李思露 張琦 黃瑞

良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo, BPPV）是最常見的外周性前庭疾病[1]。BPPV 的臨床表現(xiàn)為相對于重力方向的頭位變化所誘發(fā)的、以反復(fù)發(fā)作的短暫性眩暈，伴有特征性眼球震顫，具有一定的自限性[2]。1952 年，Dix MR[27]最早描述BPPV 臨床表現(xiàn)并通過病理檢查發(fā)現(xiàn)耳石沉積。目前國內(nèi)診治BPPV 的科室較分散，包括神經(jīng)內(nèi)科、耳鼻喉科、中醫(yī)科等，BPPV 的診斷、手法復(fù)位技術(shù)水平參差不齊，基層醫(yī)院不少醫(yī)生對此病的認識及診治經(jīng)驗尚不足。臨床工作中常接診一些較長時間未明確診斷、花費較高的患者。查閱文獻，關(guān)于BPPV 患者診治費用的研究，目前國內(nèi)尚無報道。本研究以BPPV 為研究對象，對疾病診治費用及發(fā)生高診治費用的影響因素進行研究。

資料與方法

1 資料收集

連續(xù)性收集2019 年3～10 月我科頭暈眩暈門診診治的BPPV 患者臨者資料。BPPV 診斷遵循BPPV診治指南（2017）提出的標(biāo)準(zhǔn)[3]，收集患者性別、年齡、既往史（包括腦卒中、糖尿病、高血壓、冠心病）、吸煙酗酒史、第幾次患BPPV、掛號方式（隨機掛號和推薦）、臨床分型（后半規(guī)管BPPV、水平半規(guī)管管石癥、水平半規(guī)管嵴帽結(jié)石癥）、診治費用（檢查費用及藥費，精確到10 位）、檢查項目等。重復(fù)檢查者，檢查費用累計計入。

2 研究方法

計算患者診治費用均值，以均值為分界點，小于均值計為正常，大于等于均值計為高診治費。整理病例資料，計算BPPV 患者正常診治費用和高診治費用比例；以診治費用為因變量，收集到的患者基線特征等作為變量，逐個進行單因素分析，篩選可能的危險因素（取P＜0.1），進一步做多因素回歸分析。統(tǒng)計每例患者危險因素個數(shù)，計算不同累積危險因素患者發(fā)生高診治費用的比例。統(tǒng)計正常診治費用和高診治費用患者檢查項目分布情況及兩組差異有無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料比較，采用四格表法，n≥40，Tmin≥5 時，采用pearson 卡方。二元logestic Enter 法進行單因素和多因素回歸，單因素回歸分析取P＜0.1 為納入標(biāo)準(zhǔn)，多因素回歸分析P＜0.05 差異有統(tǒng)計學(xué)意義。BPPV 臨床分型為無序多分類變量，以啞變量形式納入模型，以后半規(guī)管BPPV 作為參考。

結(jié)果

共收集符合標(biāo)準(zhǔn)患者312 例，男性103 例，女性209 例，年齡61.22±9.53 歲，平均診治費用為726.18 元人民幣，精確到10 位，取分界值為730元，正常診治費用253 例（81.09%），總費用112240元，范圍（200～720 元），人均費用443.64±117.42元；高診治費用59 例（18.91%），總費用114330 元，范圍（730～6200 元），人均費用1937.79±1179.94 元。單因素回歸分析中，P＜0.1 的因素有：性別（P=0.040）、年齡（P=0.044）、高血壓病史（P=0.000）、腦卒中病史（P=0.000）、患病次數(shù)（P=0.022）、BPVV 臨床分型（P=0.000）、掛號方式（P=0.001），見表1。多因素回歸分析，P＜0.05 的因素包括高血壓病史（P=0.000）、腦卒中病史（P=0.011）、BPPV 臨床分型（P=0.000），為高診治費用的獨立危險因素，見表2。相比后半規(guī)管BPPV，水平半規(guī)管BPPV 患者需要花費更多診治費用，尤其是水平半規(guī)管嵴帽結(jié)石癥（P=0.019）。危險因素個數(shù)越多，發(fā)生高診治費用的比例越高，見表3。高診治費組，患者常做的檢查有：頭CT（89.83%）、眼震電圖（72.88%）、TCD（64.41%）、頸椎CT（52.54%）；花費較多的檢查：頭MRI（19250 元）、頭CT（17110元）、頸椎CT（8990 元）。正常診治費組，患者常做的檢查有：眼震電圖（73.52%）、TCD（24.11%）、頭CT（14.23%）、心電圖（12.25%）；花費較多的檢查：眼震電圖（21948 元）、頭CT（10440 元）、TCD（4697 元），見表4。

