摘 要：2020年全球范圍內(nèi)爆發(fā)了新型冠狀病毒肺炎，對全球經(jīng)濟(jì)產(chǎn)生了沖擊，作為公立醫(yī)院也未能幸免。受此黑天鵝事件的影響，醫(yī)院的門診量、住院量均受到了不同程度的影響，門診尤為嚴(yán)重。公立醫(yī)院受限于門急診接待能力、床位數(shù)上限，在已飽和的境況下不存在報復(fù)性反彈的可能，復(fù)工復(fù)產(chǎn)之路仍然任務(wù)艱巨。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院 復(fù)工復(fù)產(chǎn) “五力”模型 思考

中圖分類號：F233? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1004-4914（2022）02-251-02

一、目前的現(xiàn)狀

復(fù)工復(fù)產(chǎn)以來，隨著國內(nèi)疫情的控制，住院病人逐步恢復(fù)，而門急診病人卻恢復(fù)緩慢。門診病人中專病?？苹謴?fù)得較好，而傳統(tǒng)大內(nèi)科卻比較慘淡，醫(yī)院遂針對現(xiàn)狀對整個流程進(jìn)行了排查。醫(yī)院內(nèi)科主要患者群體以呼吸道及感染為主，新模式下兒童有效做好了防護(hù)，減少戶外聚集降低了受感染機(jī)率，使得此部分業(yè)務(wù)的恢復(fù)難上加難。醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)如何更具含金量是不少醫(yī)院都會面臨的問題。

二、“五力”模型分析

根據(jù)波特“五力”模型的概念（Michael Porter），存在著決定競爭規(guī)模和程度的五種力量，這五種力量綜合起來影響著產(chǎn)業(yè)的吸引力以及現(xiàn)有企業(yè)的競爭戰(zhàn)略決策。五種力量分別為同行業(yè)內(nèi)現(xiàn)有競爭者的競爭能力、潛在競爭者進(jìn)入的能力、替代品的替代能力、供應(yīng)商的討價還價能力、購買者的討價還價能力。從當(dāng)下角度看現(xiàn)代醫(yī)院面臨著諸多難點。

（一）同類型醫(yī)院的競爭

上海本就有著得天獨厚的醫(yī)療資源，在資源相對貧乏的兒童醫(yī)療方面也一樣具備不錯的底蘊，有著多家兒童專科醫(yī)院，其中更是有兩個國家兒童醫(yī)學(xué)中心。EK醫(yī)院在同類型醫(yī)院中有著較強(qiáng)的綜合實力，在新冠肺炎疫情到來之前也有著不錯的業(yè)務(wù)體量，各類兒童疑難雜癥在幾家兒童?？漆t(yī)院各自擅長的領(lǐng)域發(fā)揮著不同的作用，但大部分常規(guī)疾病則呈現(xiàn)出相互競爭的態(tài)勢。兒童?？漆t(yī)院的病源分布于0～18周歲，較成人醫(yī)院有著先天的客戶群體劣勢。且根據(jù)醫(yī)院近兩年的跟蹤統(tǒng)計，醫(yī)院門診就診人群78.36%集中于學(xué)齡前兒童，97.04%集中于12歲以下兒童，13歲及以上兒童則基本分布于一些少數(shù)?？茖２〖耙呻y病門診。

最近放開三胎政策正式官宣，帶來的人口福利尚且未知。而隨著近些年“躺平”等新名詞的出現(xiàn)，低欲望生活正使得目前適齡人群生育率低下。新生兒出生率的下降使得“適齡”病源群體逐漸縮小，兒童醫(yī)療供給關(guān)系由早些年的“供不應(yīng)求”，一個普通門診號少則排四、五個小時才能看上醫(yī)生的現(xiàn)象更是一去不復(fù)返。而兒童?？漆t(yī)院之間的競爭會愈加激烈。隨著“新冠”疫情帶來的影響，部分疾病的減少以及異地就醫(yī)病人劇降使得部分科室面臨著醫(yī)務(wù)人員流失風(fēng)險。

