毛鴻曉，蔣和娣，李有政，盧 婷，孔冬梅

廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院，廣西 541002

腦出血術(shù)后病人因應(yīng)激引起身體能量需求、消耗增加，機體免疫力下降，在治療過程中，發(fā)現(xiàn)有相當(dāng)多病人合并低白蛋白血癥[血漿總蛋白＜60 g/L 和（或）血漿清蛋白＜35 g/L]［1-2］。研究表明，腦出血術(shù)后低蛋白血癥發(fā)生率為45.5%～68.2%［3］。低蛋白血癥可使腦出血病人的腦水腫加重，同時還加重腦出血病人神經(jīng)功能缺損，增加肺部感染的發(fā)生，直接影響預(yù)后。腦卒中病人血清中清蛋白水平降至25 g/L 時，并發(fā)癥發(fā)生率升高4 倍，而病人的死亡率則升高6 倍，是誘使病人死亡的重要原因之一，臨床上及時糾正病人的低蛋白血癥，有助于改善腦水腫及病人預(yù)后［4］。因此，如何盡快糾正低蛋白血癥是治療的關(guān)鍵。目前，臨床上糾正低蛋白血癥的方法有腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）和腸外營養(yǎng)(PN)，靜脈輸入人血白蛋白雖然可以使生化指標(biāo)好轉(zhuǎn)，但對于病人預(yù)后并沒有實質(zhì)性的改變，甚至?xí)黾硬∷缆?，是否需要白蛋白治療仍存在爭議，因此，并不推薦低蛋白血癥病人常規(guī)使用外源性白蛋白［5］。我院自2020 年7 月以來，給腦出血術(shù)后合并低蛋白血癥病人添加水解乳清蛋白進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，取得了較好效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020 年7 月—2021 年6 月在我院神經(jīng)外科住院的自發(fā)性腦出血術(shù)后合并低蛋白血癥病人60 例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT 檢查、臨床診斷明確；血腫量≥30 mL，血清清蛋白（ALB）＜35 g/L；術(shù)前格拉斯哥（GCS）評分≤8分；發(fā)病至入院時間≤8 h；發(fā)病前無糖尿病及其他影響營養(yǎng)、代謝的疾??；無其他重要臟器器質(zhì)性病變及重要臟器嚴(yán)重合并癥；住院時間≥3 周。按隨機數(shù)字表法將病人分為兩組：觀察組30 例，男18 例，女12 例，平均63.6 歲；對照組30 例，男16 例，女14 例，平均64.1 歲。兩組性別、年齡、病情、疾病、營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)[即血清總蛋白(TP)、ALB、血紅蛋白(Hb)]等基線資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 兩組病人入院后均在24 h 內(nèi)接受顱內(nèi)血腫清除術(shù)，術(shù)后給予降顱壓、保持血壓穩(wěn)定、靜滴營養(yǎng)神經(jīng)藥物、保持呼吸道通暢、監(jiān)測病情變化等常規(guī)治療和護(hù)理。術(shù)后均由主管醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、營養(yǎng)師根據(jù)病人的病情結(jié)合病人的營養(yǎng)風(fēng)險篩查簡表（NRS2002）評分，共同制定病人腸內(nèi)營養(yǎng)實施計劃、確定腸內(nèi)營養(yǎng)方式，計算病人腸內(nèi)營養(yǎng)所需熱量和蛋白。兩組病人均于術(shù)后24～48 h 由營養(yǎng)師留置鼻飼營養(yǎng)管，開啟腸內(nèi)營養(yǎng)支持，連續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)14 d。術(shù)后72 h 內(nèi)熱量和蛋白按所需的1/2 給予，即熱量按15 kcal/（kg·d）（1 kcal=4.18 kJ）、蛋白按0.8 g/（kg·d）供給，第4 天～第14 天根據(jù)病人的耐受性逐漸增加，無并發(fā)癥發(fā)生情況下，熱量按25～30 kcal/（kg·d）、蛋白量按1.2～2.0 g/（kg·d）供給。兩組病人三大營養(yǎng)素攝入構(gòu)成比均為糖類50%～55%，脂肪25%～30%，蛋白質(zhì)15%～20%。

1.2.1.1 對照組 給予整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。

1.2.1.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上添加水解乳清蛋白，規(guī)格為每盒80 g，此種蛋白粉添加量為初始用量每天20 g，分4 次平均加入各餐腸內(nèi)營養(yǎng)液中，根據(jù)病人耐受性逐漸增加，7 d 內(nèi)增至每天40 g，分4 次平均加入各餐腸內(nèi)營養(yǎng)液中，配成每袋200 mL，由責(zé)任護(hù)士用輸液器給病人從胃管緩慢滴入。腸內(nèi)營養(yǎng)液由我院營養(yǎng)科配制，現(xiàn)配現(xiàn)用，本產(chǎn)品為我院統(tǒng)一招標(biāo)采購（廣東集信健康科技有限公司）生產(chǎn)。責(zé)任護(hù)士每隔4 h 監(jiān)測1 次病人胃腸道耐受性指標(biāo)，包括嘔吐、腹脹、腹瀉、胃潴留；每隔4 h 監(jiān)測1 次病人并發(fā)癥，包括反流、誤吸、應(yīng)激性潰瘍，根據(jù)病人胃腸耐受性和并發(fā)癥發(fā)生情況，選擇腸內(nèi)營養(yǎng)液的注入方式，調(diào)整輸注速度，確保腸內(nèi)營養(yǎng)治療順利進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組病人的營養(yǎng)指標(biāo)、胃腸道耐受情況、GCS 評分以及反流、腹瀉、腹脹、胃潴留、應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率。在營養(yǎng)支持開始前1 d、營養(yǎng)支持后第14 天分別采集清晨空腹靜脈血，檢測病人血清TP、ALB、Hb，并觀察營養(yǎng)支持14 d 內(nèi)病人腹瀉、腹脹、胃潴留、反流、應(yīng)激性潰瘍發(fā)生例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗，定性資料用例數(shù)、百分比（%）表示，行χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人營養(yǎng)支持前后營養(yǎng)指標(biāo)比較（見表1）