表1 單因素回歸分析結(jié)果

表3 不同危險因素個數(shù)高診治費用比例

表4 高診治費用組和正常診治費用組患者檢查項目分布及差異

討論

因檢查技術(shù)的快速發(fā)展和診斷標(biāo)準(zhǔn)的不斷完善，BPPV 在不同時期的流行病學(xué)數(shù)據(jù)差異較大，目前報道的年發(fā)病率為（10.7～600）／10 萬，年患病率約1.6%，終生患病率約2.4%，男女比例為1∶1.5～1∶2.2，40歲以上人群易患此病[4]。約20%～30%的眩暈患者，可歸因于BPPV。約50%的患者可在發(fā)病后3 個月內(nèi)自愈[5]。目前最有效的治療方法是耳石復(fù)位，效果好，可徒手或機器完成。根據(jù)患者臨床分型，常用的耳石手法復(fù)位法包括：后半規(guī)管BPPV 常用Epley 法和Semont 法[6]；水平半規(guī)管BPPV 常用Barbecue 法和Gufoni 法[7]；上半規(guī)管BPPV 常用Yacovino 法[8]。手法復(fù)位困難患者可采用耳石復(fù)位儀輔助復(fù)位[9]。

美國2017 年版BPPV 臨床實踐指南顯示，BPPV 患者的直接和簡介花費在2000 美元左右[10]，超過65%的患者存在過度檢查和治療，正常診治費用包括：眼震電圖、耳石復(fù)位費、止暈止吐及改善內(nèi)耳微循環(huán)藥物。過度檢查及治療主要包括不必要的頭CT、頭MRI、頸椎MRI、TCD 等檢驗以及腦卒中相關(guān)藥物的應(yīng)用[11]。本研究納入的312 例患者，人均診治費用為726.18 元人民幣，根據(jù)三甲醫(yī)院收費標(biāo)準(zhǔn)，此費用可包括的檢查項目有：眼震電圖（118 元/次）、耳石復(fù)位治療（165 元/次）、頭CT 平掃（290 元/次）以及對癥治療費用（153.18 元/人）。為便于研究，本研究以726.18 元為費用分界點，低于為正常診治費用組，大于等于為高診治費用組，因本研究采集費用時精確到10 位，實際操作中正常診治費用組費用為小于等于720 元，高診治費用組為大于等于730 元。

本研究發(fā)現(xiàn)，具有高血壓、腦卒中病史以及水平半規(guī)管耳石癥患者更容易產(chǎn)生高診治費用。按OR 值高低分別為高血壓病史（OR=6.810，P=0.000）、水平半規(guī)管嵴帽型結(jié)石（OR=5.060，P=0.019）、腦卒中病史（OR=3.256，P=0.011）、水平半規(guī)管管石癥（OR=2.284，P=0.042）。有高血壓病史的BPPV 患者容易出現(xiàn)高診治費用，可能的原因包括：①高血壓是腦卒中獨立危險因素，Kuroda 等[12]提出的鑒別惡性眩暈的TriAGe+評分中，高血壓占2分，即有高血壓病史的眩暈患者，接診醫(yī)師可能更傾向于惡性眩暈，需要完善更多腦卒中相關(guān)檢查，如頭CT、頭MRI。②BPPV 眩暈發(fā)作，常合并惡心嘔吐，可促使血壓進一步升高，造成患者恐懼焦慮，擔(dān)心出現(xiàn)出血性腦卒中，促使患者多次就診，甚至急診就診，進一步調(diào)高診治費用。腦卒中病史BPPV 患者容易出現(xiàn)高診治費用的主要和醫(yī)患同時擔(dān)心患者眩暈可能由腦卒中復(fù)發(fā)引起，造成完善更多腦卒中相關(guān)檢查如頭CT、頭MRI、頸動脈彩超以及應(yīng)用腦卒中相關(guān)藥物。

