劉晶 張家鈺

關(guān)鍵詞：大病保險(xiǎn);終身保健計(jì)劃;新加坡;啟示;借鑒

中圖分類號(hào)：F840.67 ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A ? ? ?文章編號(hào)：1673-291X（2022）06-0078-03

一、我國(guó)大病保險(xiǎn)的現(xiàn)狀

2012年8月，國(guó)家發(fā)改委等六部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》（發(fā)改社會(huì)〔2012〕2605號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見》），提出大病保險(xiǎn)采取商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦的方式。2015年7月28日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕57號(hào)），要求在全國(guó)范圍內(nèi)全面推開大病保險(xiǎn)。目前大病保險(xiǎn)采取商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦的方式，引進(jìn)市場(chǎng)運(yùn)作機(jī)制，很大程度上改善了城鄉(xiāng)居民“因病致貧、因病返貧”的問題。然而在大病保險(xiǎn)的實(shí)施過程中，存在著制度設(shè)計(jì)不完善、保障范圍窄、籌資水平和補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)偏低、收益人群有限仍是關(guān)鍵問題。

二、新加坡終身健康保險(xiǎn)的特點(diǎn)

新加坡是Medisave的典范，在全球醫(yī)療保健系統(tǒng)中獨(dú)樹一幟，但是近年來，由于人口老齡化，以及醫(yī)療保健技術(shù)的進(jìn)步和醫(yī)療條件的變化，新加坡的醫(yī)療保健支出開始快速增長(zhǎng)，儲(chǔ)蓄醫(yī)療保健模式是獨(dú)一無二的。如今系統(tǒng)缺陷逐漸出現(xiàn)，要求政府必須審查自己的系統(tǒng)設(shè)計(jì)并不斷調(diào)整其政策。其中，新加坡政府將保健儲(chǔ)蓄和商業(yè)保險(xiǎn)相結(jié)合，以使居民患上重癥和重病的風(fēng)險(xiǎn)多樣化，并制訂了具有大病保險(xiǎn)性質(zhì)的健康保險(xiǎn)計(jì)劃和全面健康計(jì)劃，陸續(xù)推出了保險(xiǎn)計(jì)劃，并進(jìn)一步推動(dòng)重病保險(xiǎn)制度向強(qiáng)制性、全民性和終生性的方向發(fā)展。但仍然面臨諸如保險(xiǎn)范圍有限，缺乏保護(hù)以及選擇不當(dāng)?shù)忍魬?zhàn)。新加坡政府于2015年對(duì)其健康保險(xiǎn)計(jì)劃進(jìn)行了重大調(diào)整，“終身健康保險(xiǎn)計(jì)劃”被實(shí)施。該計(jì)劃是一項(xiàng)強(qiáng)制性的全民終身健康保險(xiǎn)計(jì)劃。

（一）參保者

MediShield人壽保險(xiǎn)計(jì)劃取消了MediShield保險(xiǎn)計(jì)劃，僅覆蓋90歲的最高年齡，并要求公民購買強(qiáng)制性保險(xiǎn)。不論年齡或健康狀況，所有公民都有參加《健保雙全計(jì)劃》的資格。2015年《終身保健計(jì)劃法》規(guī)定，新加坡人將從出生登記完成后的出生之日起加入終身健保計(jì)劃，永久居民將在獲得永久居留之日加入終身健保計(jì)劃。這意味著該計(jì)劃允許所有無論年齡或健康狀況如何的新加坡公民和永久居民，如果他們一生必須支付大量醫(yī)療費(fèi)用，都有權(quán)申請(qǐng)保險(xiǎn)。

（二）融資機(jī)制

根據(jù)《終身保健計(jì)劃法》，被保險(xiǎn)人支付的保險(xiǎn)費(fèi)會(huì)自動(dòng)從所有適用的津貼和補(bǔ)貼中扣除，這些津貼和補(bǔ)貼可以使用被保險(xiǎn)人或其親戚的Medisave全額支付。像MediShield計(jì)劃一樣，MediShield壽險(xiǎn)計(jì)劃的保費(fèi)會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)而增加。但是，《健保雙全計(jì)劃》的保費(fèi)遠(yuǎn)高于《健保雙全計(jì)劃》的保費(fèi)。新加坡政府提供各種補(bǔ)貼和支持措施，使公民能夠終生支付健康保險(xiǎn)費(fèi)。一種是主要針對(duì)低收入和中等收入被保險(xiǎn)人的保費(fèi)補(bǔ)貼，另一種是以前的MediShield Life保費(fèi)，被保險(xiǎn)人在獲得適當(dāng)?shù)慕蛸N后必須支付過渡補(bǔ)助金，如果該補(bǔ)助金高于MediShield保費(fèi)，公民將收到超額準(zhǔn)備金，以補(bǔ)償保費(fèi)的增加。還有一種是額外的優(yōu)質(zhì)援助。其目的是在沒有家庭幫助，政府補(bǔ)助或保健儲(chǔ)蓄扣除的情況下幫助家庭，以及那些無力支付MediShield人壽保險(xiǎn)費(fèi)的人。終身健康保險(xiǎn)制度允許在購買保險(xiǎn)之前患病的公民和永久居民獲得保險(xiǎn)，并且用于保護(hù)該群體的大部分資金都由政府承擔(dān)。

