楊媛 薛輝 鄧力 武漢大學(xué)中南醫(yī)院

2020年6月29日，國家衛(wèi)生健康委發(fā)布《關(guān)于開展“公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)管理年”活動(dòng)的通知》（以下簡稱《通知》），將在全國各級(jí)各類公立醫(yī)院及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中，統(tǒng)一部署并開展“經(jīng)濟(jì)管理年”活動(dòng)?！锻ㄖ访鞔_，各級(jí)各類公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)對經(jīng)濟(jì)管理年活動(dòng)承擔(dān)主體責(zé)任，多部門共同參與，聚焦目前經(jīng)濟(jì)管理工作中存在的問題和未來發(fā)展面臨的問題，通過落實(shí)問題整改，完善管理制度，著重通過各類業(yè)務(wù)活動(dòng)中經(jīng)濟(jì)行為的內(nèi)控和監(jiān)管，達(dá)到強(qiáng)化運(yùn)營效益和精細(xì)化管理水平的工作目的?！锻ㄖ诽岬降奈屙?xiàng)重點(diǎn)任務(wù)中，其中提出了“加強(qiáng)采購管理”的重要要求。

有專家指出：開展經(jīng)濟(jì)管理年活動(dòng)的核心在于對“一個(gè)目標(biāo)，兩個(gè)轉(zhuǎn)變”的恰當(dāng)把握，即一個(gè)高質(zhì)量發(fā)展的目標(biāo)和公立醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張型發(fā)展模式由向質(zhì)量效益型模式的轉(zhuǎn)變以及粗放式管理模式向精細(xì)化管理模式的調(diào)控。同時(shí)要求做到“九個(gè)嚴(yán)格”，即嚴(yán)格依法采購、嚴(yán)格政府采購預(yù)算管理、嚴(yán)格招標(biāo)文件制定、嚴(yán)格專家論證、嚴(yán)格執(zhí)行集中采購規(guī)定、嚴(yán)格政府采購信息公開、嚴(yán)格加強(qiáng)內(nèi)控管理、嚴(yán)格監(jiān)督檢查、嚴(yán)格責(zé)任追究。面對新冠肺炎疫情帶來嚴(yán)峻的外部環(huán)境以及DRGs付費(fèi)改革的雙重壓力，醫(yī)院開展精細(xì)化管理改革勢在必行，公立醫(yī)院在全面執(zhí)行政府采購的過程中，構(gòu)建科學(xué)高效的采購交易機(jī)制，建立積極應(yīng)對各類風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)的政府采購內(nèi)控管理措施也應(yīng)齊驅(qū)并進(jìn)。

截至2020年2月底，我國醫(yī)院數(shù)量達(dá)3.4萬個(gè)，其中公立醫(yī)院數(shù)量達(dá)1.2萬個(gè)，占比35.2%。公立醫(yī)院應(yīng)該在做好政府采購工作的過程中，及時(shí)以制約工作開展的癥結(jié)點(diǎn)為突破，加強(qiáng)內(nèi)控建設(shè)，降低經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，充分發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的主體作用，對促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的有序健康發(fā)展有著重要意義。

內(nèi)部控制強(qiáng)調(diào)全員參與，人人有責(zé)，強(qiáng)化各級(jí)管理層和全體員工都應(yīng)梳理現(xiàn)代管理理念，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，涵蓋每個(gè)層級(jí)，實(shí)現(xiàn)多重控制目標(biāo)的一種企業(yè)經(jīng)營方法和戰(zhàn)略工具。其構(gòu)成要素包含目標(biāo)、控制過程和實(shí)施者。其中“目標(biāo)”包含合法合規(guī)且高效可靠；“控制過程”包含控制活動(dòng)、信息與溝通、內(nèi)部監(jiān)督、控制環(huán)境、風(fēng)險(xiǎn)評估五個(gè)因素；“實(shí)施者”主要是指管理層級(jí)及其他人員。

