劉晶 張家鈺

關(guān)鍵詞：大病保險;終身保健計(jì)劃;新加坡;啟示;借鑒

中圖分類號：F840.67 ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A ? ? ?文章編號：1673-291X（2022）06-0078-03

一、我國大病保險的現(xiàn)狀

2012年8月，國家發(fā)改委等六部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》（發(fā)改社會〔2012〕2605號，以下簡稱《指導(dǎo)意見》），提出大病保險采取商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦的方式。2015年7月28日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》（國辦發(fā)〔2015〕57號），要求在全國范圍內(nèi)全面推開大病保險。目前大病保險采取商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦的方式，引進(jìn)市場運(yùn)作機(jī)制，很大程度上改善了城鄉(xiāng)居民“因病致貧、因病返貧”的問題。然而在大病保險的實(shí)施過程中，存在著制度設(shè)計(jì)不完善、保障范圍窄、籌資水平和補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)偏低、收益人群有限仍是關(guān)鍵問題。

二、新加坡終身健康保險的特點(diǎn)

新加坡是Medisave的典范，在全球醫(yī)療保健系統(tǒng)中獨(dú)樹一幟，但是近年來，由于人口老齡化，以及醫(yī)療保健技術(shù)的進(jìn)步和醫(yī)療條件的變化，新加坡的醫(yī)療保健支出開始快速增長，儲蓄醫(yī)療保健模式是獨(dú)一無二的。如今系統(tǒng)缺陷逐漸出現(xiàn)，要求政府必須審查自己的系統(tǒng)設(shè)計(jì)并不斷調(diào)整其政策。其中，新加坡政府將保健儲蓄和商業(yè)保險相結(jié)合，以使居民患上重癥和重病的風(fēng)險多樣化，并制訂了具有大病保險性質(zhì)的健康保險計(jì)劃和全面健康計(jì)劃，陸續(xù)推出了保險計(jì)劃，并進(jìn)一步推動重病保險制度向強(qiáng)制性、全民性和終生性的方向發(fā)展。但仍然面臨諸如保險范圍有限，缺乏保護(hù)以及選擇不當(dāng)?shù)忍魬?zhàn)。新加坡政府于2015年對其健康保險計(jì)劃進(jìn)行了重大調(diào)整，“終身健康保險計(jì)劃”被實(shí)施。該計(jì)劃是一項(xiàng)強(qiáng)制性的全民終身健康保險計(jì)劃。

（一）參保者

MediShield人壽保險計(jì)劃取消了MediShield保險計(jì)劃，僅覆蓋90歲的最高年齡，并要求公民購買強(qiáng)制性保險。不論年齡或健康狀況，所有公民都有參加《健保雙全計(jì)劃》的資格。2015年《終身保健計(jì)劃法》規(guī)定，新加坡人將從出生登記完成后的出生之日起加入終身健保計(jì)劃，永久居民將在獲得永久居留之日加入終身健保計(jì)劃。這意味著該計(jì)劃允許所有無論年齡或健康狀況如何的新加坡公民和永久居民，如果他們一生必須支付大量醫(yī)療費(fèi)用，都有權(quán)申請保險。

（二）融資機(jī)制

根據(jù)《終身保健計(jì)劃法》，被保險人支付的保險費(fèi)會自動從所有適用的津貼和補(bǔ)貼中扣除，這些津貼和補(bǔ)貼可以使用被保險人或其親戚的Medisave全額支付。像MediShield計(jì)劃一樣，MediShield壽險計(jì)劃的保費(fèi)會隨著年齡的增長而增加。但是，《健保雙全計(jì)劃》的保費(fèi)遠(yuǎn)高于《健保雙全計(jì)劃》的保費(fèi)。新加坡政府提供各種補(bǔ)貼和支持措施，使公民能夠終生支付健康保險費(fèi)。一種是主要針對低收入和中等收入被保險人的保費(fèi)補(bǔ)貼，另一種是以前的MediShield Life保費(fèi)，被保險人在獲得適當(dāng)?shù)慕蛸N后必須支付過渡補(bǔ)助金，如果該補(bǔ)助金高于MediShield保費(fèi)，公民將收到超額準(zhǔn)備金，以補(bǔ)償保費(fèi)的增加。還有一種是額外的優(yōu)質(zhì)援助。其目的是在沒有家庭幫助，政府補(bǔ)助或保健儲蓄扣除的情況下幫助家庭，以及那些無力支付MediShield人壽保險費(fèi)的人。終身健康保險制度允許在購買保險之前患病的公民和永久居民獲得保險，并且用于保護(hù)該群體的大部分資金都由政府承擔(dān)。

