝間隙處出現(xiàn)鮮紅色不凝血約3 000 mL，再次清除血液及血凝塊后見(jiàn)Ⅶ、Ⅷ段肝臟表面見(jiàn)鮮紅色血液間斷流出。

2.2 繼續(xù)離斷肝圓韌帶，鐮狀韌帶，左、右冠狀韌帶前后葉，暴露膈肌至第二肝門(mén)的下腔靜脈

充分離斷肝圓韌帶，鐮狀韌帶，左、右冠狀韌帶前后葉，充分暴露膈肌至第二肝門(mén)的下腔靜脈，并清除該處血凝塊后見(jiàn)鮮紅色血液不斷涌出，紗布?jí)浩燃把茔Q阻斷下腔靜脈后仍見(jiàn)大量出血，且該處止血十分困難。

2.3 探查膈肌至第二肝門(mén)之間的下腔靜脈損傷情況

探查暴露膈肌至第二肝門(mén)的下腔靜脈，見(jiàn)該處下腔靜脈橫徑約有3.5 cm，長(zhǎng)徑約有4.5 cm不規(guī)則破裂撕脫傷，且該處破口繼續(xù)向上至胸腔下腔靜脈延伸，具體深度位置未探查。

2.4 急救處理結(jié)果

因我縣無(wú)血庫(kù)，無(wú)充分血源保障，患者因失血性休克死亡。

3.討論

3.1 下腔靜脈損傷的急救處理措施

下腔靜脈是靜脈血液回流至心臟的主要血管，與右心房相連，收集下肢、盆腔和腹腔的靜脈血。下腔靜脈形態(tài)學(xué)上總長(zhǎng)度2.5～2.7 cm，各段直內(nèi)徑粗細(xì)略有不同，髂總靜脈匯合處水平內(nèi)徑1.7～1.9 cm，在腎靜脈水平內(nèi)徑1.9～2.1 cm，穿過(guò)膈肌處內(nèi)徑2.0～2.4 cm。下腔靜脈由髂總靜脈匯合處水平至右心房水平平均內(nèi)徑2.2～2.7 cm[9-10]。見(jiàn)表1。

表1 下腔靜脈各段測(cè)量正常參考值

筆者根據(jù)下腔靜脈解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)將下腔靜脈分為3段：1段是右心房至第二肝門(mén)的下腔靜脈（右心房至膈肌的下腔靜脈1a；膈肌至第二肝門(mén)的下腔靜脈1b）；2段是第二肝門(mén)至腎靜脈水平的下腔靜脈；3段是腎靜脈水平的下腔靜脈至左、右髂總靜脈分叉處的下腔靜脈。2段下腔靜脈損傷很多學(xué)者提出改良全肝血流阻斷法聯(lián)合紗布填塞法有很好的效果[3]。3段下腔靜脈損傷因容易充分暴露損傷部位故處理該處損傷相對(duì)1段、2段下腔靜脈損傷較為容易得多。1段下腔靜脈損傷因暴露困難導(dǎo)致止血困難，臨床上許多患者因該處下腔靜脈損傷后出血量多，止血困難；病死率極高，所以該處下腔靜脈損傷報(bào)道病例極少。所以我通過(guò)病例探討在緊急情況下的新手術(shù)路徑。

3.2 膈肌至第二肝門(mén)的下腔靜脈損傷后周?chē)M織結(jié)構(gòu)壓迫止血機(jī)制的分析

該病例患者下腔靜脈損傷破口很大，但患者并未當(dāng)場(chǎng)死亡，作為手術(shù)醫(yī)生的我們需要思考。筆者在術(shù)中得到的經(jīng)驗(yàn)及分析是該破損處的解剖結(jié)構(gòu)和血凝塊起到固定與壓迫止血的作用。該病例下腔靜脈破口處解剖組織結(jié)構(gòu)有上方為膈肌及固定的血凝塊；下方、左、右方為肝臟及固定的血凝塊，前后方為肝圓韌帶，鐮狀韌帶，左右冠狀韌帶及固定血凝塊，四周解剖結(jié)構(gòu)與固定血凝塊對(duì)該處下腔靜脈破損處有壓迫止血作用。筆者在術(shù)中首先探查右半肝清除血凝塊后打破右側(cè)壓迫止血平衡后出血量增加，繼續(xù)探查左半肝、逐漸離斷肝圓韌帶，鐮狀韌帶，左、右冠狀韌帶前后葉并清除血凝塊后出血量增加。

3.3 右心房至第二肝門(mén)的下腔靜脈損傷腹部壓迫止血后繼續(xù)出血原因的分析

在術(shù)中充分暴露膈肌至第二肝門(mén)的下腔靜脈，止血鉗以及紗布?jí)浩戎寡笕匀怀鲅?，且無(wú)法控制，是因?yàn)樵撎幭虑混o脈有橫徑約3.5 cm，長(zhǎng)徑約4.5 cm不規(guī)則破裂撕脫傷，可見(jiàn)該處破口繼續(xù)向上至胸腔下腔靜脈延伸，說(shuō)明右心房至膈肌之間的下腔靜脈有損傷。此時(shí)壓迫止血膈肌至第二肝門(mén)段下腔靜脈后仍然有不斷出血，因?yàn)檫€有右心房至膈肌段下腔靜脈損傷的出血因暴露困難導(dǎo)致止血十分困難。

3.4 右心房至第二肝門(mén)的下腔靜脈損傷急救措施

3.4.1 若患者膈肌至第二肝門(mén)之間的下腔靜脈損傷，因該處下腔靜脈損傷可充分暴露故可在直視下阻斷破損處上、下的下腔靜脈，然后行下腔靜脈修補(bǔ)術(shù)。

