張興興 程敏瓊 陳玉梅

喉癌是臨床常見的頭頸部惡性腫瘤疾病，受近年來(lái)人生活方式、生存環(huán)境及飲食習(xí)慣改變影響，該疾病患病人數(shù)明顯增多且呈逐年升高趨勢(shì)，已成為威脅我國(guó)居民身心健康和生命安全的重要風(fēng)險(xiǎn)因素[1]。放療是喉癌治療的有效手段之一，但調(diào)查發(fā)現(xiàn)，行放療治療的喉癌患者，易發(fā)多種合并證，若未及時(shí)處理或處理不規(guī)范，不僅影響患者治療效果，還將對(duì)其預(yù)后質(zhì)量造成極大影響，如何提升喉癌患者放療期間護(hù)理管理質(zhì)量是眾多學(xué)者研究的重點(diǎn)[2]。本文選取收治的120 例單純放療治療喉癌患者開展對(duì)照研究，目的即探討循證護(hù)理在此類患者管理中的應(yīng)用價(jià)值，具體如下。

資料與方法

1 一般資料

本組120 例，選自本院2018 年1 月～2019 年1月，收治后經(jīng)影像學(xué)及病理組織檢驗(yàn)確診為喉癌。根據(jù)就診時(shí)間分為兩組，觀察組和對(duì)照組各60 例。觀察組中，男38 例，年齡46～80 歲，平均（55.60 ±7.66）歲，病程1～3 年，平均（1.60±0.55）年；女22 例，年齡43～79 歲，平均（56.75±7.13）歲，病程1～4 年，平均（1.80±0.63）年。TNM 分期：Ⅰ期18 例、Ⅱ期26例、Ⅲ期16 例。對(duì)照組中，男35 例，年齡45～79 歲，平均（56.10±7.29）歲，病程1～3 年，平均（1.69±0.53）年；女25 例，年齡46～76 歲，平均（54.30±7.63）歲。TNM 分期：Ⅰ期20 例、Ⅱ期24 例、Ⅲ期及以上16例。研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，基線資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合喉癌診斷，患者臨床基本資料齊全，研究中途無(wú)退出，能接受后期隨訪者；②自愿參與，簽署知情同意書；③其他臟器功能無(wú)異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合喉癌診斷，拒絕參與研究，未簽署知情同意書；②肝腎等其他實(shí)質(zhì)性臟器功能障礙；③伴血液性和傳染性疾病，需接受隔離治療者；④精神、智力或神經(jīng)功能障礙，無(wú)法正常配合護(hù)理管理工作開展；⑤伴其他周圍組織浸潤(rùn)或大范圍擴(kuò)散，存在顯著性吞咽困難患者。

2 方法

對(duì)照組患者放療期間實(shí)施常規(guī)護(hù)理，包括監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征，監(jiān)督用藥，做好并發(fā)癥預(yù)防，發(fā)生并發(fā)癥時(shí)及時(shí)開展對(duì)癥處理等。觀察組在此基礎(chǔ)上實(shí)施循證護(hù)理管理，具體：確定循證問題，喉癌患者單純放療治療容易產(chǎn)生多種呼吸道并發(fā)癥，如何預(yù)防和控制呼吸道并發(fā)癥，糾正患者負(fù)面情緒，提高生活飲食護(hù)理，提高總體預(yù)后質(zhì)量是研究的重點(diǎn)。資料查詢，制定護(hù)理計(jì)劃前，通過計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)查詢相關(guān)資料文獻(xiàn)，資料查詢共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)35篇，其中23 篇為隨機(jī)對(duì)照研究，12 篇為系統(tǒng)評(píng)價(jià)，根據(jù)檢索結(jié)果篩選出其中7 篇分析研究，咨詢有關(guān)專家制定合理的護(hù)理管理計(jì)劃，分析護(hù)理方案的可靠性和有效性后，確定最佳論據(jù)。選擇最佳論據(jù)，嚴(yán)格評(píng)價(jià)得出真實(shí)、有效的證據(jù)作為參考，并以此為指導(dǎo)開展臨床護(hù)理工作，制定最佳的護(hù)理管理措施，具體為：

2.1 知識(shí)宣教

很多患者或家屬對(duì)喉癌無(wú)了解，護(hù)理人員在就診當(dāng)日即可開展健康宣教，開展治療工作的同時(shí)講解喉癌的發(fā)生原理、放療治療過程、以及后續(xù)診療工作開展流程等告知患者積極配合放療治療能有效控制疾病進(jìn)展[3]。

2.2 觀察患者

發(fā)現(xiàn)有呼吸困難者先行氣管切開操作，后接受放療治療，患者在病房休息期間，護(hù)理人員按時(shí)查房，檢查患者生命體征，確認(rèn)氣管套管通暢，聽診肺部情況，檢查患者有無(wú)吸入性困難、憋氣、咳喘和局部紅腫疼痛等不良反應(yīng)[4]。

2.3 呼吸道管理

患者經(jīng)放療后，護(hù)理人員檢查其呼吸道狀況，保持氣道濕潤(rùn)，有利于促進(jìn)分泌物和痰液排除，降低肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生病風(fēng)險(xiǎn)[5]。.

