摘要：目的：加強對抗菌藥物致粒細胞減少的藥學監(jiān)護，確保患者用藥安全。方法：介紹1例58歲男性患者因術后腹腔感染及精神障礙入院治療用藥監(jiān)護情況。結果：患者入院后使用拉西林鈉他唑巴坦鈉聯(lián)合萬古霉素抗感染，出現中性粒細胞減少，臨床藥師在治療過程中密切關注病情，及時發(fā)現不良反應并提出重組人粒細胞集落刺激因子升白細胞對癥治療后，患者癥狀緩解。結論：臨床藥師在治療過程中進行用藥監(jiān)護，對患者用藥安全有效可起到很好作用。

關鍵詞：藥學監(jiān)護;中性粒細胞減少;哌拉西林鈉他唑巴;萬古霉素

【中圖分類號】 R97? ? 【文獻標識碼】 A? ? ? 【文章編號】2107-2306（2022）03--01

哌拉西林鈉他唑巴坦鈉與萬古霉素均為臨床上使用廣泛的廣譜抗菌藥物，不良反應多集中在胃腸道反應，皮疹等[1-5]。血液系統(tǒng)不良反應如中性粒細胞減少較為少見。臨床藥師在治療過程中加強監(jiān)護，可及時發(fā)現不良反應并提出處理建議。筆者通過對1例哌拉西林鈉他唑巴坦鈉聯(lián)合萬古霉素抗感染治療致中性粒細胞減少患者的藥學監(jiān)護進行分析，旨在為廣大臨床藥師進行藥學監(jiān)護提供參考。

1 病例資料

某患者，男性，58歲。因“膽道術后11天，精神異常1天余?！眮碓壕驮\，入院治療。該患者有精神病病史20年，長期口服氯米帕明，氯硝西泮等藥物治療，已停藥10天余;有上肢外傷手術史，11天前因肝內外膽管結石于外院行左半肝切除術+右后葉切除術+狀葉切除術+膽總管探查;有高血壓病史兩年，口服藥物治療。否認明顯藥物、食物過敏史。術后發(fā)生腹腔和膽道感染，給予抗炎引流等處理后，感染癥狀較前稍好轉。此次入院因1天前出現幻覺、譫妄、肢體顫動等異常癥狀，急診化驗血常規(guī)白細胞計數7.1×109/L、中性粒細胞 85.1%;血氨：61μmol/L，遂收治入院。入院時查體體溫36.8℃ ，呼吸86次/分，脈搏17次/分，血壓150/90mmHg;神志清，精神欠佳，皮膚鞏膜輕度黃染，上腹部切口右側感染，長度約 4cm，少許滲液，上腹部稍壓痛，無反跳痛。

入院診斷：1.膽管炎 2.膽漏 3.腹腔感染 4.膽道術后精神障礙。入院時超敏C反應蛋白+血常規(guī)：C–反應蛋白：16.1mg/L↑，白細胞計數7.1×109/L，中性粒細胞%：85.1%↑;血漿氨：血氨61μmol/L↑;急診血氣分析：氧分壓：76.2mmHg ↓，二氧化碳分壓：31.4mmHg↓;急診生化：尿素氮BUN：8.6mmol/L↑。該患者抗感染治療過程如下：入院當天給予注射用亞胺培南西司他丁鈉1g靜脈滴注，ONCE抗感染治療。，

第2天，復查超敏C反應蛋白+血常規(guī)：C–反應蛋白：16.1mg/L↑，白細胞計數8.0×109/L，中性粒細胞%：85.1%↑;凝血檢測：D-二聚體：13662ug/L↑;生化檢查：谷丙轉氨酶ALT：252.20IU/L↑，谷酰轉肽GGT：105.40IU/L↑，谷草轉氨酶AST：83.50IU/L↑，尿素氮BUN：7.6mmol/L↑，脂肪酶：425.3 U/L↑。依據患者外院藥敏結果，給予注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉（8：1） 4.5g靜脈滴注，Q8H，注射用鹽酸萬古霉素1g靜脈滴注，Q12H抗感染治療。

第4天，復查復查超敏C反應蛋白+血常規(guī)：C–反應蛋白：28.5mg/L↑，白細胞計數8.0×109/L，中性粒細胞%：87.3%↑;生化檢查：谷丙轉氨酶ALT：182.7IU/L↑，谷酰轉肽GGT：95.0IU/L↑，谷草轉氨酶AST：59.0IU/L↑，尿素氮BUN：5.8mmol/L↑，脂肪酶：232.4 U/L↑。

第5天，一般細菌培養(yǎng)提示屎腸球菌感染，對利奈唑胺，奎奴普丁、達福普丁、替加環(huán)素、萬古霉素敏感，但對紅霉素、慶大霉素、青霉素G、鏈霉素耐藥。

