楊媛 薛輝 鄧力 武漢大學中南醫(yī)院

2020年6月29日，國家衛(wèi)生健康委發(fā)布《關(guān)于開展“公立醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟管理年”活動的通知》（以下簡稱《通知》），將在全國各級各類公立醫(yī)院及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中，統(tǒng)一部署并開展“經(jīng)濟管理年”活動。《通知》明確，各級各類公立醫(yī)療機構(gòu)對經(jīng)濟管理年活動承擔主體責任，多部門共同參與，聚焦目前經(jīng)濟管理工作中存在的問題和未來發(fā)展面臨的問題，通過落實問題整改，完善管理制度，著重通過各類業(yè)務(wù)活動中經(jīng)濟行為的內(nèi)控和監(jiān)管，達到強化運營效益和精細化管理水平的工作目的?！锻ㄖ诽岬降奈屙椫攸c任務(wù)中，其中提出了“加強采購管理”的重要要求。

有專家指出：開展經(jīng)濟管理年活動的核心在于對“一個目標，兩個轉(zhuǎn)變”的恰當把握，即一個高質(zhì)量發(fā)展的目標和公立醫(yī)院規(guī)模擴張型發(fā)展模式由向質(zhì)量效益型模式的轉(zhuǎn)變以及粗放式管理模式向精細化管理模式的調(diào)控。同時要求做到“九個嚴格”，即嚴格依法采購、嚴格政府采購預(yù)算管理、嚴格招標文件制定、嚴格專家論證、嚴格執(zhí)行集中采購規(guī)定、嚴格政府采購信息公開、嚴格加強內(nèi)控管理、嚴格監(jiān)督檢查、嚴格責任追究。面對新冠肺炎疫情帶來嚴峻的外部環(huán)境以及DRGs付費改革的雙重壓力，醫(yī)院開展精細化管理改革勢在必行，公立醫(yī)院在全面執(zhí)行政府采購的過程中，構(gòu)建科學高效的采購交易機制，建立積極應(yīng)對各類風險點的政府采購內(nèi)控管理措施也應(yīng)齊驅(qū)并進。

截至2020年2月底，我國醫(yī)院數(shù)量達3.4萬個，其中公立醫(yī)院數(shù)量達1.2萬個，占比35.2%。公立醫(yī)院應(yīng)該在做好政府采購工作的過程中，及時以制約工作開展的癥結(jié)點為突破，加強內(nèi)控建設(shè)，降低經(jīng)營風險，充分發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的主體作用，對促進醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的有序健康發(fā)展有著重要意義。

內(nèi)部控制強調(diào)全員參與，人人有責，強化各級管理層和全體員工都應(yīng)梳理現(xiàn)代管理理念，強化風險意識，涵蓋每個層級，實現(xiàn)多重控制目標的一種企業(yè)經(jīng)營方法和戰(zhàn)略工具。其構(gòu)成要素包含目標、控制過程和實施者。其中“目標”包含合法合規(guī)且高效可靠；“控制過程”包含控制活動、信息與溝通、內(nèi)部監(jiān)督、控制環(huán)境、風險評估五個因素；“實施者”主要是指管理層級及其他人員。

一、公立醫(yī)院執(zhí)行政府采購的現(xiàn)狀及問題

《中華人民共和國政府采購法》明確：政府采購是指各級國家機關(guān)、事業(yè)單位和團體組織，使用財政性資金采購依法制定的集中采購目錄以內(nèi)的或者采購限額標準以上的貨物、工程和服務(wù)的行為。就現(xiàn)狀而言，公立醫(yī)院政府采購普遍分為集中采購、分散采購和零星采購三大采購模式。[1]其中涉及的主體部門包括公立醫(yī)院的業(yè)務(wù)歸口部門、承辦部門以及招標代理機構(gòu)。同時，由于政府采購既是提供公立醫(yī)院物資支撐的重要紐帶，也是黨政廉潔風險頻出的高發(fā)地帶，監(jiān)管部門也是現(xiàn)今公立醫(yī)院政府采購中必不可少的重要一環(huán)。目前隨著公立醫(yī)院政府采購業(yè)務(wù)面的逐步覆蓋，一些問題也開始呈現(xiàn)。