水平半規(guī)管BPPV 患者容易出現(xiàn)高診治費用。后半規(guī)管BPPV 患者眩暈發(fā)作的誘發(fā)體位以臥立位變化為主，臥位左右翻身誘發(fā)眩暈發(fā)作較少，日常生活中臥立位發(fā)生次數(shù)較少，主要集中在睡眠始末。水平半規(guī)管BPPV 眩暈發(fā)作的誘發(fā)體位以臥位左右翻身為主，臥立位改變同樣可誘發(fā)眩暈發(fā)作[16]，水平半規(guī)管BPPV 較后半規(guī)管BPPV 更易合并惡心嘔吐等植物神經(jīng)癥狀[13]，接診醫(yī)生需完善更多檢查用來鑒別中樞惡性眩暈。水平半規(guī)管管石癥OR 值2.284，95%可信區(qū)間1.031～5.061，P 值0.042，反應(yīng)水平半規(guī)管管石癥對高診治費用較低，可能和近些年國內(nèi)醫(yī)生BPPV 的認知及診治水平逐漸提高有關(guān)。相比水平半規(guī)管管石癥，嵴帽型BPPV 患者，誘發(fā)眩暈發(fā)作體位更多，理論上僅有“零平面”體位無眩暈[16]，眩暈持續(xù)時間長，眼震成分復(fù)雜[17]，診斷困難，定側(cè)困難[14]，需要完善更多檢查，是目前國內(nèi)醫(yī)生需要突破的難點。

進一步分析每個患者具有的危險因素個數(shù)與高診治費用的關(guān)系，結(jié)果提示具有危險因素越多的患者出現(xiàn)高費用比例越高，見表3。同時具有高血壓病史、腦卒中病史的水平半規(guī)管BPPV 患者共13例，高診治費用11 例，發(fā)生率84.62%，進一步驗證上述研究結(jié)果。

和正常費用組相比，高診治費用組患者檢查項目，頭CT，TCD，頸椎CT 的檢查患者比例高。按檢查費用比較，高費用組頭MRI、頭CT、頸椎CT 花費較多，正常費用組，眼震電圖、TCD、頭CT 費用較高。頭CT 是目前鑒別腦血管病性價比最高的檢查，檢查時間短，價格適中，多數(shù)醫(yī)生會首選頭CT 檢查來鑒別頭暈眩暈病因。頭CT 對出血性疾病敏感性高，對小梗死灶和后循環(huán)梗死，尤其發(fā)病24h 內(nèi)或腦干血栓顯示不好，可能存在假陰性[18]。TCD 是顱內(nèi)外血管狹窄的初步篩查手段，屬無創(chuàng)檢查，且費用較低，能根據(jù)頻譜初步判斷顱內(nèi)外血管有無狹窄以及側(cè)枝循環(huán)開放情況，患者接受度較高，但TCD 檢查，常因檢查者水平不同，導(dǎo)致結(jié)果可靠性不高。