3.4.2 若患者右心房至膈肌之間的下腔靜脈損傷，需左側(cè)單肺通氣，目前有2種手術(shù)路徑探討：第1種可經(jīng)開(kāi)胸進(jìn)入縱膈打開(kāi)心包暴露此處下腔靜脈分別阻斷后行下腔靜脈修補(bǔ)術(shù)。第2種可經(jīng)右側(cè)膈肌切口進(jìn)入縱膈暴露右心房至膈肌之間的下腔靜脈，分別阻斷后行下腔靜脈修補(bǔ)術(shù)。

3.4.3 若患者右心房至第二肝門(mén)的下腔靜脈損傷，第1種手術(shù)路徑是胸腹聯(lián)合手術(shù)，需胸外科、心臟外科、普外科、ICU等多科協(xié)作完成手術(shù)；但患者病情緊急，這種手術(shù)路徑給予醫(yī)生準(zhǔn)備時(shí)間少。第2種路徑是在開(kāi)腹緊急情況下同時(shí)左側(cè)單肺通氣，可以于右側(cè)膈肌切口進(jìn)入胸腔縱膈，阻斷胸腔及腹腔破損處兩端的下腔靜脈，隨后行修補(bǔ)術(shù)，該手術(shù)路徑是本次探討的新手術(shù)路徑方式。第2種手術(shù)路徑方式具有探查速度快，止血快，暴露手術(shù)視野充分等特點(diǎn)；但該手術(shù)路徑可能損傷右肺以及其他鄰近組織，術(shù)中需積極修補(bǔ)處理?，F(xiàn)目前右心房至第二肝門(mén)的下腔靜脈損傷報(bào)道病例極少，但有研究表明離右心房越近，病死率越高，所以以后的右心房至第二肝門(mén)的下腔靜脈損傷治療方案仍然需要大量臨床試驗(yàn)證明和探索。

3.5 下腔靜脈損傷程度不同，手術(shù)方式不同

3.5.1 下腔靜脈破損小的可直接行修補(bǔ)術(shù)。

3.5.2 下腔靜脈損傷破口大，或者有撕脫部分，行直接修補(bǔ)術(shù)困難時(shí)可使用肝圓韌帶、腹膜替代補(bǔ)片修補(bǔ)下腔靜脈[11]，或者使用自體大隱靜脈自體移植修補(bǔ)下腔靜脈損傷破裂。

3.5.3 下腔靜脈離斷，大部分患者于院前死亡。有少一部分是肝移植患者，可提前預(yù)計(jì)阻斷下腔靜脈位置同時(shí)準(zhǔn)備人工血管行吻合術(shù)。

4.總結(jié)

Ⅰ右心房至第二肝門(mén)的下腔靜脈損傷（右心房至第二肝門(mén)段）；該段下腔靜脈前方有胸廓、肝臟、膈肌等結(jié)構(gòu)保護(hù)，但該段下腔靜脈損傷出血量大，因胸、腹腔都有一段下腔靜脈故可同時(shí)出現(xiàn)心包與腹腔積血、積液。該處下腔靜脈損傷因膈肌原因?qū)е卤┞吨寡щy，且該處是接近心臟右心房處，病死率最高[[12]。病死率高但目前無(wú)法統(tǒng)計(jì)計(jì)算分析是因?yàn)橄虑混o脈損傷各級(jí)別醫(yī)院都可以遇見(jiàn)，但因醫(yī)院設(shè)備設(shè)施、血庫(kù)血液量、體外循環(huán)技術(shù)、主刀醫(yī)師技術(shù)水平等綜合因素導(dǎo)致病例數(shù)無(wú)法同質(zhì)化，也無(wú)法計(jì)算具體病死率。有研究表明體外循環(huán)技術(shù)提高搶救成功率[13]。有研究表明評(píng)估確定格拉斯哥昏迷評(píng)分是外傷性下腔靜脈損傷患者病死率的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。格拉斯哥昏迷評(píng)分；需要開(kāi)胸和下腔靜脈結(jié)扎是預(yù)測(cè)病死率的重要指標(biāo)[14]。當(dāng)患者格拉斯哥昏迷評(píng)分越高，患者預(yù)后差，病死率高。當(dāng)患者下腔靜脈損傷需要開(kāi)胸時(shí)說(shuō)明損傷了右心房至第二肝門(mén)的下腔靜脈損傷，離右心房越近，病死率越高。也有研究表明確定格拉斯哥昏迷評(píng)分、術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)狀況和腹腔游離血是影響患者病情及預(yù)后的重要因素[14-15]。目前下腔靜脈損傷檢查包括一般檢查，彩超檢查，影像學(xué)檢查，磁共振波普成像等相關(guān)檢查。目前下腔靜脈損傷修補(bǔ)手術(shù)治療方案最新研究包括肝圓韌帶自體移植、大隱靜脈自體移植、腹膜自體移植等修補(bǔ)下腔靜脈術(shù)和人工生物血管置換吻合術(shù)在各醫(yī)療研究中心都有病例報(bào)道且正在研究探索中。在復(fù)雜創(chuàng)傷中心下腔靜脈損傷有一定比例，患者病情變化快，主要以失血性休克為主要表現(xiàn)，止血困難為特點(diǎn)，同時(shí)也需要多學(xué)科積極合作為奮斗目標(biāo)，但最終仍然體現(xiàn)病死率高的結(jié)局。目前對(duì)于下腔靜脈損傷手術(shù)治療方式和修補(bǔ)治療方式多都是個(gè)案報(bào)道，但相關(guān)前瞻性實(shí)驗(yàn)性研究極少，所以下腔靜脈損傷有研究探索價(jià)值。