表1 兩組病人營養(yǎng)支持前后營養(yǎng)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組病人營養(yǎng)支持前后營養(yǎng)指標(biāo)比較（±s）

時間營養(yǎng)支持前1 d例數(shù)30 30營養(yǎng)支持第14 天組別觀察組對照組t 值P觀察組對照組t 值P 30 30 Hb（g/L）112.0±3.6 113.0±2.8 0.864 0.651 135.0±5.1 120.0±3.2 8.879 0.004血清TP（g/L）56.9±1.8 56.8±1.6 0.971 0.587 66.8±5.2 58.6±2.1 8.998 0.002 ALB（g/L）32.5±1.1 32.8±1.5 0.763 0.681 45.6±2.2 33.9±3.1 10.781 0.001

2.2 兩組病人胃腸道并發(fā)癥發(fā)生情況比較（見表2）

表2 兩組病人并發(fā)癥發(fā)生情況比較 單位：例（%）

3 討論

3.1 水解乳清蛋白能改善腦出血術(shù)后合并低蛋白血癥病人的營養(yǎng)狀況 近年來，臨床上糾正腦出血病人低蛋白血癥的方法有腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)包括使用各種劑型的營養(yǎng)制劑，如氨基酸制劑、短肽制劑、整蛋白制劑等；腸外營養(yǎng)包括輸注白蛋白、血漿等。雖然人血白蛋白可用于糾正低蛋白血癥，但對其使用結(jié)果存在分歧。有研究表明，對于清蛋白≤20 g/L 者，給予白蛋白可能降低28 d 病死率，同時發(fā)現(xiàn)，對于清蛋白＞20 g/L，給予白蛋白卻無影響［6］。指南推薦：只要病人存有或者部分存有胃腸功能，首選的營養(yǎng)支持方式為腸內(nèi)營養(yǎng)，并提倡早期開展（24～48 h 內(nèi)）［7］。在蛋白質(zhì)的需求方面，神經(jīng)外科重癥病人需要更高的蛋白質(zhì)供給，對無嚴(yán)重腎功能損害的病人，建議供給足量蛋白質(zhì)。水解乳清蛋白是乳清蛋白經(jīng)蛋白酶水解后的產(chǎn)物，含豐富的肽和游離氨基酸，其所含的小分子短肽和游離氨基酸在腸道不經(jīng)過消化而直接被吸收，腸道耐受性好，可快速提高免疫球蛋白、清蛋白水平。水解乳清蛋白不僅能降低其致敏性，而且還更易被有益菌利用，其水解得到的小肽可以作為益生菌生長的重要氮源，使腸道中的益生菌更好地發(fā)揮作用，不會引起病人過敏、腹瀉等胃腸不良反應(yīng)［8］。本研究顯示，添加水解乳清蛋白的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑能改善腦出血術(shù)后合并低蛋白血癥病人的營養(yǎng)狀況及腸道功能。

3.2 水解乳清蛋白能改善腦出血術(shù)后合并低蛋白血癥病人的腸道功能 低蛋白血癥病人因血清清蛋白降低，而引發(fā)血漿膠體滲透壓降低、腸黏膜水腫吸收障礙,給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持后多出現(xiàn)腹瀉現(xiàn)象［9］。文獻(xiàn)報道，血清清蛋白＜20 g/L，腹瀉發(fā)生率為78.3%，當(dāng)血清清蛋白≥30 g/L，腹瀉發(fā)生率為34.2%。研究者一致認(rèn)為低蛋白血癥是腸內(nèi)營養(yǎng)致腹瀉的危險因素。近年來，已有文獻(xiàn)報道，乳清蛋白用于腸內(nèi)營養(yǎng)可以改善腦卒中病人的營養(yǎng)指標(biāo)及預(yù)后。但臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，腦出血術(shù)后合并低蛋白血癥病人對腸內(nèi)營養(yǎng)治療的耐受性低，腹瀉發(fā)生率高，蛋白提升不理想，不能取得滿意的治療效果。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)支持后觀察組的Hb、血清TP、ALB 水平均高于對照組，說明添加水解乳清蛋白的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑對腦出血術(shù)后病人進(jìn)行營養(yǎng)支持能更有效地改善其營養(yǎng)狀況。本研究選用添加水解乳清蛋白的腸內(nèi)營養(yǎng)方案，在熱卡及蛋白的供給上，根據(jù)病人的耐受性逐漸增加，使腸道有一個更好的適應(yīng)過程，有利于營養(yǎng)物質(zhì)的吸收。腸內(nèi)營養(yǎng)治療后第14 天，觀察組病人血清TP、ALB、Hb 水平高于對照組(P＜0.05)；觀察組腹瀉和腹脹等并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P＜0.05)。此外，應(yīng)做好體位的管理，腸內(nèi)營養(yǎng)時床頭抬高30°～45°［10］。嚴(yán)格氣道管理及口腔護(hù)理；同時仔細(xì)監(jiān)測腹部、胃腸道癥狀，如腹脹或腹內(nèi)壓升高，應(yīng)根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度決定是否繼續(xù)以較慢的速度進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)或終止腸內(nèi)營養(yǎng)，是改善病人營養(yǎng)狀況及減少并發(fā)癥的重要護(hù)理措施。