一、公立醫(yī)院執(zhí)行政府采購的現(xiàn)狀及問題

《中華人民共和國政府采購法》明確：政府采購是指各級(jí)國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位和團(tuán)體組織，使用財(cái)政性資金采購依法制定的集中采購目錄以內(nèi)的或者采購限額標(biāo)準(zhǔn)以上的貨物、工程和服務(wù)的行為。就現(xiàn)狀而言，公立醫(yī)院政府采購普遍分為集中采購、分散采購和零星采購三大采購模式。[1]其中涉及的主體部門包括公立醫(yī)院的業(yè)務(wù)歸口部門、承辦部門以及招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)。同時(shí)，由于政府采購既是提供公立醫(yī)院物資支撐的重要紐帶，也是黨政廉潔風(fēng)險(xiǎn)頻出的高發(fā)地帶，監(jiān)管部門也是現(xiàn)今公立醫(yī)院政府采購中必不可少的重要一環(huán)。目前隨著公立醫(yī)院政府采購業(yè)務(wù)面的逐步覆蓋，一些問題也開始呈現(xiàn)。

（一）醫(yī)院政府采購內(nèi)控制度建設(shè)不完善

醫(yī)院在政府采購的過程中難免會(huì)出現(xiàn)各種各樣的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，建立切實(shí)可行的風(fēng)險(xiǎn)防御內(nèi)控制度，對于規(guī)范醫(yī)院政府采購行為，明確指引有著必不可少的作用。在政府采購的過程中，有關(guān)采購項(xiàng)目預(yù)算和計(jì)劃的管理以及政府采購預(yù)算是否按照醫(yī)院實(shí)際需求編制，是否嚴(yán)格按照預(yù)算安排政府采購計(jì)劃，是否有閉環(huán)內(nèi)部審核流程是政府采購執(zhí)行前期必須納入的環(huán)節(jié)。自《政府采購法》實(shí)施以來，政府采購在公立醫(yī)院中尚屬于新生事物，對該工作認(rèn)識(shí)尚不夠深刻，不同醫(yī)院對政府采購的執(zhí)行程度以及對內(nèi)控機(jī)制的建設(shè)問題理解不一，所以在政府采購內(nèi)控制度建設(shè)方面普遍存在尚未建立和有待完善階段。

（二）社會(huì)代理機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)素質(zhì)參差不齊

代理機(jī)構(gòu)對政府采購等相關(guān)法律法規(guī)的掌握程度、能否提供專業(yè)咨詢服務(wù)、在涉及采購文件的編制及資料備案、采購內(nèi)容和流程標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用、對供應(yīng)商資質(zhì)的監(jiān)督管理以及是否嚴(yán)格按計(jì)劃完成代理任務(wù)等方面業(yè)務(wù)素質(zhì)參差不齊。財(cái)政部2020年10月10日發(fā)布了22則政府采購信息公告，對22家在采購活動(dòng)中存在違法違規(guī)行為的政府采購代理機(jī)構(gòu)進(jìn)行了處罰。其中主要包括如下原因：評審標(biāo)準(zhǔn)中的分值設(shè)置不當(dāng)、未對評審數(shù)據(jù)進(jìn)行校對核對、資格審查或評審階段審查的因素前置到采購文件購買階段進(jìn)行審查、評審現(xiàn)場管理不規(guī)范、采購文件不完整或未妥善保存留痕等問題。