（三）補(bǔ)償機(jī)制

《終身健康計(jì)劃法案》與《健康保險(xiǎn)計(jì)劃》一樣，主要對(duì)B2和C病房的費(fèi)用以及門診護(hù)理進(jìn)行補(bǔ)貼。它也適用于在A級(jí)、B1級(jí)、病房或私立醫(yī)院接受無補(bǔ)貼治療的患者，但是他們獲得的補(bǔ)貼較低。新加坡公立醫(yī)院的病房被分為四個(gè)級(jí)別：A級(jí)、B1級(jí)、B2級(jí)和C級(jí)。A級(jí)病房病床最少，環(huán)境最佳。通常床位數(shù)為1—2張，病床收費(fèi)高。C級(jí)病房通常有10張不帶空調(diào)的病床，但病床費(fèi)用低。為了減輕低收入者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，政府根據(jù)病房級(jí)別提供醫(yī)療補(bǔ)貼。除了政府不享受A級(jí)病房以外的補(bǔ)助，還可提供20%、50%～65%和65%～80%的醫(yī)療費(fèi)用。部門列出了終身健康保險(xiǎn)計(jì)劃未涵蓋的項(xiàng)目：整形外科，明確的性別重新分配手術(shù)、牙科保健、購買腎臟透析設(shè)備以及其他19種治療，手術(shù)、疾病、活動(dòng)和相關(guān)并發(fā)癥不在MediShield Life的承保范圍內(nèi)。

區(qū)別在于終身醫(yī)療保險(xiǎn)制度取消了保險(xiǎn)限額，放寬了每日住院和日間手術(shù)保險(xiǎn)補(bǔ)償限額，提高了門診保險(xiǎn)補(bǔ)償限額，醫(yī)療保障水平明顯提高。新加坡政府認(rèn)為，費(fèi)用分擔(dān)可以避免濫用醫(yī)療資源，并提高被保險(xiǎn)人對(duì)儲(chǔ)蓄的認(rèn)識(shí)。因此，《MediShield人壽保險(xiǎn)計(jì)劃》設(shè)定了扣除額和自付額。終身健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)模式與我國(guó)的重大疾病保險(xiǎn)模式相似，但略有不同。我國(guó)的大病保險(xiǎn)制度規(guī)定了在符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用范圍內(nèi)的扣除額、支付率和上限。終身健保計(jì)劃可保障可以支付的費(fèi)用，可結(jié)算金額的范圍確定為總醫(yī)療費(fèi)用的百分比。不同的病房級(jí)別可以收取不同的費(fèi)用。病房級(jí)別越高，計(jì)費(fèi)率越低。例如，新加坡公民在C級(jí)病房中可以收取高達(dá)100%的費(fèi)用，而在A級(jí)病房中則可以收取35%的費(fèi)用。在確定MediShield Life承保范圍之前，可索賠額必須從免賠額和共同保險(xiǎn)中扣除。被保險(xiǎn)人必須支付超出索賠限額的扣除額，共付額保險(xiǎn)額和醫(yī)療費(fèi)用。