（三）補(bǔ)償機(jī)制

《終身健康計(jì)劃法案》與《健康保險計(jì)劃》一樣，主要對B2和C病房的費(fèi)用以及門診護(hù)理進(jìn)行補(bǔ)貼。它也適用于在A級、B1級、病房或私立醫(yī)院接受無補(bǔ)貼治療的患者，但是他們獲得的補(bǔ)貼較低。新加坡公立醫(yī)院的病房被分為四個級別：A級、B1級、B2級和C級。A級病房病床最少，環(huán)境最佳。通常床位數(shù)為1—2張，病床收費(fèi)高。C級病房通常有10張不帶空調(diào)的病床，但病床費(fèi)用低。為了減輕低收入者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，政府根據(jù)病房級別提供醫(yī)療補(bǔ)貼。除了政府不享受A級病房以外的補(bǔ)助，還可提供20%、50%～65%和65%～80%的醫(yī)療費(fèi)用。部門列出了終身健康保險計(jì)劃未涵蓋的項(xiàng)目：整形外科，明確的性別重新分配手術(shù)、牙科保健、購買腎臟透析設(shè)備以及其他19種治療，手術(shù)、疾病、活動和相關(guān)并發(fā)癥不在MediShield Life的承保范圍內(nèi)。

區(qū)別在于終身醫(yī)療保險制度取消了保險限額，放寬了每日住院和日間手術(shù)保險補(bǔ)償限額，提高了門診保險補(bǔ)償限額，醫(yī)療保障水平明顯提高。新加坡政府認(rèn)為，費(fèi)用分擔(dān)可以避免濫用醫(yī)療資源，并提高被保險人對儲蓄的認(rèn)識。因此，《MediShield人壽保險計(jì)劃》設(shè)定了扣除額和自付額。終身健康保險的保險模式與我國的重大疾病保險模式相似，但略有不同。我國的大病保險制度規(guī)定了在符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用范圍內(nèi)的扣除額、支付率和上限。終身健保計(jì)劃可保障可以支付的費(fèi)用，可結(jié)算金額的范圍確定為總醫(yī)療費(fèi)用的百分比。不同的病房級別可以收取不同的費(fèi)用。病房級別越高，計(jì)費(fèi)率越低。例如，新加坡公民在C級病房中可以收取高達(dá)100%的費(fèi)用，而在A級病房中則可以收取35%的費(fèi)用。在確定MediShield Life承保范圍之前，可索賠額必須從免賠額和共同保險中扣除。被保險人必須支付超出索賠限額的扣除額，共付額保險額和醫(yī)療費(fèi)用。

（四）補(bǔ)充項(xiàng)目：額外的被保險人

如前所述，終身健康保險主要保護(hù)由B2和C病房以及公立醫(yī)院支持的門診醫(yī)療費(fèi)用。而A級、B1級病房或接受非輔助護(hù)理的私立醫(yī)院的患者只能支付部分醫(yī)療費(fèi)用，為了滿足居民對更高水平醫(yī)療保健的需求，一項(xiàng)基于“終身健康保險計(jì)劃”的補(bǔ)充項(xiàng)目得以啟動。該計(jì)劃包括兩個部分：由公積金委員會管理的終生健康保險計(jì)劃和由商業(yè)保險公司承保的其他被保險人。參加者可以使用Medisave支付最高額度的額外被保險人費(fèi)用。您可以通過Medisave全額支付MediShield Life零件的保費(fèi)。保險公司將被保險人支付的MediShield人壽保險費(fèi)轉(zhuǎn)移到中央公積金委員會。有資格獲得保費(fèi)補(bǔ)貼的客戶將自動獲得津貼，以抵消部分MediShield Life保費(fèi)。參與者的醫(yī)療費(fèi)用也將優(yōu)先于MediShield Life。賠償。目前，該計(jì)劃由上述五家保險公司運(yùn)營，包括NTUC收入保險合作社和AXA保險，并于2016年5月1日正式啟動了相應(yīng)的保險單。