（三）采購流程電子化程度不夠

隨著醫(yī)院政府采購規(guī)模的不斷增長，2018年11月，中央確定《深化政府采購制度改革方案》，提倡通過“互聯(lián)網(wǎng)+政府采購”模式，將互聯(lián)網(wǎng)融入政府采購，充分利用電子商務(wù)、云計(jì)算和大數(shù)據(jù)等前沿技術(shù)模式。財(cái)政部在2019年也發(fā)布《關(guān)于促進(jìn)政府采購公平競爭優(yōu)化營商環(huán)境的通知》（財(cái)庫〔2019〕38號(hào)），強(qiáng)調(diào)落實(shí)“互聯(lián)網(wǎng)+政府采購”模式，旨在通過一系列互聯(lián)網(wǎng)現(xiàn)有和待開發(fā)功能的實(shí)現(xiàn)，包括電子化政府采購平臺(tái)和電子賣場，采購項(xiàng)目電子化實(shí)施和電子化政府采購平臺(tái)的網(wǎng)上交易功能，方便供應(yīng)商參與政府采購活動(dòng)，目前公立醫(yī)院的政府采購流程電子化程度尚在起步階段。

（四）采購前期的論證不夠

《政府采購需求管理辦法》（財(cái)庫〔2021〕22號(hào)）對采購項(xiàng)目前期論證工作也提出了新的要求。在公立醫(yī)院采購大型醫(yī)療設(shè)備為例，大型醫(yī)療設(shè)備的購買需要具備充足的三個(gè)條件，即醫(yī)院具有充足大量的資金投入，購買大型醫(yī)療設(shè)備時(shí)的資金周轉(zhuǎn)回收周期較長，以及醫(yī)院需要抗住較大的運(yùn)行成本壓力。醫(yī)院若想提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)，前提就是要保證先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備的投入使用[2]。公立醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備購置可行性論證的中可能會(huì)遇到很多因素，比如技術(shù)帶來的因素、社會(huì)層次的因素、環(huán)境方面的因素或者經(jīng)濟(jì)因素[3]。以上因素是如何高效管理好醫(yī)療設(shè)備采購的關(guān)鍵，由于對前期論證工作的重視程度不夠以及政策的初步發(fā)布，前期論證工作尚不充分。

二、加強(qiáng)公立醫(yī)院政府采購內(nèi)控管理的建議

（一）指導(dǎo)和督促公立醫(yī)院建立并完善政府采購內(nèi)控約束機(jī)制

公立醫(yī)院政府采購的內(nèi)控機(jī)制與財(cái)務(wù)、審計(jì)、紀(jì)檢以及設(shè)備處、后保部、信息中心等相關(guān)業(yè)務(wù)承辦部門聯(lián)系緊密，采購環(huán)節(jié)的有效銜接與采購規(guī)范的參照與遵守需要一個(gè)切實(shí)有效的集合性內(nèi)控機(jī)制。醫(yī)院內(nèi)部應(yīng)該合理設(shè)崗、加強(qiáng)權(quán)責(zé)對等的同時(shí)建立崗位間制衡體系，從采購需求的制定、采購文件的審核、采購活動(dòng)的執(zhí)行、合同履行與付款、驗(yàn)收管理、防范廉政風(fēng)險(xiǎn)、投訴質(zhì)疑等各環(huán)節(jié)明確各職能部門分工，歸口管理、專人專崗、權(quán)責(zé)對等，形成閉環(huán)。院內(nèi)應(yīng)及時(shí)建立本年度政府采購計(jì)劃，做好前瞻性規(guī)劃。公立醫(yī)院應(yīng)依據(jù)對應(yīng)的國家、省或市的相關(guān)政策和集中采購目錄，在管理層面和執(zhí)行層面做到有政策可依的同時(shí)，建立院內(nèi)內(nèi)控有效約束機(jī)制，建立不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的制度規(guī)范以應(yīng)對采購過程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。