（四）補(bǔ)充項(xiàng)目：額外的被保險(xiǎn)人

如前所述，終身健康保險(xiǎn)主要保護(hù)由B2和C病房以及公立醫(yī)院支持的門診醫(yī)療費(fèi)用。而A級(jí)、B1級(jí)病房或接受非輔助護(hù)理的私立醫(yī)院的患者只能支付部分醫(yī)療費(fèi)用，為了滿足居民對(duì)更高水平醫(yī)療保健的需求，一項(xiàng)基于“終身健康保險(xiǎn)計(jì)劃”的補(bǔ)充項(xiàng)目得以啟動(dòng)。該計(jì)劃包括兩個(gè)部分：由公積金委員會(huì)管理的終生健康保險(xiǎn)計(jì)劃和由商業(yè)保險(xiǎn)公司承保的其他被保險(xiǎn)人。參加者可以使用Medisave支付最高額度的額外被保險(xiǎn)人費(fèi)用。您可以通過Medisave全額支付MediShield Life零件的保費(fèi)。保險(xiǎn)公司將被保險(xiǎn)人支付的MediShield人壽保險(xiǎn)費(fèi)轉(zhuǎn)移到中央公積金委員會(huì)。有資格獲得保費(fèi)補(bǔ)貼的客戶將自動(dòng)獲得津貼，以抵消部分MediShield Life保費(fèi)。參與者的醫(yī)療費(fèi)用也將優(yōu)先于MediShield Life。賠償。目前，該計(jì)劃由上述五家保險(xiǎn)公司運(yùn)營(yíng)，包括NTUC收入保險(xiǎn)合作社和AXA保險(xiǎn)，并于2016年5月1日正式啟動(dòng)了相應(yīng)的保險(xiǎn)單。

三、新加坡重大疾病保險(xiǎn)發(fā)展的啟示和借鑒

新加坡的私人全面健康保險(xiǎn)制度的運(yùn)作與我國(guó)的大病保險(xiǎn)制度相似，但目前，我國(guó)的大病保險(xiǎn)制度的特點(diǎn)是致力于窮人和低收入群體。我們實(shí)行差異化的補(bǔ)償政策。在新加坡，政府為每個(gè)病房提供不同的補(bǔ)貼。病房水平越高，補(bǔ)貼越低。同時(shí)，可計(jì)費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用金額根據(jù)病房級(jí)別而有所不同，病房級(jí)別越高，計(jì)費(fèi)率越低。低收入者通常選擇治療低級(jí)病房。根據(jù)《指導(dǎo)意見》，我國(guó)的大病保險(xiǎn)制度是由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)施和運(yùn)作的，充分證明了商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在全國(guó)范圍內(nèi)設(shè)有網(wǎng)點(diǎn)，能夠提高統(tǒng)籌層次，具有諸如產(chǎn)品定價(jià)之類的精算優(yōu)勢(shì)。但是，由于建立了互聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)平臺(tái)，例如改革了醫(yī)療費(fèi)用支付方式，引入了全面的預(yù)付費(fèi)系統(tǒng)和DRGS支付方式，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。隨著安全社會(huì)保障卡和其他產(chǎn)品的不斷推出，商業(yè)保險(xiǎn)公司設(shè)立許多網(wǎng)點(diǎn)的優(yōu)勢(shì)得以突出。因此，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)是經(jīng)營(yíng)嚴(yán)重疾病保險(xiǎn)系統(tǒng)的“救命稻草”。新加坡的私人綜合健康保險(xiǎn)計(jì)劃也由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)管理和運(yùn)營(yíng)。并采用了醫(yī)療保險(xiǎn)的公私混合供應(yīng)系統(tǒng)。大病保險(xiǎn)服務(wù)利用政府監(jiān)督和保費(fèi)補(bǔ)貼糾正市場(chǎng)失靈并調(diào)整社會(huì)公平，以及滿足人們多樣化的醫(yī)療需求。綜上所述，筆者認(rèn)為新加坡的大病保險(xiǎn)制度值得我國(guó)借鑒。從我國(guó)的重大疾病保險(xiǎn)計(jì)劃和系統(tǒng)運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)中，可以吸取以下三個(gè)教訓(xùn)。

（一）制訂以家庭為保障單位的大病補(bǔ)償計(jì)劃，以減少家庭遭受大病醫(yī)療的風(fēng)險(xiǎn)

在我國(guó)，保險(xiǎn)貸款和保險(xiǎn)給付都是基于個(gè)人的，因此難以有效降低家庭災(zāi)難性醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。在新加坡，個(gè)人可以使用其家庭的儲(chǔ)蓄賬戶支付MediShield保險(xiǎn)計(jì)劃的保費(fèi)。我國(guó)可以嘗試建立以家庭為安全機(jī)構(gòu)的嚴(yán)重疾病預(yù)防系統(tǒng)，使多個(gè)家庭中的個(gè)人享受家庭的總費(fèi)用，減少家庭的災(zāi)難性費(fèi)用。

