海 玲，那日蘇 (內蒙古醫(yī)科大學基礎醫(yī)學院病理學教研室， 呼和浩特 010110; 通訊作者)

在醫(yī)學教育中，病理學是一門醫(yī)學主干課程，是通過對疾病的發(fā)病機制、病理改變的研究來認識和掌握疾病本質和發(fā)生發(fā)展規(guī)律的學科[1]，在基礎醫(yī)學與臨床醫(yī)學的學習過程中起到橋梁作用。實驗課教學是病理學課程教學中的重要部分。傳統病理學實驗教學方式主要是教師課堂復習理論重點內容并講解相關大體標本和病理切片觀察項目，學生被動接受，師生互動有限，不利于培養(yǎng)學生的獨立觀察能力和臨床思維。神經生物學家Howard Barrows于1969年首先提出并實踐了問題式學習(problem-based learning,PBL)方法[2]，它是指以學生為根本的前提條件下，教師通過適當的臨床病例激發(fā)學生的學習主動性，提高學生分析、解決問題能力的一種教學方法。對分課堂又稱PAD教學模式，是由復旦大學張學新教授提出的一種新的教學改革方式，包括課堂講授(presentation)、內化吸收(assimilation)和課堂討論(discussion)三個核心環(huán)節(jié)[3]，使教與學成為雙向互動的過程，能夠更好地提升授課效果[4]?；谝陨媳尘?，病理學教研室對原有的病理學實驗課教學方式進行了改革，結合PAD對分模式，課前布置臨床病例，使學生充分準備，課堂結合大體標本及病理切片進行共同討論和總結，以增強病理課程的講授效果，進而培養(yǎng)學生獨立思考、綜合分析和解決問題的能力。

1 研究對象及方法

本課題具體研究內容為根據病理學實驗課學時的情況，選擇內蒙古醫(yī)科大學2019年入學的兩個專業(yè)(臨床本科、護理本科)作為研究對象，每個專業(yè)隨機選出四個班級作研究。在教學任務安排中，臨床本科的實驗課學時為56學時，即14次實驗課程；護理本科的實驗課學時為32學時，即8次實驗課程。我們在臨床本科的教學安排中，對9次實驗課沿用傳統實驗教學方法，即由教師講授理論重點及大體標本后，學生觀察組織切片，最后教師帶領學生隨堂分析臨床病例討論內容，完成實驗報告；5次實驗課由教師在理論課講授之后分配臨床病例討論內容，學生在課后分組(6-8人一組)討論，實驗課的前半部分按小組觀察臨床病例相關病理切片及大體標本，找出鏡下切片觀察要點并聯系到大體標本病變所在，后半部分由教師隨機指定一個小組進行匯報，小組匯報時除對臨床討論病例進行分析之外，還要指出相關病變組織切片的鏡下觀察要點(借助實驗室提供的顯微數碼互動軟件)及大體標本肉眼改變，其他小組進行補充并討論分析，得出綜合結果，再由教師總結并復習理論重點內容，學生完成實驗報告，即本課題所研究的基于PBL的對分課堂教學模式；課程進度中該模式與傳統的9次實驗課相互穿插。護理本科教學安排中，我們選擇2次實驗課采用基于PBL的對分課堂教學模式與傳統的6次實驗課相互穿插。上述兩種授課方法及實驗課的具體授課內容均由教研室進行集中備課，統一意見。

2 效果與評價

對于授課效果的評價，教師最終以批閱實驗報告及發(fā)放調查問卷的形式進行評估。通過對實驗報告成績的分析，臨床本科及護理本科專業(yè)的學生在采用基于PBL的對分課堂教學模式進行的實驗課中實驗報告成績優(yōu)于傳統方式授課的成績，且在病例分析過程中的廣度和深度均有所提高。學期末發(fā)放調查問卷(每專業(yè)各回收一百份調查問卷)，約90%的學生認為新的實驗課教學模式新穎有趣，對增加學習興趣，提高分析解決問題的能力、文獻檢索能力、病理聯系臨床的能力、團隊協作能力有幫助。同時，我們在臨床本科的期末試卷中提高了病例分析題的占比，除了難度較大的病例討論題外，還增加了A2、A3、A4型病例分析選擇題，單題準確率最高可達92.7%，平均準確率61.3%；這樣還可以督促學生在學習病理學理論知識的過程中，更加注重對臨床資料的分析、整合、聯系，既可以提升學生的邏輯思考能力，又能培養(yǎng)其臨床思維能力[5]。