（一）醫(yī)院政府采購內(nèi)控制度建設(shè)不完善

醫(yī)院在政府采購的過程中難免會出現(xiàn)各種各樣的風險點，建立切實可行的風險防御內(nèi)控制度，對于規(guī)范醫(yī)院政府采購行為，明確指引有著必不可少的作用。在政府采購的過程中，有關(guān)采購項目預(yù)算和計劃的管理以及政府采購預(yù)算是否按照醫(yī)院實際需求編制，是否嚴格按照預(yù)算安排政府采購計劃，是否有閉環(huán)內(nèi)部審核流程是政府采購執(zhí)行前期必須納入的環(huán)節(jié)。自《政府采購法》實施以來，政府采購在公立醫(yī)院中尚屬于新生事物，對該工作認識尚不夠深刻，不同醫(yī)院對政府采購的執(zhí)行程度以及對內(nèi)控機制的建設(shè)問題理解不一，所以在政府采購內(nèi)控制度建設(shè)方面普遍存在尚未建立和有待完善階段。

（二）社會代理機構(gòu)的業(yè)務(wù)素質(zhì)參差不齊

代理機構(gòu)對政府采購等相關(guān)法律法規(guī)的掌握程度、能否提供專業(yè)咨詢服務(wù)、在涉及采購文件的編制及資料備案、采購內(nèi)容和流程標準的應(yīng)用、對供應(yīng)商資質(zhì)的監(jiān)督管理以及是否嚴格按計劃完成代理任務(wù)等方面業(yè)務(wù)素質(zhì)參差不齊。財政部2020年10月10日發(fā)布了22則政府采購信息公告，對22家在采購活動中存在違法違規(guī)行為的政府采購代理機構(gòu)進行了處罰。其中主要包括如下原因：評審標準中的分值設(shè)置不當、未對評審數(shù)據(jù)進行校對核對、資格審查或評審階段審查的因素前置到采購文件購買階段進行審查、評審現(xiàn)場管理不規(guī)范、采購文件不完整或未妥善保存留痕等問題。

（三）采購流程電子化程度不夠

隨著醫(yī)院政府采購規(guī)模的不斷增長，2018年11月，中央確定《深化政府采購制度改革方案》，提倡通過“互聯(lián)網(wǎng)+政府采購”模式，將互聯(lián)網(wǎng)融入政府采購，充分利用電子商務(wù)、云計算和大數(shù)據(jù)等前沿技術(shù)模式。財政部在2019年也發(fā)布《關(guān)于促進政府采購公平競爭優(yōu)化營商環(huán)境的通知》（財庫〔2019〕38號），強調(diào)落實“互聯(lián)網(wǎng)+政府采購”模式，旨在通過一系列互聯(lián)網(wǎng)現(xiàn)有和待開發(fā)功能的實現(xiàn)，包括電子化政府采購平臺和電子賣場，采購項目電子化實施和電子化政府采購平臺的網(wǎng)上交易功能，方便供應(yīng)商參與政府采購活動，目前公立醫(yī)院的政府采購流程電子化程度尚在起步階段。

（四）采購前期的論證不夠

《政府采購需求管理辦法》（財庫〔2021〕22號）對采購項目前期論證工作也提出了新的要求。在公立醫(yī)院采購大型醫(yī)療設(shè)備為例，大型醫(yī)療設(shè)備的購買需要具備充足的三個條件，即醫(yī)院具有充足大量的資金投入，購買大型醫(yī)療設(shè)備時的資金周轉(zhuǎn)回收周期較長，以及醫(yī)院需要抗住較大的運行成本壓力。醫(yī)院若想提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)，前提就是要保證先進醫(yī)療設(shè)備的投入使用[2]。公立醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備購置可行性論證的中可能會遇到很多因素，比如技術(shù)帶來的因素、社會層次的因素、環(huán)境方面的因素或者經(jīng)濟因素[3]。以上因素是如何高效管理好醫(yī)療設(shè)備采購的關(guān)鍵，由于對前期論證工作的重視程度不夠以及政策的初步發(fā)布，前期論證工作尚不充分。