頸椎CT 檢查開立較多，主要和接診醫(yī)生及患者對頸性眩暈認知不足有關(guān)，頸性眩暈是指頸椎病變引起的眩暈，目前關(guān)于其是否為一獨立疾病仍有爭議[19-21],支持者認為頸性眩暈是最常見的眩暈綜合征，反對者認為頸性眩暈存在3 個問題，即無法證實診斷、沒有特異的檢查方法、頸痛與眩暈程度不一致[19]。頸性眩暈的發(fā)病機制目前有四個假說：①深感覺傳入異常假說。頸部病變可能引起深感覺傳入障礙，最常見的是揮鞭樣損傷。②旋轉(zhuǎn)性椎動脈眩暈假說，轉(zhuǎn)頭使椎動脈受壓導(dǎo)致后循環(huán)供血明顯下降，進而出現(xiàn)一過性的眩暈等癥狀[23]。③交感神經(jīng)刺激假說，頸椎增生的骨質(zhì)刺激包繞椎動脈的交感神經(jīng)叢，引起血管反射性收縮，引起供血不足，進而導(dǎo)致眩暈出現(xiàn)[22]。④偏頭痛相關(guān)頸源性眩暈假說。該假說認為頸部疼痛或僵硬是偏頭痛的表現(xiàn)，通過頸三叉神經(jīng)前庭通路引起眩暈[24]。目前主流的假說為深感覺傳入異常和旋轉(zhuǎn)性椎動脈眩暈假說。國內(nèi)李焰生教授[25]認為頸性眩暈概念存在缺乏精確性和流行病學(xué)或基于人群的研究證據(jù)、多種截然不同的機制假說并存、特異性的診斷試驗少等缺陷，應(yīng)該取消此概念，進一步根據(jù)不同發(fā)病機制重新命名，如深感覺性眩暈。頸性眩暈?zāi)壳吧袩o統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，既往文獻報道常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括[15，26]：①眩暈和頸部疼痛。②無其他更合理的解釋，如耳部病變、腦部病變、偏頭痛等；前庭功能檢查和腦影像學(xué)檢查正常。③頸部病變的證據(jù)：頸椎MRI 異常、頸部觸診呈現(xiàn)嚴重僵硬或疼痛。頸椎CT 對于頸性眩暈的診斷作用不大。

本研究中，正常診治費用組和高診治費用組，眼震電圖檢查的比例分別為72.88%和73.52%，無統(tǒng)計學(xué)差異。提示眼震電圖是BPPV 確診的有效輔助手段，對于眩暈的患者應(yīng)作為首選檢查。本研究中，還有2 例患者完善了胃鏡和冠脈CT，可能和患者植物神經(jīng)癥狀較重，診治醫(yī)生需與消化道及冠心病鑒別有關(guān)。另外，本研究根據(jù)臨床工作體會，認為掛號方式不同可能是產(chǎn)生高診治費用的原因納入研究。臨床工作中發(fā)現(xiàn)，隨機掛號者首診多，推薦掛號者多為多初診未明確診斷者，而首診眩暈門診的BPPV，多能很快明確診斷，花費較少。單因素回歸分析時掛號方式的OR 值2.739，P 值0.001，提示推薦掛號者較隨機掛號者更易產(chǎn)生高診治費用，多因素回歸分析時最終P 值0.241，小于0.05。可能和統(tǒng)計方法或樣本量不夠大有關(guān)，需進一步研究。

本研究存在一定局限性，患者費用明細可能因患者出示不完整，存在統(tǒng)計不完全。另外因患者在不同等級醫(yī)院檢查，相同檢查項目費用可能不同。為顯示患者真實花費，本研究未對不同醫(yī)院相同檢查項目進行統(tǒng)一換算。本研究可能存在地域限制，不同地區(qū)BPPV 的診治水平可能存在差異。因上半規(guī)管BPPV 病例少且花費巨大，本研究未納入。未來，需要多中心，大樣本的研究，同時加強周圍性眩暈與惡性眩暈的門診鑒別手段研究，爭取減少BPPV 診治費用。

綜上所述，合并高血壓病、腦卒中病史的水平半規(guī)管BPPV 患者的診治更易出現(xiàn)高費用。臨床上遇見有上述危險因素患者，要從嚴格遵守眩暈疾病譜，詳細詢問患者病史，從疾病譜常見疾病入手，盡快完善眼震電圖檢查，明確診斷，及早治療，減少患者診治費用。