王安嬌 王 寧 孫 靜 王 秀 馬瑟琴

胰十二指腸切除術(shù)（PD）是指部分胰腺（主要指胰頭部）、十二指腸、部分胃、空腸近端、膽管十二指腸球后段以下部分的切除以及膽腸吻合、胰腸吻合、胃腸吻合、腸腸吻合的消化道重建[1]。目前認(rèn)為該項(xiàng)手術(shù)仍是治療胰頭部、壺腹部、遠(yuǎn)端膽道惡性腫瘤的首選方式。本文綜述加速康復(fù)外科理念下術(shù)后患者早期經(jīng)口進(jìn)食的研究進(jìn)展。

1 快速康復(fù)外科概念

丹麥外科醫(yī)生Kehlet在1997年提出加速康復(fù)外科（ERAS）理念，其理念主要目的是加速病人康復(fù)，在圍手術(shù)期使用全套的處理方案，這些方案經(jīng)過(guò)了醫(yī)學(xué)驗(yàn)證是最佳的[2]，這樣能夠降低病人心理以及生理的相關(guān)反應(yīng)，減少不必要的能量損耗，合理改善功能障礙的情況，降低并發(fā)癥發(fā)生的可能性，縮短手術(shù)康復(fù)的時(shí)間，從而降低住院時(shí)長(zhǎng)與醫(yī)療成本[3]。目前ERAS理念已在結(jié)直腸、心胸、關(guān)節(jié)、泌尿外科及婦產(chǎn)科等多個(gè)領(lǐng)域開(kāi)展，并取得良好的效果，為其安全性、可行性提供了有力的理論依據(jù)。總結(jié)ERAS核心內(nèi)涵主要為：手術(shù)前一日口服能量補(bǔ)充劑、術(shù)前禁食4 h、禁水2 h、不常規(guī)使用鼻胃管；手術(shù)過(guò)程中采用微創(chuàng)方式并且控制性輸液；手術(shù)后使用多模式鎮(zhèn)痛、早期經(jīng)口進(jìn)食、早期鼓勵(lì)下床活動(dòng)等[4]。

2 早期經(jīng)口進(jìn)食在胰十二指腸切除術(shù)中的應(yīng)用

2.1 早期經(jīng)口進(jìn)食的定義及優(yōu)勢(shì)

2.1.1 早期經(jīng)口進(jìn)食的定義 早期經(jīng)口進(jìn)食是指排除經(jīng)鼻、胃管或造瘺管等方式在臨床證據(jù)證明腸道功能恢復(fù)前開(kāi)始的直接經(jīng)口的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式。盡早使患者恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，是患者術(shù)后康復(fù)中重要環(huán)節(jié)，越來(lái)越受到人們的重視[5]。

2.1.2 早期經(jīng)口進(jìn)食優(yōu)勢(shì) 早期經(jīng)口進(jìn)食包括早期經(jīng)口飲水和進(jìn)食物。早期飲水不僅可以減輕口干和口腔異味的癥狀，還能濕潤(rùn)呼吸道，降低分泌物與呼吸道的黏附力，有效地降低肺部感染的發(fā)生率[6]。另外，早期經(jīng)口咀嚼食物能夠刺激口腔內(nèi)腺體分泌，大量的腺體分泌能夠有效的防御和滅殺口腔內(nèi)的病毒，很大程度上降低了咽部及口腔疾病的發(fā)生[7]。有研究表明[8]胰腺外科患者術(shù)后常常會(huì)出現(xiàn)糖代謝紊亂，其中高達(dá)94%患者會(huì)出現(xiàn)高血糖，然而術(shù)后并發(fā)癥與血糖控制不佳有著密不可分的關(guān)系。有學(xué)者認(rèn)為控制血糖最好的方法就是早期恢復(fù)符合人體正常生理需求的飲食方式即經(jīng)口進(jìn)食，因?yàn)樗梢詼p輕胰島素抵抗從而有效控制血糖，同時(shí)，早期經(jīng)口進(jìn)食可以早期拔除胃管或者鼻腸管，所以早期經(jīng)口進(jìn)食能夠消除術(shù)后插入身體內(nèi)鼻胃管所引起的不適以及焦慮的情緒，大大提高患者的生活質(zhì)量[9]。