三、新加坡重大疾病保險發(fā)展的啟示和借鑒

新加坡的私人全面健康保險制度的運(yùn)作與我國的大病保險制度相似，但目前，我國的大病保險制度的特點(diǎn)是致力于窮人和低收入群體。我們實(shí)行差異化的補(bǔ)償政策。在新加坡，政府為每個病房提供不同的補(bǔ)貼。病房水平越高，補(bǔ)貼越低。同時，可計(jì)費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用金額根據(jù)病房級別而有所不同，病房級別越高，計(jì)費(fèi)率越低。低收入者通常選擇治療低級病房。根據(jù)《指導(dǎo)意見》，我國的大病保險制度是由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)實(shí)施和運(yùn)作的，充分證明了商業(yè)保險機(jī)構(gòu)在全國范圍內(nèi)設(shè)有網(wǎng)點(diǎn)，能夠提高統(tǒng)籌層次，具有諸如產(chǎn)品定價之類的精算優(yōu)勢。但是，由于建立了互聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)平臺，例如改革了醫(yī)療費(fèi)用支付方式，引入了全面的預(yù)付費(fèi)系統(tǒng)和DRGS支付方式，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長。隨著安全社會保障卡和其他產(chǎn)品的不斷推出，商業(yè)保險公司設(shè)立許多網(wǎng)點(diǎn)的優(yōu)勢得以突出。因此，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)是經(jīng)營嚴(yán)重疾病保險系統(tǒng)的“救命稻草”。新加坡的私人綜合健康保險計(jì)劃也由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)管理和運(yùn)營。并采用了醫(yī)療保險的公私混合供應(yīng)系統(tǒng)。大病保險服務(wù)利用政府監(jiān)督和保費(fèi)補(bǔ)貼糾正市場失靈并調(diào)整社會公平，以及滿足人們多樣化的醫(yī)療需求。綜上所述，筆者認(rèn)為新加坡的大病保險制度值得我國借鑒。從我國的重大疾病保險計(jì)劃和系統(tǒng)運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)中，可以吸取以下三個教訓(xùn)。

（一）制訂以家庭為保障單位的大病補(bǔ)償計(jì)劃，以減少家庭遭受大病醫(yī)療的風(fēng)險

在我國，保險貸款和保險給付都是基于個人的，因此難以有效降低家庭災(zāi)難性醫(yī)療風(fēng)險。在新加坡，個人可以使用其家庭的儲蓄賬戶支付MediShield保險計(jì)劃的保費(fèi)。我國可以嘗試建立以家庭為安全機(jī)構(gòu)的嚴(yán)重疾病預(yù)防系統(tǒng)，使多個家庭中的個人享受家庭的總費(fèi)用，減少家庭的災(zāi)難性費(fèi)用。

