李麗萍?陳桂萍?革敏

摘要：目的：探討腫瘤患者經(jīng)外PICC非計劃拔管的各種相關(guān)影響因素進行分析，從而研究出解決腫瘤患者PICC非計劃拔管機會。方法：選取主動拔管和被動拔管97例腫瘤患者拔管前患者簽署知情同意書并采用彩色多普勒超聲篩查上肢靜脈血管血栓形成情況，預(yù)測拔管可能出現(xiàn)的問題，采取相應(yīng)的處理措施。結(jié)果：經(jīng)統(tǒng)計97例拔管的腫瘤患者，計劃拔管76例占78.35%，非計劃拔管21例占21.65%。結(jié)論：PICC對于腫瘤患者的治療非常重要，但由于出現(xiàn)各種不能處理的并發(fā)癥而拔管，使患者承受了更多的精神壓力及經(jīng)濟壓力，通過分析導(dǎo)管留置期間出現(xiàn)的問題，規(guī)范導(dǎo)管維護，使其做到安全使用導(dǎo)管，減少PICC相關(guān)并發(fā)癥。

關(guān)鍵詞：腫瘤患者;PICC拔管;非計劃拔管

【中圖分類號】R73 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）05--01

PICC的全稱是：PeripherallyInsertedCentralCatheter即外周靜脈植入的中心靜脈導(dǎo)管是由外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺插管，頭端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的導(dǎo)管，其被廣泛應(yīng)用于腫瘤患者化療及營養(yǎng)支持治療中，其可以長期留置，是中長期的靜脈治療安全、有效的治療途徑。

1資料與方法

1一般資料自2020年10-2021年10月統(tǒng)計腫瘤科住院患者拔出PICC導(dǎo)管97例，其中男45例，女39例。

1.2方法

1.2.1計劃拔管：是患者治療結(jié)束不再需要PICC進行靜脈治療，醫(yī)生開具拔管醫(yī)囑，拔管前簽署拔管知情同意書，充分與患者溝通拔管可能出現(xiàn)的各種并發(fā)癥及處理措施，患者充分理解并簽字同意后再操作拔管。

1.2.2彩色多普勒超聲對置管靜脈進行評估：篩查是否有無癥狀血栓形成，評估拔管風(fēng)險及應(yīng)對措施?；颊邿o疼痛、肢體腫脹、肢體顏色變化以及淺靜脈怒張。新鮮血栓形成的特征：超聲顯示血管內(nèi)有均勻致密的低回聲，探頭加壓血管不閉合或閉合不全。亞急性血栓形成或慢性血栓形成：病程超過1周，血栓形成的臨床癥狀不明顯或無臨床癥狀，超聲篩查發(fā)現(xiàn)血栓形成，查D-二聚體在正常范圍，可以酌情拔管。

1.2.3深靜脈血栓的診斷標(biāo)準(zhǔn)：彩色多普勒超聲探查血管：①靜脈血管管腔內(nèi)血流信號減少或消失;②探頭加壓靜脈血管管腔不能閉合或閉合不全;③血管管腔內(nèi)有實性回聲或透聲差，或云霧狀低回聲，附壁血栓形成;④血流頻譜失去期相性改變;⑤乏式反應(yīng)消失或減弱;⑥擠壓遠端肢體血流增強消失或減弱。

1.2.4非計劃拔管的指征：①導(dǎo)管相關(guān)血流感染血培養(yǎng)結(jié)果：導(dǎo)管血與外周血培養(yǎng)出同一種細菌;導(dǎo)管血報警時間早于外周血2h;導(dǎo)管血大于外周血的細菌菌落數(shù)3倍以上，明確診斷為導(dǎo)管相關(guān)血流感染，或者患者使用導(dǎo)管輸液出現(xiàn)寒顫連續(xù)3次，排除其他因素，考慮可疑導(dǎo)管細菌定植，立即拔管。②嚴(yán)重皮膚過敏，皮膚出現(xiàn)皮疹破潰，滲出較多，透明貼膜無法固定，經(jīng)治療皮疹癥狀未好轉(zhuǎn)，加之穿刺點出現(xiàn)感染跡象，或因固定不牢導(dǎo)管外移>5cm，酌情拔管。③血栓形成：淺靜脈貴要靜脈血栓形成后，腫脹疼痛癥狀較輕或無臨床癥狀，可以拔管，若深靜脈如肱靜脈、腋靜脈、鎖骨下靜脈血栓形成，不宜拔管，應(yīng)使用抗凝劑低分子肝素5000U皮下注射每12小時1次，10～14d復(fù)查超聲后酌情拔管。④堵管：PICC堵管分為血凝性和非血凝性，大多文獻報道血凝性堵管可以利用負壓抽吸使導(dǎo)管再通，如果再通失敗，考慮拔管。但非血凝性堵管即黏稠性藥物如脂肪乳、氨基酸等藥物，貼在導(dǎo)管壁，導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞;還有藥物之間配伍禁忌形成不溶性的結(jié)晶堵塞導(dǎo)管物存在風(fēng)，有文獻報道可以使用溶解劑使導(dǎo)管再通，如果再通失敗只能拔管。⑤導(dǎo)管脫出>5cm時或?qū)Ч芗舛宋恢迷谏锨混o脈口或已不再上腔靜脈內(nèi)，輸注刺激性強的藥險，建議拔管。