2.4 飲水排痰

鼓勵(lì)患者多飲水，每天有護(hù)理人員協(xié)助排痰，協(xié)助患者翻身、拍背，必要時(shí)增加霧化吸入稀釋痰液；護(hù)理人員在開展各項(xiàng)操作時(shí)，先向患者講解實(shí)施操作的原因，以免患者產(chǎn)生緊張的情緒[6]。痰鳴音多或呼吸困難時(shí)，及時(shí)檢查呼吸道情況，當(dāng)痰液粘稠不易排出時(shí)，可加用電動(dòng)吸痰，遵循無(wú)菌操作原則，操作輕柔，操作過程中詢問患者感受，安慰鼓勵(lì)患者，消除其心中的顧慮。觀察痰液性質(zhì)，發(fā)現(xiàn)有血絲，量、氣味、顏色異常時(shí)及時(shí)告知醫(yī)師[7]。

2.5 加強(qiáng)飲食護(hù)理

治療期間囑咐患者不要食用辛辣、生冷及刺激性食物，盡量食用清淡、柔軟且易消化的食物，以免引起咳嗆，多食用新鮮的蔬菜和水果，患者化療期間心理壓力較大，家屬可為患者準(zhǔn)備多元化、多樣的飲食，提升患者食欲，保證有充足的營(yíng)養(yǎng)攝入[8]。

2.6 出院隨訪

出院后告知患者定期回院復(fù)查，囑咐患者可通過嚼口香糖和吞咽練習(xí)等方式進(jìn)行功能訓(xùn)練。出院后有專人進(jìn)行定期隨訪，包括電話隨訪和上門隨訪兩種方式，主要評(píng)估患者病情，腫瘤病灶有無(wú)復(fù)發(fā)、有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等情況；了解患者咽喉和呼吸道功能恢復(fù)情況，評(píng)估患者自我保健能力，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)就診開展相應(yīng)處理，以免延誤病情。

3 觀察指標(biāo)

3.1 護(hù)理后即出院前1d，由責(zé)任護(hù)士評(píng)定每例患者的吞咽功能[9]，共分為三個(gè)等級(jí)：Ⅰ級(jí)表示能正常吞咽、咽部功能基本恢復(fù)；Ⅱ級(jí)表示日常飲食吞咽基本正常，偶有咳嗆發(fā)生，正常生活基本不受影響；Ⅲ級(jí)表示仍存在吞咽困難問題，日常飲食受較大影響，需帶胃管。級(jí)別越高表示吞咽功能恢復(fù)狀況越差。

3.2 入院前及出院后1 月，通過填寫調(diào)查問卷的方式，使用QOL 量表[10]評(píng)估患者生命質(zhì)量，量表內(nèi)容分為五個(gè)條目分別從患者生理、心理、獨(dú)立性、社會(huì)關(guān)系、環(huán)境、精神與個(gè)人信仰等條目，共24 個(gè)問題，患者自行填寫，無(wú)法自行填寫的患者由護(hù)士傳達(dá)解釋量表內(nèi)容，患者作出選擇后護(hù)士代為填寫，量表總分100 分，得分越高表示生命質(zhì)量越好。

3.3 放療治療期間，護(hù)理人員密切監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征，發(fā)生不良反應(yīng)或并發(fā)癥時(shí)即刻記錄，并進(jìn)行相應(yīng)對(duì)癥處理。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0 處理數(shù)據(jù)，“平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示計(jì)量資料，以t 檢驗(yàn)；率（%）表示計(jì)數(shù)資料，以χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1 護(hù)理后吞咽功能評(píng)定結(jié)果比較

兩組護(hù)理后吞咽功能比較，觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組護(hù)理后吞咽功能評(píng)定結(jié)果比較（例，%）

2 護(hù)理前后QOL 評(píng)分結(jié)果比較

護(hù)理前，兩組QOL 評(píng)分結(jié)果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，觀察組QOL 評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組護(hù)理前后QOL 評(píng)分結(jié)果比較（±s）

表2 兩組護(hù)理前后QOL 評(píng)分結(jié)果比較（±s）

組別例護(hù)理前觀察組6030.22±5.36護(hù)理后68.63±7.22對(duì)照組6030.36±5.4141.60±6.09 t-0.07111.083 P-0.9440.000

3 治療護(hù)理期間并發(fā)癥發(fā)生率比較

并發(fā)癥發(fā)生率比較，實(shí)驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較（例，%）

討論

放療和外科手術(shù)是近年來(lái)臨床治療喉癌的主要方法，部分病情確診較早，病情較輕患者可通過放療起到抑制進(jìn)展和治愈的作用。另外，部分喉癌晚期患者也能采用放療治療抑制病情惡化，延長(zhǎng)生存期。近年來(lái)，有學(xué)者研究指出，除積極開展治療外，喉癌患者住院期間的護(hù)理管理質(zhì)量對(duì)其治療效果和預(yù)后質(zhì)量也會(huì)產(chǎn)生較大影響[11]。目前臨床喉癌患者治療期間多行常規(guī)護(hù)理，雖然也能取得良好輔助效果，但可能達(dá)不到令人滿意的程度，急需探尋一種更加安全可靠的治療方法。