（二）考慮制訂與年齡有關(guān)的補(bǔ)償計(jì)劃，以增強(qiáng)補(bǔ)償計(jì)劃的準(zhǔn)確性和公平性

當(dāng)前，我國的大病疾病保險制度的特點(diǎn)是致力于窮人和低收入群體。在“十三五”期間，我國各地對已登記的貧困人口實(shí)行了不同的補(bǔ)償政策。差別化的補(bǔ)償計(jì)劃可以減輕貧困和低收入人群的重病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，但每個地區(qū)的重病保險扣除額度不同，都是以城鄉(xiāng)居民可支配收入為依據(jù)的。有些人無法享受貧困家庭的待遇，但是不符合大病保險標(biāo)準(zhǔn)的弱勢群體和窮人卻被排除在制度之外。在新加坡，根據(jù)被保險人的年齡和病房的等級，公眾需要支付大病減免額。相比之下，我國根據(jù)城鄉(xiāng)居民可支配收入進(jìn)行扣除的規(guī)定不夠詳盡，無法進(jìn)一步提高我國大病保險覆蓋率的準(zhǔn)確性，在我國，按收入分層的大病保險覆蓋率制定了差異化的規(guī)定，重大疾病保險制度涵蓋了針對不同收入水平人群的減免，更多的低收入人群也包括在內(nèi)。隨著我國醫(yī)療保障局的成立，人社部城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險和民政部的醫(yī)療保險責(zé)任已經(jīng)合并。因病致貧、因病返貧的農(nóng)村地區(qū)，可以充分利用申請醫(yī)療救助所需的家庭信息享受大病保險。此外，隨著家庭稅制改革的進(jìn)行，家庭收入信息系統(tǒng)將逐步形成和完善，扣除額也可以細(xì)分。

（三）建立多層次的大病預(yù)防體系，增強(qiáng)醫(yī)療保險體系的韌性

有必要加強(qiáng)各種醫(yī)療保險制度的堅(jiān)韌性，促進(jìn)多層次的嚴(yán)重醫(yī)療保險制度的發(fā)展。在新加坡，中央公積金委員會已啟動了一項(xiàng)全面的私人健康保險計(jì)劃。它由市場保險公司運(yùn)營，并承擔(dān)超過B2+水平的病房費(fèi)用。這是與終身健康保險計(jì)劃一起提供的，公民獲得雙重的大病醫(yī)療保護(hù)。我國還在尋求在各地建立大規(guī)模的疾病預(yù)防體系，例如，某些地區(qū)建立的醫(yī)療保險是“基本醫(yī)療保險+大病保險+醫(yī)療救助+醫(yī)療扶助”的四重醫(yī)療保障體系，能夠有效地降低城鄉(xiāng)居民的嚴(yán)重疾病負(fù)擔(dān)。因此，加快多層次醫(yī)療保障體系的建設(shè)有利于進(jìn)一步減輕重病居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

（四）授權(quán)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)有權(quán)監(jiān)督醫(yī)療費(fèi)用，并充分利用商業(yè)保險的專業(yè)優(yōu)勢

當(dāng)前，在我國某些地區(qū)，具有大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)直接定位為財(cái)務(wù)報(bào)銷，導(dǎo)致在醫(yī)療保險部門的審查過程和最終結(jié)果中缺少話語權(quán)。新加坡的私人健康保險計(jì)劃也由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)實(shí)施和運(yùn)作，采用公私合用的醫(yī)療保障體系，并利用政府的監(jiān)督和保費(fèi)補(bǔ)貼來糾正市場失靈。我們應(yīng)更加關(guān)注新加坡商業(yè)保險公司的發(fā)展，并從他們的經(jīng)驗(yàn)中學(xué)習(xí)有關(guān)大病保險的運(yùn)作方式。社會保障部使商業(yè)保險機(jī)構(gòu)監(jiān)督和管理嚴(yán)重疾病保險的風(fēng)險，并與其加強(qiáng)合作以打擊健康保險欺詐。具體來說，可能包括批準(zhǔn)商業(yè)保險代理機(jī)構(gòu)為重癥監(jiān)護(hù)保險代理機(jī)構(gòu)，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂合同以行使監(jiān)督權(quán)，進(jìn)行聯(lián)合醫(yī)療測試，智能審核系統(tǒng)建立，智能監(jiān)控等。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)還需要通過加強(qiáng)技術(shù)研發(fā)和人才引進(jìn)，減少重大疾病的發(fā)生率以及減少違規(guī)成本來節(jié)省醫(yī)療保險基金的支出。

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