3 存在問題及解決策略

本課題實施過程中遇到的主要問題包括臨床病例的選擇與整合、相關病理標本(大體及切片)的不足及部分學生思維發(fā)散，病例分析脫離實際。由于課題實施對象為臨床及護理專業(yè)學生，教學大綱及實驗課學時數不同，首先，教師要進行教學內容的選擇及臨床病例的調整篩選，選擇各專業(yè)教學大綱范圍相關的病例。其次，由于PAD模式的加入，學生要在課后圍繞病例及相關理論內容進行充分準備，所以教師要對所選擇的臨床病例進行合理必要的擴充，如臨床病史、實驗室檢查、影像學診斷、病理學描述等，經過教研室集體討論并完善，增強學生的聯系理論、查閱資料、自主學習、獨立思考的能力。病理標本是消耗品，隨著年代的推移，部分的大體標本變形、褪色；部分典型病理切片破碎，數量不足，無法滿足學生實驗課的觀察要求。針對該問題，本課題組成員在學校附屬醫(yī)院病理科日常工作的過程中，篩選合適標本，制作大體標本及病理切片，或者三維拍照、采圖；對于當前由于醫(yī)療條件的提升而導致的治愈率提高、發(fā)病率降低或病變分期不再典型的病例，同樣通過拍照、采圖等方式保留實驗室現有標本，盡可能滿足學生實驗課要求。另外，無論臨床專業(yè)學生、還是護理專業(yè)的學生，在接觸病理學之前，學習了組織學與胚胎學、解剖等基礎知識，但未真正接觸臨床，對于臨床病例的想象充滿理想化，在病例討論時部分同學思維跳躍、天馬行空，無法聯系實際；教師在授課過程中要張弛有度，適當引導，可以建議同學們在空閑時間去附屬醫(yī)院病理科參觀并參與部分工作，了解實際生活中遇到的病人、病史、病理診斷，鞏固強化理論知識的同時能夠更好地運用到實驗課中，并為今后的臨床工作打好基礎；我們鼓勵同學們積極參加附屬醫(yī)院各臨床科室發(fā)起的多學科病例討論會(MDT)，以使同學們進一步了解病理學在臨床工作中的作用，同時培養(yǎng)其臨床邏輯思維。

4 討論

病理學是一門高度實踐性的學科，其中實驗課的作用舉足輕重。實驗課中，學生通過對病變器官和組織形態(tài)的觀察，聯系功能和代謝的變化，結合臨床表現，從而掌握各種疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律，為后期臨床課程的學習奠定基礎。傳統的教師講授為主的教學方式偏重于病理學理論知識的灌輸，學生缺乏對病理大體標本及切片主動學習的意識和能力，導致臨床實踐能力較弱[6]。

教學改革是高校醫(yī)學教育的必經之路。本課題對實驗課教學模式進行改革，將臨床病例分析與對分教學模式聯系起來。教師在理論內容講授結束后，通過網絡等方式布置實驗課中要討論的臨床相關病例(PBL)；學生課后通過所學理論知識、分組進行討論分析；實驗課上學生充分利用大體標本、鏡下組織切片形態(tài)的觀察，結合臨床病例，分析疾病的發(fā)生發(fā)展特點；教師歸納總結，完成實驗課程(PAD)。該教學流程把理論知識和實踐技能有機結合，充分發(fā)揮學生在課堂學習中的核心地位，提高學生的主動性、積極性，使同學們真正掌握具體疾病的大體形態(tài)變化、鏡下改變及相關關系，并將其與臨床疾病聯系起來，提升了病理學課程的教學質量。同時，學生在今后的臨床工作中更容易將抽象的理論知識與病人具體的臨床表現聯系在一起[5]。這些能力的培養(yǎng)有助于醫(yī)學生畢業(yè)后順利轉變?yōu)楹细竦尼t(yī)師、護士，并且相互合作緊密。而基于PBL的對分課堂教學模式應用在實驗教學中，既保留了教師的“教”、又強調了學生的“學”，有利于培養(yǎng)具有終身學習能力、實踐能力、綜合分析能力、科研能力、創(chuàng)新能力等綜合素質的醫(yī)學人才[7]。而這正是教學改革過程中要著重解決的問題。