1.3觀察指標(biāo)統(tǒng)計分析拔管原因、非計劃拔管原因的各種并發(fā)癥的影響因素。

2結(jié)果

2.1PICC拔管原因的分析結(jié)果PICC導(dǎo)管97例，其中計劃拔管即患者治療結(jié)束而拔管76例占78.35%，;意外拔管21例占18.56%，自行決定拔管3例占3.09%。見表1。

2.2非計劃拔管的原因分析結(jié)果意外拔管加自行決定拔管共計21例，其中意外拔管18例中，嚴(yán)重皮膚過敏的占5例（5.15%），血栓形成4例（4.12%），導(dǎo)管相關(guān)血流感染3例（3.10%），堵管3例（3.10%），脫管2例（2.06%），不明原因爆管1例（1.03%），維護不方便2例，放棄治療1例。

3結(jié)論

3.1非計劃拔管原因分析：大多數(shù)的PICC導(dǎo)管都能完成患者的治療，但少部分的PICC導(dǎo)管由于出現(xiàn)各種意外情況導(dǎo)致提前拔管。表1中意外拔管18例（18.56%）。

3.2并發(fā)癥所致非計劃拔管的原因分析及對策

3.2.1皮膚過敏是非計劃拔管的重要因素，本研究中有5例患者出現(xiàn)嚴(yán)重皮膚過敏，致使導(dǎo)管脫出過多，導(dǎo)管尖端不在上腔靜脈處，輸注化療藥物有風(fēng)險而提前拔管。有文獻報道，患者年齡、性別、過敏體質(zhì)、不同貼膜及消毒劑的應(yīng)用及護理人員的不規(guī)范操作均可導(dǎo)致皮膚過敏。維護前評估患者皮膚過敏的高危因素，提前使用液體敷料皮膚保護劑，能有效降低PICC相關(guān)皮膚過敏。在出現(xiàn)過敏后應(yīng)積極的采取相應(yīng)的處理，碘伏對皮膚的刺激最小，在維護時用碘伏消毒，用柔軟的紗布和透明敷貼結(jié)合固定，避免脫管。

3.2.2由于病情的原因如腫瘤細胞崩解釋放促凝物質(zhì)、血小板和纖維蛋白原增高、纖溶物質(zhì)活性下降等因素影響，腫瘤患者存在明顯的高凝狀態(tài)其深靜脈容易形成血栓，本組研究21例非計劃拔管腫瘤患者中，其中4例患者因血栓形成而拔管。腫瘤患者由于疾病本身的特點及長期留置導(dǎo)管，靜脈血栓形成的風(fēng)險較大，如果提前使用超聲篩查可以早期發(fā)現(xiàn)血栓，及時給予干預(yù)措施，可能會降低非計劃拔管的概率。其次，應(yīng)該完善宣教材料，豐富宣教形式，采取回授法床旁一對一指導(dǎo)，走廊粘貼圖文指導(dǎo)，集體同伴健康宣教等方法對PICC留置患進行健康宣教。另外很多研究表明，主動握拳運動能有效預(yù)防PICC上肢深靜脈血栓形成，患者置管成功后由責(zé)任護士指導(dǎo)患者進行握拳運動，握拳運動前明確訓(xùn)練方法和注意事項，并向患者提供握持彈力球做握拳運動，握拳運動訓(xùn)練時患者感覺置管側(cè)發(fā)生疼痛或酸脹時應(yīng)立即停止運動。

3.2.3PICC置管后感染的原因可歸結(jié)為置管和導(dǎo)管維護過程中未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，另一個原因是腫瘤患者化療后免疫力低下，極易出現(xiàn)感染的風(fēng)險，預(yù)防感染的措施是規(guī)范的置管和維護操作，患者應(yīng)用化療藥物期間護士進行PICC維護時更應(yīng)注意嚴(yán)格無菌原則。預(yù)防在先：宣教告知不可少，告知患者按時進行導(dǎo)管維護的重要性，指導(dǎo)患者加強營養(yǎng)，提高自身免疫力，預(yù)防感冒。一旦出現(xiàn)穿刺點有紅、腫、熱、痛或穿刺點有分泌物滲出等情況，應(yīng)盡早處理，控制導(dǎo)管相關(guān)性感染。

綜上所述，PICC對于腫瘤患者的治療非常重要，但由于出現(xiàn)各種不能處理的并發(fā)癥而拔管，使患者承受了更多的精神壓力及經(jīng)濟壓力，通過分析導(dǎo)管留置期間出現(xiàn)的問題，規(guī)范導(dǎo)管維護，使其做到安全使用導(dǎo)管，減少PICC相關(guān)并發(fā)癥。

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