二、加強公立醫(yī)院政府采購內(nèi)控管理的建議

（一）指導(dǎo)和督促公立醫(yī)院建立并完善政府采購內(nèi)控約束機制

公立醫(yī)院政府采購的內(nèi)控機制與財務(wù)、審計、紀檢以及設(shè)備處、后保部、信息中心等相關(guān)業(yè)務(wù)承辦部門聯(lián)系緊密，采購環(huán)節(jié)的有效銜接與采購規(guī)范的參照與遵守需要一個切實有效的集合性內(nèi)控機制。醫(yī)院內(nèi)部應(yīng)該合理設(shè)崗、加強權(quán)責對等的同時建立崗位間制衡體系，從采購需求的制定、采購文件的審核、采購活動的執(zhí)行、合同履行與付款、驗收管理、防范廉政風險、投訴質(zhì)疑等各環(huán)節(jié)明確各職能部門分工，歸口管理、專人專崗、權(quán)責對等，形成閉環(huán)。院內(nèi)應(yīng)及時建立本年度政府采購計劃，做好前瞻性規(guī)劃。公立醫(yī)院應(yīng)依據(jù)對應(yīng)的國家、省或市的相關(guān)政策和集中采購目錄，在管理層面和執(zhí)行層面做到有政策可依的同時，建立院內(nèi)內(nèi)控有效約束機制，建立不同風險等級的制度規(guī)范以應(yīng)對采購過程中可能出現(xiàn)的風險點。

（二）從源頭上貫徹政府采購預(yù)算管理工作

采購預(yù)算編制的不規(guī)范導(dǎo)致采購預(yù)算與部門預(yù)算存在脫節(jié)現(xiàn)象，政府采購工作需加強預(yù)算管理工作，嚴格遵照《預(yù)算法》和《政府采購法實施條例》進行。公立醫(yī)院應(yīng)建立獨立政府采購部門，和財務(wù)部門、資產(chǎn)管理部門以及相關(guān)業(yè)務(wù)部門建立采購預(yù)算編制協(xié)調(diào)聯(lián)動機制，充分完善政府采購預(yù)算執(zhí)行體制。同時，構(gòu)建采購預(yù)算管理的全過程監(jiān)督機制，建章立制，維護公立醫(yī)院采購合法權(quán)益，促進廉政建設(shè)，從源頭上貫徹政府采購政策，推進依法采購的同時，完善政府采購內(nèi)控管理工作。

（三）壓實公立醫(yī)院采購人的主體責任，提升專業(yè)性

壓實采購單位在采購計劃編報、采購需求明晰、采購文件編制、采購過程管理、采購結(jié)果確認、采購合同簽訂、項目履約驗收、采購信息公開、采購檔案管理等政府采購全過程中績效監(jiān)控的主體責任[4]，公立醫(yī)院應(yīng)確定政府采購業(yè)務(wù)歸口部門的前提下，加強采購人專業(yè)性的培養(yǎng)，通過政策宣講和業(yè)務(wù)培訓，提升采購人理論知識與實際業(yè)務(wù)相結(jié)合，以學促進，加強采購人專業(yè)能力提升。另外，醫(yī)院可通過對院內(nèi)醫(yī)療評委專家開展定期培訓，通過培養(yǎng)業(yè)務(wù)精通并廉潔自律的采購人，助推政府采購工作的高效性。

（四）加強對政府采購代理機構(gòu)的監(jiān)督和管理

醫(yī)院應(yīng)對政府采購代理機構(gòu)進行監(jiān)督檢查，定期對代理機構(gòu)法律法規(guī)的掌握和熟悉程度、組織溝通能力、項目進度保證、項目前期需求調(diào)查情況、程序規(guī)范、服務(wù)意識、廉潔自律、處理投訴的能力、資料匯編完整度以及項目資料的送達性等方面進行考核，建立懲罰和競爭篩選機制，使醫(yī)院對政府采購代理機構(gòu)持有評價體系，倒逼代理機構(gòu)規(guī)范執(zhí)業(yè)和提升服務(wù)意識、提升政府采購工作效率和質(zhì)量，提高醫(yī)院采購資金的使用效益。