（二）考慮制訂與年齡有關(guān)的補(bǔ)償計(jì)劃，以增強(qiáng)補(bǔ)償計(jì)劃的準(zhǔn)確性和公平性

當(dāng)前，我國(guó)的大病疾病保險(xiǎn)制度的特點(diǎn)是致力于窮人和低收入群體。在“十三五”期間，我國(guó)各地對(duì)已登記的貧困人口實(shí)行了不同的補(bǔ)償政策。差別化的補(bǔ)償計(jì)劃可以減輕貧困和低收入人群的重病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，但每個(gè)地區(qū)的重病保險(xiǎn)扣除額度不同，都是以城鄉(xiāng)居民可支配收入為依據(jù)的。有些人無法享受貧困家庭的待遇，但是不符合大病保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)的弱勢(shì)群體和窮人卻被排除在制度之外。在新加坡，根據(jù)被保險(xiǎn)人的年齡和病房的等級(jí)，公眾需要支付大病減免額。相比之下，我國(guó)根據(jù)城鄉(xiāng)居民可支配收入進(jìn)行扣除的規(guī)定不夠詳盡，無法進(jìn)一步提高我國(guó)大病保險(xiǎn)覆蓋率的準(zhǔn)確性，在我國(guó)，按收入分層的大病保險(xiǎn)覆蓋率制定了差異化的規(guī)定，重大疾病保險(xiǎn)制度涵蓋了針對(duì)不同收入水平人群的減免，更多的低收入人群也包括在內(nèi)。隨著我國(guó)醫(yī)療保障局的成立，人社部城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和民政部的醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任已經(jīng)合并。因病致貧、因病返貧的農(nóng)村地區(qū)，可以充分利用申請(qǐng)醫(yī)療救助所需的家庭信息享受大病保險(xiǎn)。此外，隨著家庭稅制改革的進(jìn)行，家庭收入信息系統(tǒng)將逐步形成和完善，扣除額也可以細(xì)分。

（三）建立多層次的大病預(yù)防體系，增強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的韌性

有必要加強(qiáng)各種醫(yī)療保險(xiǎn)制度的堅(jiān)韌性，促進(jìn)多層次的嚴(yán)重醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展。在新加坡，中央公積金委員會(huì)已啟動(dòng)了一項(xiàng)全面的私人健康保險(xiǎn)計(jì)劃。它由市場(chǎng)保險(xiǎn)公司運(yùn)營(yíng)，并承擔(dān)超過B2+水平的病房費(fèi)用。這是與終身健康保險(xiǎn)計(jì)劃一起提供的，公民獲得雙重的大病醫(yī)療保護(hù)。我國(guó)還在尋求在各地建立大規(guī)模的疾病預(yù)防體系，例如，某些地區(qū)建立的醫(yī)療保險(xiǎn)是“基本醫(yī)療保險(xiǎn)+大病保險(xiǎn)+醫(yī)療救助+醫(yī)療扶助”的四重醫(yī)療保障體系，能夠有效地降低城鄉(xiāng)居民的嚴(yán)重疾病負(fù)擔(dān)。因此，加快多層次醫(yī)療保障體系的建設(shè)有利于進(jìn)一步減輕重病居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

（四）授權(quán)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)有權(quán)監(jiān)督醫(yī)療費(fèi)用，并充分利用商業(yè)保險(xiǎn)的專業(yè)優(yōu)勢(shì)

當(dāng)前，在我國(guó)某些地區(qū)，具有大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)直接定位為財(cái)務(wù)報(bào)銷，導(dǎo)致在醫(yī)療保險(xiǎn)部門的審查過程和最終結(jié)果中缺少話語權(quán)。新加坡的私人健康保險(xiǎn)計(jì)劃也由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)施和運(yùn)作，采用公私合用的醫(yī)療保障體系，并利用政府的監(jiān)督和保費(fèi)補(bǔ)貼來糾正市場(chǎng)失靈。我們應(yīng)更加關(guān)注新加坡商業(yè)保險(xiǎn)公司的發(fā)展，并從他們的經(jīng)驗(yàn)中學(xué)習(xí)有關(guān)大病保險(xiǎn)的運(yùn)作方式。社會(huì)保障部使商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)監(jiān)督和管理嚴(yán)重疾病保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，并與其加強(qiáng)合作以打擊健康保險(xiǎn)欺詐。具體來說，可能包括批準(zhǔn)商業(yè)保險(xiǎn)代理機(jī)構(gòu)為重癥監(jiān)護(hù)保險(xiǎn)代理機(jī)構(gòu)，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂合同以行使監(jiān)督權(quán)，進(jìn)行聯(lián)合醫(yī)療測(cè)試，智能審核系統(tǒng)建立，智能監(jiān)控等。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)還需要通過加強(qiáng)技術(shù)研發(fā)和人才引進(jìn)，減少重大疾病的發(fā)生率以及減少違規(guī)成本來節(jié)省醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出。

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