2.2 早期經(jīng)口進(jìn)食的干預(yù)

2.2.1 早期經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間 傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為肛門(mén)排便或排氣是腸道功能恢復(fù)的重要標(biāo)志，首次經(jīng)口進(jìn)食一般默認(rèn)在肛門(mén)排便或排氣后。但研究表明腹部手術(shù)后，小腸功能在術(shù)后6～12 h內(nèi)恢復(fù)正常，胃功能于術(shù)后24 h內(nèi)恢復(fù)，結(jié)腸功能于術(shù)后48～72 h恢復(fù)正常[10]。胃腸道功能是PD術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食的前提。在Si Eun Hwang等[11]的回顧性研究中早期經(jīng)口進(jìn)食組81例患者均被鼓勵(lì)在PD術(shù)后24 h內(nèi)攝入可耐受量的水和48 h內(nèi)進(jìn)行流質(zhì)飲食。在我國(guó)，陳政等[12]將PD術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間定義為：術(shù)后48 h內(nèi)，首次進(jìn)食的食物種類為水或者流質(zhì)飲食。這些研究有利的佐證了PD術(shù)后48 h內(nèi)經(jīng)口進(jìn)食是安全的、可靠的。

2.2.2 早期經(jīng)口進(jìn)食的種類及策略 英國(guó)一項(xiàng)單中心試點(diǎn)的研究將早期經(jīng)口進(jìn)食種類賦予了詳細(xì)的解釋：手術(shù)當(dāng)日：試飲水；術(shù)后第1天：按照60～100 mL/hr的頻率進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑；術(shù)后第2天：清流質(zhì)飲食（例如牛奶和湯羹類食物等）；術(shù)后第3天：果凍或軟食；術(shù)后第4天：患者能夠耐受的普通飲食。意大利的一項(xiàng)納入123例的隨機(jī)對(duì)照研究表明術(shù)后第1天患者根據(jù)意愿經(jīng)口進(jìn)食流質(zhì)飲食，術(shù)后第2天根據(jù)意愿經(jīng)口進(jìn)食固體食物，如果凍或者面條等。有研究表明：對(duì)于早期經(jīng)口進(jìn)食組患者術(shù)后第7天經(jīng)口攝入能量＜50%機(jī)體需要量時(shí)，需置入鼻腸管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，直至達(dá)到機(jī)體需要量。

2.3 PD術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食的效果評(píng)價(jià)

2.3.1 早期經(jīng)口進(jìn)食的安全性效果評(píng)價(jià) 胰瘺、胃排空延遲等指標(biāo)用來(lái)評(píng)價(jià)早期經(jīng)口進(jìn)食安全性。胰腺外科國(guó)際研究組定義胃排空障礙為惡心、嘔吐、胃部膨隆或者顯著的不適而導(dǎo)致無(wú)法繼續(xù)經(jīng)口進(jìn)食。胰十二指腸切除術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食是安全的，不僅加速患者康復(fù)，而且不會(huì)誘發(fā)以及加重乳糜瘺。在此項(xiàng)研究中PD術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食米或面等富含淀粉類的食物，由于這些食物不含有大量的長(zhǎng)鏈脂肪酸，因此乳糜淋巴回流量不會(huì)增加，不會(huì)誘發(fā)術(shù)中部分淋巴管暫時(shí)閉合的斷端開(kāi)放而引起乳糜瘺的現(xiàn)象?？傊琍D術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食是安全的，但需要更多的臨床實(shí)踐數(shù)據(jù)來(lái)證實(shí)其安全性。

2.3.2 早期經(jīng)口進(jìn)食的有效性效果評(píng)價(jià)

2.3.2.1 早期經(jīng)口進(jìn)食對(duì)食物耐受性的效果評(píng)價(jià) 國(guó)際胰腺外科研究組（ISGPS）將胃排空障礙（DGE）定義為惡心、嘔吐、胃脹或明顯不適而導(dǎo)致中斷口服喂養(yǎng)。而患者術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食對(duì)食物的耐受性是指患者在早期經(jīng)口進(jìn)食過(guò)程中未出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹或重新置入胃腸減壓管等情況。在Si Eun Hwang等[11]隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，早期經(jīng)口進(jìn)食組共81例，其中51例（63%）對(duì)食物耐受性良好，未發(fā)生任何胃排空障礙。此研究早期經(jīng)口進(jìn)食組有21例在發(fā)生胃排空障礙后重新置入鼻腸管5天后19例（90.4%）癥狀得到緩解。不難看出，大部分PD術(shù)后患者早期經(jīng)口進(jìn)食機(jī)體可以耐受。