（二）其他醫(yī)院（替代品的替代能力）

除了同類型醫(yī)院外，綜合性醫(yī)院的兒科、民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)甚至于其他?？漆t(yī)院，看似關(guān)聯(lián)度不高，但均有一定的替代性。隨著分級診療的推進(jìn)、大型公立醫(yī)院郊區(qū)化（于郊區(qū)開分院）、托管醫(yī)院及兒科醫(yī)聯(lián)體成員日益增多，使得許多病患得以就近就醫(yī)。

民營醫(yī)院執(zhí)行差異化戰(zhàn)略（提升服務(wù)、自主定價，服務(wù)有特定要求的病人），而公立醫(yī)院在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下只有將成本領(lǐng)先戰(zhàn)略進(jìn)行到底。同時，公立醫(yī)院肩負(fù)著較多的社會責(zé)任，通常較民營醫(yī)院而言也有著較為龐大的行政管理人員團(tuán)隊，但同樣，“臃腫”的管理人員規(guī)模則需承擔(dān)著高昂的人力成本。在與成本領(lǐng)先戰(zhàn)略相違背的實際情況下，多少也體現(xiàn)出了公立醫(yī)院目前的無奈。

隨著時代的變化，狹義的替代品的概念變得越來越模糊。隨著醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)的推廣，區(qū)域醫(yī)療中心甚至于國家醫(yī)療中心的輻射效應(yīng)使得一家有實力的醫(yī)院可以托管若干家醫(yī)院，使得名醫(yī)可以造福更多的群眾，使得當(dāng)?shù)厝罕娫诩议T口就能享受到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源。學(xué)術(shù)主任、科室骨干得以多點執(zhí)業(yè)，從全國來看這是有效的資源共享也是今后的趨勢。

隨著2016年國務(wù)院醫(yī)改辦等部門聯(lián)合出臺《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)指導(dǎo)意見的通知》（國醫(yī)改辦[2016]1號），落實家庭醫(yī)生簽約作為深化醫(yī)藥提示改革的重要任務(wù)。家庭醫(yī)生的簽約率會隨著時間的推移，慢慢被我國居民接受，其中以老年人、孕產(chǎn)婦、嬰幼兒、殘疾人為重點簽約對象。假以時日，隨著家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的建設(shè)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)配套政策的完善，各級政府及有關(guān)部門加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)后會大大提升居民簽約率。

替代能力并不僅僅是眼下的競爭，更可能是政策的變更、潮流的趨勢。

（三）互聯(lián)網(wǎng)平臺就醫(yī)的沖擊（潛在競爭者）

新冠疫情期間為更好地做到防控要求，在政府力推下各大三甲醫(yī)院均陸續(xù)獲得互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院牌照。此舉的確方便了百姓，使復(fù)診人群簡單的配藥變得更具效率。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院從最初單一的復(fù)診配藥（1.0版本）將會逐步發(fā)展為既能開藥品也能開具檢驗、檢查單據(jù)（2.0版）。在藥品、衛(wèi)生材料取消加成后，醫(yī)院更依賴于檢查收入?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院的興起使得此部分原屬于大型醫(yī)院的收入轉(zhuǎn)嫁至二級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院乃至于異地醫(yī)院。在醫(yī)保定價并不是那么完善的當(dāng)下，很難體現(xiàn)出人力的價值。收入結(jié)構(gòu)逐步向勞務(wù)性收入聚攏尚有很長的路要走。這即是改善醫(yī)療就醫(yī)環(huán)境的成效，同時也是提醒公立醫(yī)院必須由粗放型向精細(xì)化轉(zhuǎn)型的信號。