第9天，復查超敏C反應蛋白+血常規(guī) C–反應蛋白：18.9mg/L↑，白細胞計數3.6×109/L，中性粒細胞%：83.6%↑;生化檢查：谷丙轉氨酶ALT：51.2IU/L↑，谷酰轉肽GGT：86.9IU/L↑，尿素氮BUN：2.4mmol/L↑，脂肪酶：145.6 U/L↑;凝血檢測： D-二聚體：7854ug/L↑。

第12天，復查血常規(guī)：白細胞計數0.7×109/L↓，中性粒細胞0.5×109/L↓;胸腹水常規(guī) 紅細胞計數：++/HP，李凡他試驗：陽性（+）。給予重組人粒細胞刺激因子注射液 0.1mg QD 皮下注射治療。

第13天，復查血常規(guī)：白細胞計數4.7×109/L↓，生化：鉀離子K：2.8mmol/L↓。停注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉，注射用鹽酸萬古霉素。給予利奈唑胺葡萄糖注射液 0.6g Q12H，靜脈滴注，轉院。

2 不良反應分析

常見的引起中性粒細胞減少的藥物包括：抗菌藥、化療藥、抗結核藥等[6]，該患者病史較為簡單，共使用四種抗菌藥物，其中注射用亞胺培南西司他丁鈉及利奈唑胺葡萄糖注射液分別在入院第1天和最后1天使用，故哌拉西林鈉他唑巴坦鈉聯(lián)合萬古霉素抗感染治療引起中性粒細胞減少的可能性較大。哌拉西林鈉他唑巴坦鈉是β內酰胺類抗菌藥與 β內酰胺酶抑制劑的合劑，是臨床上應用非常廣泛的廣譜抗菌藥。該藥物造成中性粒細胞減少的機制可能分為兩點，其一是藥物對髓樣細胞的直接損傷作用，其二是免疫介導造成細胞損傷。萬古霉素是一種常用的糖肽類抗生素，臨床廣泛應用于治療MRSA和其他革蘭陽性菌感染，其造成中性粒細胞減少的機制尚不明確。該患者在接受哌拉西林鈉他唑巴坦鈉聯(lián)合萬古霉素抗感染治療后的第11天查血常規(guī)提示白細胞計數0.7×109/L，中性粒細胞0.5×109/L;予重組人粒細胞集落刺激因子升白治療。第2天復查血常規(guī)：白細胞計數4.7×109/L，中性粒細胞3.9×109/L。

3 討論

該患者在抗感染治療的過程中發(fā)生中性粒細胞減少的不良反應，文獻報道抗菌藥物的引起的骨髓抑制一般是可逆的，在停藥或換用其他類型的廣譜抗菌藥10天左右可恢復到正常水平。不能自行恢復或不良反應較為嚴重的患者可用重組人粒細胞集落刺激因子升白治療，該患者在轉院時復查血常規(guī)，白細胞與中性粒細胞計數已恢復正常。此次治療使用的幾種抗菌藥物造成粒細胞減少的情況均較為少見，但是在臨床使用中仍需加強監(jiān)護，及早發(fā)現，盡快干預，從而盡可能地在保證療效的同時降低對患者的損傷，保證用藥的合理性與安全性。

參考文獻：

[1]韓培紅， 馮國梁. 哌拉西林他唑巴坦的不良反應及防治[J]. 中國藥業(yè)， 2010， 19（7）：2.

[2]戴建偉， 楊偉， 吳秀明，等. 哌拉西林/他唑巴坦治療呼吸機相關性肺炎的臨床療效觀察[J]. 中華醫(yī)院感染學雜志， 2003， 13（5）：2.

[3]葛宗波. 哌拉西林/他唑巴坦治療老年性肺炎50例臨床觀察[J]. 中國醫(yī)藥指南， 2011， 9（34）：2.

[4]楊春艷， 姚淑琴， YangChunyan，等. 哌拉西林/他唑巴坦靜脈滴注引起血便[J]. 藥物不良反應雜志， 2008， 10（1）：1.

[5]吳民， 朱春梅， 劉建紅. 哌拉西林鈉他唑巴坦鈉的不良反應[J]. 西北藥學雜志， 2010， 25（001）：76-77.

作者簡介：范菁（1991—），女，漢族，浙江長興，藥師，藥學碩士，長興縣人民醫(yī)院，臨床藥學。

基金項目：浙江省醫(yī)學會臨床科研基金項目《新型抗癲癇藥物吡侖帕奈在血漿中含量測定的方法學研究》;項目編號：2021ZYC-A19。

2751500511385