2.3.2.2 早期經(jīng)口進(jìn)食對(duì)胃腸道功能恢復(fù)的效果評(píng)價(jià) 早期進(jìn)食的咀嚼過(guò)程，通過(guò)刺激頭-迷走神經(jīng)的反射，刺激唾液、胃液分泌，激發(fā)胃腸激素釋放，促進(jìn)胃腸動(dòng)力，加速胃腸功能的恢復(fù)[11]；早期經(jīng)口進(jìn)食能夠維持腸黏膜細(xì)胞完整的結(jié)構(gòu)與功能，為腸黏膜屏障提供支持，可有效降低腸道細(xì)菌的入侵及腸源性感染的形成[12]。

2.3.2.3 早期經(jīng)口進(jìn)食對(duì)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化的效果評(píng)價(jià) 體質(zhì)指數(shù)（BMI）是評(píng)估營(yíng)養(yǎng)變化的重要指標(biāo)。Jungmin Cho等[13]研究表明，早期經(jīng)口進(jìn)食組能夠經(jīng)口攝入更多的總能量，其中蛋白質(zhì)比例也較對(duì)照組高；兩組在術(shù)后的第2周都表現(xiàn)出體質(zhì)量下降且術(shù)后2周內(nèi)體質(zhì)量下降幅度較小發(fā)生在早期經(jīng)口進(jìn)食組。由于體質(zhì)量減輕與胰腺手術(shù)患者的負(fù)性預(yù)后相關(guān)，該研究表明，早期經(jīng)口進(jìn)食提高了患者術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)狀況。沈光貴等[14]學(xué)者的研究發(fā)現(xiàn)早期接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的平均臂肌圍和皮褶厚度等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均顯著優(yōu)于對(duì)照組。

2.3.2.4 早期經(jīng)口進(jìn)食對(duì)縮短住院時(shí)長(zhǎng)及花費(fèi)的效果評(píng)價(jià) 住院時(shí)長(zhǎng)是指患者入院時(shí)開(kāi)始計(jì)時(shí)，患者術(shù)后能夠恢復(fù)很好自理并出院回家的住院總天數(shù)；住院花費(fèi)包括術(shù)前和術(shù)后與外科醫(yī)生的咨詢、手術(shù)、普通病房和重癥監(jiān)護(hù)室、實(shí)驗(yàn)室檢查、營(yíng)養(yǎng)和放射學(xué)（診斷和干預(yù)措施）的費(fèi)用[12]。Katherine A Morgan等[15]研究發(fā)現(xiàn)：早期經(jīng)口進(jìn)食組應(yīng)用ERAS方案后（包含早期經(jīng)口進(jìn)食干預(yù)）能夠縮短住院時(shí)長(zhǎng)和降低住院花費(fèi)。由此可見(jiàn)，PD術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食縮短了總住院天數(shù)和降低住院總花費(fèi)。

3 小結(jié)與展望

國(guó)內(nèi)外研究表明加速康復(fù)外科理念應(yīng)用在胰十二指腸切除術(shù)圍手術(shù)期是可行的、安全的。早期經(jīng)口進(jìn)食不僅符合生理需要，而且在減少術(shù)后主要并發(fā)癥的發(fā)生率、充分利用醫(yī)療資源和經(jīng)濟(jì)效益方面都占有一定的優(yōu)勢(shì)?？赡荑b于胰十二指腸切除術(shù)術(shù)式過(guò)于復(fù)雜：切除范圍廣，吻合口多以及目前我國(guó)醫(yī)患處在緊張的特殊關(guān)系中，不少國(guó)內(nèi)專家為了安全起見(jiàn)而采取保守措施，故目前針對(duì)胰十二指腸術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間、食物種類及劑量沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)且效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)差異性較大[16]。因此需要通過(guò)更大更多的臨床證據(jù)來(lái)制定相對(duì)規(guī)范和有效的PD術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食的方案，為臨床工作者提供理論依據(jù)。