（二）從源頭上貫徹政府采購預(yù)算管理工作

采購預(yù)算編制的不規(guī)范導(dǎo)致采購預(yù)算與部門預(yù)算存在脫節(jié)現(xiàn)象，政府采購工作需加強(qiáng)預(yù)算管理工作，嚴(yán)格遵照《預(yù)算法》和《政府采購法實(shí)施條例》進(jìn)行。公立醫(yī)院應(yīng)建立獨(dú)立政府采購部門，和財(cái)務(wù)部門、資產(chǎn)管理部門以及相關(guān)業(yè)務(wù)部門建立采購預(yù)算編制協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)機(jī)制，充分完善政府采購預(yù)算執(zhí)行體制。同時(shí)，構(gòu)建采購預(yù)算管理的全過程監(jiān)督機(jī)制，建章立制，維護(hù)公立醫(yī)院采購合法權(quán)益，促進(jìn)廉政建設(shè)，從源頭上貫徹政府采購政策，推進(jìn)依法采購的同時(shí)，完善政府采購內(nèi)控管理工作。

（三）壓實(shí)公立醫(yī)院采購人的主體責(zé)任，提升專業(yè)性

壓實(shí)采購單位在采購計(jì)劃編報(bào)、采購需求明晰、采購文件編制、采購過程管理、采購結(jié)果確認(rèn)、采購合同簽訂、項(xiàng)目履約驗(yàn)收、采購信息公開、采購檔案管理等政府采購全過程中績效監(jiān)控的主體責(zé)任[4]，公立醫(yī)院應(yīng)確定政府采購業(yè)務(wù)歸口部門的前提下，加強(qiáng)采購人專業(yè)性的培養(yǎng)，通過政策宣講和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提升采購人理論知識(shí)與實(shí)際業(yè)務(wù)相結(jié)合，以學(xué)促進(jìn)，加強(qiáng)采購人專業(yè)能力提升。另外，醫(yī)院可通過對院內(nèi)醫(yī)療評委專家開展定期培訓(xùn)，通過培養(yǎng)業(yè)務(wù)精通并廉潔自律的采購人，助推政府采購工作的高效性。

（四）加強(qiáng)對政府采購代理機(jī)構(gòu)的監(jiān)督和管理

醫(yī)院應(yīng)對政府采購代理機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查，定期對代理機(jī)構(gòu)法律法規(guī)的掌握和熟悉程度、組織溝通能力、項(xiàng)目進(jìn)度保證、項(xiàng)目前期需求調(diào)查情況、程序規(guī)范、服務(wù)意識(shí)、廉潔自律、處理投訴的能力、資料匯編完整度以及項(xiàng)目資料的送達(dá)性等方面進(jìn)行考核，建立懲罰和競爭篩選機(jī)制，使醫(yī)院對政府采購代理機(jī)構(gòu)持有評價(jià)體系，倒逼代理機(jī)構(gòu)規(guī)范執(zhí)業(yè)和提升服務(wù)意識(shí)、提升政府采購工作效率和質(zhì)量，提高醫(yī)院采購資金的使用效益。

（五）充分利用互聯(lián)網(wǎng)和大數(shù)據(jù)搭建政府采購平臺(tái)

公立醫(yī)院可上線電子招投標(biāo)管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)采購過程線上線下同時(shí)管理，方便數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和檔案管理，以達(dá)到“促公開、提效率”的工作目的。同時(shí)，通過流程可視化，將不同采購方式的院內(nèi)及院外周轉(zhuǎn)詳細(xì)流程展示出來，便于提升院內(nèi)工作人員辦事效率。通過互聯(lián)網(wǎng)+模式，實(shí)現(xiàn)采購、財(cái)務(wù)、資產(chǎn)管理以及信息整合的全方位管理模式，通過采購數(shù)據(jù)的可視化，動(dòng)態(tài)了解采購執(zhí)行進(jìn)度以及全年采購預(yù)算執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)并及時(shí)做到合理導(dǎo)向。同時(shí)，在加強(qiáng)電子化推進(jìn)的過程中，也要注重加強(qiáng)書面材料的檔案管理工作，全面反映記錄采購全過程的合規(guī)與合法。