（五）充分利用互聯(lián)網(wǎng)和大數(shù)據(jù)搭建政府采購平臺

公立醫(yī)院可上線電子招投標管理系統(tǒng)，實現(xiàn)采購過程線上線下同時管理，方便數(shù)據(jù)統(tǒng)計和檔案管理，以達到“促公開、提效率”的工作目的。同時，通過流程可視化，將不同采購方式的院內(nèi)及院外周轉(zhuǎn)詳細流程展示出來，便于提升院內(nèi)工作人員辦事效率。通過互聯(lián)網(wǎng)+模式，實現(xiàn)采購、財務(wù)、資產(chǎn)管理以及信息整合的全方位管理模式，通過采購數(shù)據(jù)的可視化，動態(tài)了解采購執(zhí)行進度以及全年采購預(yù)算執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)風險點并及時做到合理導(dǎo)向。同時，在加強電子化推進的過程中，也要注重加強書面材料的檔案管理工作，全面反映記錄采購全過程的合規(guī)與合法。

（六）全面深入落實項目需求管理工作

財政部2016年發(fā)布的《關(guān)于進一步加強政府采購需求和履約驗收管理的指導(dǎo)意見》強調(diào)“科學合理確定采購需求是加強政府采購源頭管理的重要內(nèi)容，是執(zhí)行政府采購預(yù)算、發(fā)揮采購政策功能、落實公平競爭交易規(guī)則的重要抓手，在采購活動整體流程中具有承上啟下的重要作用”。隨后，財政部2021年發(fā)布《關(guān)于印發(fā)政府采購需求管理辦法的通知》，強調(diào)“采購人對采購需求管理負有主體責任，按照本辦法的規(guī)定開展采購需求管理各項工作，對采購需求和采購實施計劃的合法性、合規(guī)性、合理性負責”。公立醫(yī)院應(yīng)在詳盡掌握相關(guān)政策要求，同時進行充分的市場調(diào)研，結(jié)合自身業(yè)務(wù)工作實際，科學合理進行編制，從源頭上加強內(nèi)部控制。

（七）充分發(fā)揮監(jiān)督管理機制，增強內(nèi)部管控

公立醫(yī)院建議成立有紀檢監(jiān)察辦公室、財務(wù)處、審計處組成采購監(jiān)督工作小組配合招標管理部門對政府采購項目進行定期或不定期的流程標準、受理答疑和代理機構(gòu)進行監(jiān)督檢查，建立黑名單管理制度，旨在加強管理，減少圍標、串標、偽造標書、提供劣質(zhì)產(chǎn)品或服務(wù)等不良行為記錄，保證采購全過程有章可循和規(guī)范運作。政府采購監(jiān)督小組人員應(yīng)不斷深入政府采購相關(guān)法律法規(guī)的學習，提升監(jiān)督管理水平。

三、結(jié)論

隨著政府采購改革的不斷深入和國家經(jīng)濟管理年的深入開展，公立醫(yī)院對政府采購工作有了更高、更新的要求。為實現(xiàn)公立醫(yī)院政府采購工作的規(guī)范健康發(fā)展，要以內(nèi)控管理為抓手，嚴格遵從“九個嚴格”，優(yōu)化業(yè)務(wù)流程，規(guī)范管理，通過制度的優(yōu)化、人才的培養(yǎng)、代理機構(gòu)的專業(yè)化管理以及信息化平臺的搭建，促進公立醫(yī)院在新時代下得到良性健康發(fā)展。公立醫(yī)院應(yīng)從頂層設(shè)計的角度不斷適應(yīng)新的時代要求和政策環(huán)境，引導(dǎo)建立與醫(yī)院發(fā)展并駕齊驅(qū)的戰(zhàn)略新謀劃[5]，通過制度建設(shè)、學科拔高、部門聯(lián)合、監(jiān)督測評、人才培養(yǎng)和技術(shù)創(chuàng)新的“人”“財”“物”各個環(huán)節(jié)的有機整合，注意系統(tǒng)性和協(xié)調(diào)性，確保建立公立醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平相適應(yīng)的政府采購內(nèi)控制度并使之落到實處。公立醫(yī)院執(zhí)行政府采購需要各上級主管部門、各級各地公共資源交易平臺、招標代理公司、招投標管理部門協(xié)同合作，提高執(zhí)行力。最后，公立醫(yī)院執(zhí)行政府采購需要在實踐的基礎(chǔ)上持續(xù)完善，通過內(nèi)部控制優(yōu)化我國財政資金的使用效益。