張紅金，顧金濤，徐紅梅

（常州市老年病醫(yī)院<常州第七人民醫(yī)院>神經(jīng)內(nèi)科 江蘇 常州 213011）

良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo, BPPV）是臨床常見的前庭外周性疾病，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的短暫性眩暈和眼球震顫，主要由重力方向頭位變化誘發(fā)，與橢圓囊囊斑的耳石脫落、異位有關(guān)，多數(shù)為特發(fā)性，也可繼發(fā)于其他疾病。梅尼埃?。∕eniere disease, MD）是由內(nèi)耳膜迷路積水、破裂損傷囊斑結(jié)構(gòu)與功能，并造成耳石脫落，可繼發(fā)BPPV[1]。MD引發(fā)BPPV的概率達0.3%～33.3%，對于伴MD的BPPV患者來說，兩病可相互影響，加重病情，引發(fā)嚴重的眩暈、頭暈、肢體麻木、位置性眼震等癥狀，也增加了臨床診斷和治療的難度[2-3]。因此，早期鑒別伴MD的BPPV的臨床特點，明確診斷，并實施針對性治療，有重要的臨床意義。目前，臨床多采用前庭誘發(fā)肌源性電位（vestibular evoked myogenic potentials, VEMP）評估耳石器功能，對明確病因、防治BPPV有重要價值。本研究進一步分析伴MD的BPPV的臨床特點，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年6月—2021年6月在常州市老年病醫(yī)院<常州第七人民醫(yī)院>神經(jīng)內(nèi)科治療的80例伴發(fā)MD的BPPV患者的臨床資料，其中男14例，女66例，年齡60～80歲，平均年齡（69.42±8.26）歲，BPPV病程14～76 d，平均（56.84±12.17）d；將同期80例單純BPPV患者作為對照組，男31例，女49例，年齡42～80歲，平均年齡（60.81±9.45）歲，BPPV病程9～67 d，平均（42.61±11.35）d。納入標(biāo)準：①所有觀察組患者均符合《梅尼埃病診斷和治療指南（2017）》[4]中MD診斷標(biāo)準，行腦電圖、肌電圖檢查等明確病因；②兩組均符合《良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷和治療指南（2017）》[5]中BPPV診斷標(biāo)準，在位置試驗中，重力方向改變頭位后出現(xiàn)眩暈或頭暈癥狀，呈反復(fù)發(fā)作，每次不超過1 min，且伴有特征性位置性眼震，部分伴有惡心、嘔吐、大汗等植物神經(jīng)癥狀。排除標(biāo)準：中樞性位置性眩暈、后循環(huán)缺血、前庭性偏頭痛、前庭神經(jīng)炎、迷路炎、心理精神源性眩暈、上半規(guī)管裂綜合征、化膿性中耳炎、既往有頭部外傷史等。

1.2 方法

收集所有患者的病歷資料，包括眩暈癥狀表現(xiàn)、伴隨癥狀、既往有無眩暈病史、家族史，重點詢問有無耳科疾病、頭部外傷、耳毒性藥物應(yīng)用史；對患者進行全面檢查，包括查看耳鼻咽喉，聽力學(xué)及神經(jīng)系統(tǒng)檢查，必要時行CT檢查排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾??；所有患者均行位置試驗，記錄眼震情況。根據(jù)位置試驗結(jié)果及眼震情況確定BPPV類型，并根據(jù)不同BPPV類型進行管石復(fù)位法（CRP）治療。伴MD的BPPV使用天麻素注射液0.2 g肌內(nèi)注射，1～2次/d，氫溴酸樟柳堿注射液5～10 mg加于5%葡萄糖溶液250 mL中靜脈滴注，1次/d，均連續(xù)治療7 d[6]。

1.3 療效判斷標(biāo)準

于治療后1周、1個月門診復(fù)查時評估療效。治愈：位置性眩暈、眼震消失，未再復(fù)發(fā)；有效：位置性眩暈、位置性眼震均明顯減輕，但未完全消失；無效：位置性眩暈、位置性眼震無改善，甚至加劇[7]。有效率=（治愈+有效）例數(shù)/總數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)資料。正態(tài)分布計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用頻數(shù)（n）和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者基本情況比較

觀察組在性別、年齡、BPPV病程、受累半規(guī)管與對照組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組BPPV側(cè)別差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者基本情況對比

2.2 兩組治療后1周和1個月的療效比較

觀察組治療后1周、1個月的治療有效率為85.00%、87.50%，顯著高于對照組的63.75%、70.00%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療后1周和1個月的療效比較[n（%）]

3.討論

在臨床上，BPPV又稱為耳石性眩暈，指頭部迅速運動至某一個或多個特定頭位時，出現(xiàn)短暫的陣發(fā)性的眩暈及眼震，又稱變位性眩暈，在眩暈病中極為常見，當(dāng)頭位發(fā)生變化，耳石移動，引起短暫性眩暈及眼震。BPPV是常見的外周性眩暈疾病，發(fā)病約占所有眩暈門診患者的17%，終生患病率約為2.4%[8]。原發(fā)性BPPV以50～60歲的中老年人最為高發(fā)，但臨床對本病的發(fā)病機制尚未明確，一般認為是內(nèi)外因共同作用的結(jié)果，耳石從橢圓囊囊斑上移動到半規(guī)管中，若耳石的碎片漂浮在內(nèi)淋巴液中形成管石癥，若附在半規(guī)管壺腹嵴上，形成嵴帽結(jié)石癥，當(dāng)頭位發(fā)生變化，耳石移動，引起短暫性眩暈及眼震[9]。BPPV以后半規(guī)管位置最為高發(fā)，這是由于這個部位位置最低，耳石受重力影響，最容易移動至此[10]。而水平半規(guī)管、前半規(guī)管，混合半規(guī)管發(fā)病率較低。MD是引起繼發(fā)性BPPV的常見病因，兩病可伴隨存在。隨著臨床對MD和BPPV的研究不斷深入，兩病通過CRP技術(shù)，行位置試驗，使得伴發(fā)MD的BPPV能及時明確診斷，給予針對性治療。國外研究顯示，約32.8%的MD患者有BPPV發(fā)作病史[11]。這說明MD患者的病程更長，在進行位置試驗時，需記錄眼震情況。