本次研究選取收治的120 例喉癌患者，所有患者均行單純放療治療，將其分為兩組，分別給予不同護(hù)理干預(yù)方法，目的即探討兩種護(hù)理干預(yù)方法對(duì)喉癌患者呼吸道和預(yù)后質(zhì)量的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組（Ⅰ級(jí)26.67%）患者護(hù)理后吞咽功能改善情況優(yōu)于對(duì)照組（Ⅰ級(jí)6.67%），主要與開展針對(duì)性護(hù)理干預(yù)后患者飲食控制和病情監(jiān)測(cè)質(zhì)量提高有關(guān)。國(guó)外學(xué)者通過對(duì)喉癌化療患者開展研究，得出循證護(hù)理能有效改善患者預(yù)后質(zhì)量，提高呼吸道功能和吞咽功能，尤其適用于中晚期患者[12，13]。循證護(hù)理前管理小組查閱大量的國(guó)內(nèi)外相關(guān)資料文獻(xiàn)，為喉癌患者制定針對(duì)性的護(hù)理計(jì)劃，因喉癌患者本身病情較為特殊，腫瘤病灶部位在咽喉部，放療治療可能對(duì)患者吞咽和呼吸道功能造成較大影響，所以在治療期間應(yīng)重視咽喉部護(hù)理。循證護(hù)理組相較于常規(guī)護(hù)理組，更重視呼吸道管理，根據(jù)制定護(hù)理最佳論據(jù)，此為指導(dǎo)開展臨床護(hù)理工作，患者經(jīng)放療治療后，護(hù)理人員檢查其呼吸道狀況，保持氣道濕潤(rùn)，進(jìn)行氣管內(nèi)濕化護(hù)理，囑咐患者多飲水，協(xié)助排痰，協(xié)助患者翻身、拍背，必要時(shí)增加霧化吸入稀釋痰液。加強(qiáng)對(duì)患者氣道清除分泌物的清除護(hù)理，發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)心電監(jiān)護(hù)儀中血氧飽和度低于95%、痰鳴音多或呼吸困難時(shí)，及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行呼吸道檢查，若粗線痰液粘稠不易排出，加用電動(dòng)吸痰，吸出后觀察痰液性質(zhì)，發(fā)現(xiàn)有血絲，量、氣味、顏色異常時(shí)及時(shí)告知醫(yī)師。加強(qiáng)飲食護(hù)理，治療期間囑咐患者不要食用辛辣、生冷及刺激性食物，盡量食用清淡、柔軟且易消化的食物，以免引起咳嗆，多食用新鮮的蔬菜和水果，保證有充足的營(yíng)養(yǎng)攝入。本研究護(hù)理后評(píng)估兩組患者生命質(zhì)量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組生命質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，顯示觀察組患者經(jīng)護(hù)理生活質(zhì)量得到明顯改善。循證護(hù)理在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，加強(qiáng)了日常飲食監(jiān)管、健康知識(shí)教育和心理疏導(dǎo)，休養(yǎng)期間由專人不定時(shí)查房，密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，通過幫助排痰和清理呼吸道等方法監(jiān)測(cè)患者呼吸道功能和是否出現(xiàn)不良反應(yīng)，不僅保證治療效果，更提高了治療安全性，減少了不良事件發(fā)生引起的生活質(zhì)量降低，患者QOL 評(píng)分相應(yīng)提高[14]。本次研究還對(duì)兩組并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組治療護(hù)理期間并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，顯示循證護(hù)理應(yīng)用于喉癌患者中能提高患者治療安全性，降低不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。有學(xué)者在研究中指出，給予肺癌患者循證護(hù)理能顯著提升其生活質(zhì)量，改善心理狀態(tài)[15]。雖然研究對(duì)象有所差異，但也同樣證實(shí)了循證護(hù)理的應(yīng)用價(jià)值。對(duì)放療治療的喉癌患者開展循證護(hù)理，嚴(yán)格按照制定的護(hù)理流程開展工作，給予患者科學(xué)可靠的護(hù)理干預(yù)，對(duì)提升預(yù)后質(zhì)量有重要意義[16]。護(hù)理期間，加強(qiáng)飲食護(hù)理和分泌物清除，減少了因分泌物較多無(wú)法及時(shí)排除而引起的呼吸道、肺部感染，降低了氣道阻塞和呼吸困難發(fā)生率，保證治療效果的同時(shí)，提高了安全性，尤其適用于高齡喉癌患者[17]。本次研究也有不足之處，例如納入研究病例數(shù)量少，未開展長(zhǎng)時(shí)間的出院隨訪等，研究結(jié)果與既往研究相比可能具有局限性，期待有更多更完善的研究來(lái)證實(shí)此觀點(diǎn)。

綜上所述，對(duì)單純放療喉癌患者開展循證護(hù)理管理，能顯著改善患者吞咽功能和生命質(zhì)量，降低放療期間并發(fā)癥發(fā)生率，對(duì)促進(jìn)患者恢復(fù)有積極意義，值得推廣應(yīng)用。