（四）采購成本的控制（供應(yīng)商討價還價能力）

種種跡象表明醫(yī)院應(yīng)控制好每一分成本。由于醫(yī)院處于財政票據(jù)與稅務(wù)發(fā)票流轉(zhuǎn)的交集處，使得運營中承擔(dān)著巨大的壓力。大部分醫(yī)院不涉及增值稅抵扣業(yè)務(wù)，在日常運營中所采購貨物、服務(wù)、工程等均以含稅價計入成本。公立醫(yī)院由于非營利性質(zhì)，醫(yī)療收入所開具的醫(yī)療票據(jù)不能作為增值稅銷項稅額從而抵扣進(jìn)項稅。醫(yī)院一方面作為購買方雖然不是增值稅的納稅人，但變向成為了增值稅最終的負(fù)稅人;另一方面，醫(yī)院不同于一般事業(yè)單位，醫(yī)院運營主要依賴于自主收入，而公立醫(yī)院的絕大部分收費卻不能自主定價使得其發(fā)展舉步維艱。

相比于民營醫(yī)院，公立醫(yī)院在同等條件的采購成本比較中不降反升。變向使得公立醫(yī)院在此方面與民營醫(yī)院之間的競爭力有所下降。

（企業(yè)模式下：單位進(jìn)貨實際成本為購入價-進(jìn)項稅額，醫(yī)院模式下：單位進(jìn)貨實際成本為購入價。例：某一般納稅人企業(yè)購入一項物業(yè)服務(wù)100萬元（含稅），其真實成本為94.34萬元;若某醫(yī)院同樣的購入一項100萬元物業(yè)服務(wù)，其實際成本為100萬元。）

（五）病人群體（購買方議價能力）

根據(jù)模型，病人雖然沒法議價，但卻可以比較醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。有些病人會通過上述如互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、托管醫(yī)院等形式分流。醫(yī)院部分臨床科室甚至從原先的“等病人”（病源充足）變成了“找病人”（病源不足），通過地方對口等方式才得以運作。

三、結(jié)語

新冠疫情到來后，國家陸續(xù)出臺《關(guān)于開展“公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)管理年”活動的通知》《關(guān)于貫徹落實過“緊日子”要求的通知》等文件。種種跡象表明兒童?？祁愥t(yī)院在發(fā)展到一定規(guī)模后，隨著收入結(jié)構(gòu)的變化（非勞務(wù)性收入逐步轉(zhuǎn)為勞務(wù)性收入）、病源的減少，醫(yī)院為原業(yè)務(wù)量、收入結(jié)構(gòu)所配備的人力、設(shè)備等資源面臨著轉(zhuǎn)型。由于可能面臨上述種種問題，使得公立醫(yī)院運行變得異常的艱辛。不加以重視會導(dǎo)致人才儲備本不富裕的兒科面臨著人才再次流失。

業(yè)內(nèi)“五力”模型會隨著時代的進(jìn)步而不斷變化，但不變的是這些因素會使得醫(yī)院間的競爭會愈加激烈，時刻提醒著醫(yī)院應(yīng)內(nèi)部挖潛。

在“內(nèi)憂外患”下，醫(yī)院還會存在周末部分科室不開放、又或開放時間短暫及周末手術(shù)量少等“生產(chǎn)力閑置”現(xiàn)象。根據(jù)已登記住院病人爽約的情況，EK醫(yī)院根據(jù)入院病情等級進(jìn)行登記并統(tǒng)計了每類等級（入院緊急度由A至D遞減）的平均等待天數(shù)與爽約占比（表1）。顯而易見，因資源配置有限及住院效率影響等因素，D類住院登記爽約最為嚴(yán)重。根據(jù)表1相關(guān)系數(shù)0.7491表明，病人爽約人數(shù)與平均住院等待天數(shù)呈顯著相關(guān)。作為持續(xù)改進(jìn)內(nèi)容，在資源有限的現(xiàn)狀下醫(yī)院更應(yīng)內(nèi)部挖潛提升運營，持續(xù)加強(qiáng)此類隱性效率管理，在全球抗疫的時代背景下應(yīng)更多依靠自身的努力來渡過此次難關(guān)。

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（作者單位;復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院 上海 201102）

[作者簡介：李震杰（1984—），男，回族，安徽明光人，本科，研究方向：醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理。]

（責(zé)編：趙毅）

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