以往文獻報道顯示，MD合并BPPV的發(fā)病率差異較大。國外研究顯示，151例MD患者中，合并BPPV有45例，發(fā)病率為31%，其中，15例在確診MD后合并BPPV，1例在確診MD前即有BPPV，29例不確定[12]。而國內(nèi)有研究顯示，MD合并BPPV的概率為3.45%（4/116）[13]。由此可見，MD合并BPPV的發(fā)生率差異較大，可能是與MD病程以及隨訪時間的長短有關(guān)。BPPV發(fā)病由橢圓囊耳石脫落進入半規(guī)管引起，一般半規(guī)管功能良好，受重力相關(guān)頭位變化，耳石顆粒在半規(guī)管內(nèi)移動，引發(fā)體位性眩暈。而MD由內(nèi)耳積水引起，病變部位在蝸管和球囊，橢圓囊可無明顯變化或輕度擴張，因此MD是否對橢圓囊功能產(chǎn)生影響尚無明確定論[14]。MD并發(fā)BPPV提示MD可能對橢圓囊的影響較小，主要由兩種機制引起。第一，內(nèi)耳積水引發(fā)耳石器結(jié)構(gòu)改變，使得耳石器上的耳石脫落進入半規(guī)管。第二，脫落的耳石顆粒影響內(nèi)淋巴縱流和吸收，引起內(nèi)淋巴積水[15]。

本研究對比單純BPPV和伴發(fā)MD的BPPV的臨床資料顯示，觀察組在性別、年齡、BPPV病程、受累半規(guī)管與對照組相比有顯著差異（P＜0.05），兩組BPPV側(cè)別對比無顯著差異（P＞0.05）。此結(jié)果提示，BPPV以40歲以后高發(fā)，MD以40～60歲之間發(fā)病率較高，女性發(fā)病率高于男性，這可能與激素水平有關(guān)。在MD發(fā)病的任何時期均可發(fā)生BPPV，且伴發(fā)MD的BPPV診斷常會延遲，因此MD合并BPPV的病程較長。而外半規(guī)管受累的概率較高，主要與橢圓囊斑鄰近外半規(guī)管壺腹，當(dāng)患者仰臥位改為側(cè)臥位時，耳石更容易滑落到外半規(guī)管壺腹，故而解剖因素是伴發(fā)MD的BPPV發(fā)病的主要因素，而非重力作用[16]。但單純BPPV和伴發(fā)MD的BPPV在發(fā)病側(cè)別上無顯著差異，左右側(cè)均可發(fā)病，總體來說右側(cè)稍高。

在療效上，觀察組治療后1周、1個月的治療有效率為85.00%、87.50%，顯著高于對照組的63.75%、70.00%（P＜0.05）。經(jīng)復(fù)位治療及用藥改善血液循環(huán)、抑制血管痙攣等治療后，整體治愈率較低，臨床效果一般，無論是1周還是1個月的療效均不能令人滿意，且治療后易復(fù)發(fā)。這可能與反復(fù)膜迷路積水、反復(fù)內(nèi)淋巴積水等有關(guān)，造成橢圓囊、球囊永久性損害或囊斑纖維化，導(dǎo)致耳石無法復(fù)位，或耳石顆粒不斷脫落，導(dǎo)致療效較差[17]。

分析伴發(fā)MD的BPPV手法復(fù)位療效較差的原因，主要與以下三點有關(guān)。第一，橢圓囊上的耳石膜的主要結(jié)構(gòu)由網(wǎng)狀纖維和酸性粘多糖組成，內(nèi)淋巴反復(fù)擴張和內(nèi)淋巴膜破裂，使得囊斑纖維化，耳石無法通過囊斑回位吸收，致使內(nèi)淋巴中永久存在耳石顆粒。第二，內(nèi)耳積水周期性存在，可能會永久性損傷橢圓囊、球囊，導(dǎo)致耳石顆粒不斷脫落。第三，球囊向后膨脹，促使橢圓囊向后上移位，疝入半規(guī)管內(nèi)，半規(guī)管發(fā)生阻塞，難以復(fù)位耳石[18]。

雖然實際臨床中伴發(fā)MD的BPPV發(fā)病率并不高，但臨床應(yīng)在患者就診時仔細詢問病史及眩暈情況，以免遺漏體位性眩暈癥狀，對可疑者進行體位試驗，有效甄別單純BPPV和伴發(fā)MD的BPPV。對于BPPV眩暈者應(yīng)行耳石復(fù)位治療，而單純BPPV患者的手法復(fù)位效果優(yōu)于伴發(fā)MD的BPPV患者。

綜上所述，伴發(fā)MD的BPPV臨床特點與單純BPPV有一定差異，女性發(fā)病率更高，病程相對更長，左右側(cè)均可發(fā)病，以后半規(guī)管和外半規(guī)管為主要類型，臨床療效相對較差，容易復(fù)發(fā)，早期診治及長期隨訪對改善病情有一定幫助。