（六）全面深入落實(shí)項(xiàng)目需求管理工作

財(cái)政部2016年發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)政府采購需求和履約驗(yàn)收管理的指導(dǎo)意見》強(qiáng)調(diào)“科學(xué)合理確定采購需求是加強(qiáng)政府采購源頭管理的重要內(nèi)容，是執(zhí)行政府采購預(yù)算、發(fā)揮采購政策功能、落實(shí)公平競爭交易規(guī)則的重要抓手，在采購活動(dòng)整體流程中具有承上啟下的重要作用”。隨后，財(cái)政部2021年發(fā)布《關(guān)于印發(fā)政府采購需求管理辦法的通知》，強(qiáng)調(diào)“采購人對采購需求管理負(fù)有主體責(zé)任，按照本辦法的規(guī)定開展采購需求管理各項(xiàng)工作，對采購需求和采購實(shí)施計(jì)劃的合法性、合規(guī)性、合理性負(fù)責(zé)”。公立醫(yī)院應(yīng)在詳盡掌握相關(guān)政策要求，同時(shí)進(jìn)行充分的市場調(diào)研，結(jié)合自身業(yè)務(wù)工作實(shí)際，科學(xué)合理進(jìn)行編制，從源頭上加強(qiáng)內(nèi)部控制。

（七）充分發(fā)揮監(jiān)督管理機(jī)制，增強(qiáng)內(nèi)部管控

公立醫(yī)院建議成立有紀(jì)檢監(jiān)察辦公室、財(cái)務(wù)處、審計(jì)處組成采購監(jiān)督工作小組配合招標(biāo)管理部門對政府采購項(xiàng)目進(jìn)行定期或不定期的流程標(biāo)準(zhǔn)、受理答疑和代理機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查，建立黑名單管理制度，旨在加強(qiáng)管理，減少圍標(biāo)、串標(biāo)、偽造標(biāo)書、提供劣質(zhì)產(chǎn)品或服務(wù)等不良行為記錄，保證采購全過程有章可循和規(guī)范運(yùn)作。政府采購監(jiān)督小組人員應(yīng)不斷深入政府采購相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，提升監(jiān)督管理水平。

三、結(jié)論

隨著政府采購改革的不斷深入和國家經(jīng)濟(jì)管理年的深入開展，公立醫(yī)院對政府采購工作有了更高、更新的要求。為實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院政府采購工作的規(guī)范健康發(fā)展，要以內(nèi)控管理為抓手，嚴(yán)格遵從“九個(gè)嚴(yán)格”，優(yōu)化業(yè)務(wù)流程，規(guī)范管理，通過制度的優(yōu)化、人才的培養(yǎng)、代理機(jī)構(gòu)的專業(yè)化管理以及信息化平臺(tái)的搭建，促進(jìn)公立醫(yī)院在新時(shí)代下得到良性健康發(fā)展。公立醫(yī)院應(yīng)從頂層設(shè)計(jì)的角度不斷適應(yīng)新的時(shí)代要求和政策環(huán)境，引導(dǎo)建立與醫(yī)院發(fā)展并駕齊驅(qū)的戰(zhàn)略新謀劃[5]，通過制度建設(shè)、學(xué)科拔高、部門聯(lián)合、監(jiān)督測評、人才培養(yǎng)和技術(shù)創(chuàng)新的“人”“財(cái)”“物”各個(gè)環(huán)節(jié)的有機(jī)整合，注意系統(tǒng)性和協(xié)調(diào)性，確保建立公立醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平相適應(yīng)的政府采購內(nèi)控制度并使之落到實(shí)處。公立醫(yī)院執(zhí)行政府采購需要各上級(jí)主管部門、各級(jí)各地公共資源交易平臺(tái)、招標(biāo)代理公司、招投標(biāo)管理部門協(xié)同合作，提高執(zhí)行力。最后，公立醫(yī)院執(zhí)行政府采購需要在實(shí)踐的基礎(chǔ)上持續(xù)完善，通過內(nèi)部控制優(yōu)化我國財(cái)政資金的使用效益。