郭金成 柳子靜 王雨杰 李紫旋

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院心內(nèi)科,北京 101149)

心血管疾病是造成世界范圍內(nèi)致殘和過早死亡的主要原因[1]。急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)是心血管疾病中較為兇險的疾病,需要得到及時的診斷和治療。AMI作為心內(nèi)科教學(xué)的重點,具有內(nèi)容抽象乏味、知識更新快等特點,這給醫(yī)學(xué)生帶來很大的學(xué)習(xí)壓力。為提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效率,以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法(problem-based learning,PBL)和以臨床案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法(case-based learning,CBL)發(fā)揮學(xué)生在學(xué)習(xí)中的積極性和主動性,對教學(xué)質(zhì)量的提高作用明顯[2]。但是醫(yī)學(xué)生面臨的最大煩惱是學(xué)習(xí)過程枯燥乏味,學(xué)過的知識難以記憶,沒有對AMI 的基本知識牢記,就不能運用所學(xué)的知識進(jìn)行推理、分析和解決問題。因此我們總結(jié)了下面6種方法,幫助教師及同學(xué)解決AMI 教學(xué)中的記憶問題。

1 首字母記憶法

首字母記憶法是把描述關(guān)鍵內(nèi)容的英文單詞的首字母提煉出來,按字母順序組合成單詞或短語稱之為縮略語 (acronyms),如ST 段抬高心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction,STEMI),著名的JAMA(JournaloftheAmerican Medical)雜志。首字母不能組成單詞,每個字母讀音相對獨立稱為縮略詞(initialisms),如食品藥品監(jiān)督管理局FDA (Food and Drug Administration),經(jīng)皮腔內(nèi)球囊擴(kuò)張成形術(shù)(percutaneous transluminal coronary angioplasty,PTCA)[3-4]。還有一種首字母記憶方法用藏頭詩(acrostic)的方法表示,可以虛構(gòu)一個句子,每個單詞的首字母與需要記憶的內(nèi)容產(chǎn)生一定的聯(lián)系。實際應(yīng)用時,要注意和簡稱(abbreviation)的區(qū)別,簡稱僅僅是一個名詞的縮短形式,如心肌梗死簡稱心梗,IV 是intravenous(靜脈注射)的簡稱。無論何種記憶方法,需要記住的知識點不變,但需要記憶的內(nèi)容卻變得少而精,還便于掌握各結(jié)構(gòu)的英文專業(yè)名詞。這樣就減輕了負(fù)擔(dān),提高了記憶效率。下面我們總結(jié)了與AMI 相關(guān)的縮略詞語,以幫助大家記憶。

1.1 首字母縮略語 (acronysms)

1.1.1 STEMI 臨床表現(xiàn)

(1)前驅(qū)癥狀可以用縮略語FACTS(事實)記憶:fatigue (疲乏),anxiety (焦慮),chest discomfort(胸部不適),tummy pain (胃痛),shortness of breath(氣短)。

(2) 癥狀可以用PULSE(脈搏)表達(dá):persistent chest pains(持續(xù)胸痛),upset stomach(上腹不適),lightheadedness(頭暈),shortness of breath(氣短),excessive sweating(多汗)。

(3)疼痛問診用OLDCART(老推車)表示:onset(開始時間),location(部位),duration(持續(xù)時間),character(性質(zhì)),associated or aggravating factors(相關(guān)或加重因素),relieving factors(緩解因素),treatment(治療),severity(嚴(yán)重性)。

1.1.2 鑒別診斷

(1)危及生命的胸痛的用PAPPA(爸爸)表示:pericarditis(心包炎),acute coronary syndrome(急性冠脈綜合征),pneumothorax (氣胸),pulmonary embolism(肺動脈栓塞),aneurysm(夾層動脈瘤)。

(2) 心電圖ST 段抬高的鑒別用ABCD ELEVATION(抬高)來記憶:angina (血管痙攣性心絞痛),brugada 綜合征,class Ⅰc 抗心律失常藥物,DC cardioversion(電復(fù)律),electrolytes(電解質(zhì)如高鉀血癥),LBBB (左束支傳到阻滯),early repolarization(早期復(fù)極綜合征),ventricular aneurysm(室壁瘤),acute pericarditis(急性心包炎),takotsubo cardiomyopathy(應(yīng)激性心肌病),trauma (心肌外傷),infarction (急性心肌梗死),osborne“J”波(低溫),normal variant (正常變異:男性胸導(dǎo)聯(lián)ST 抬高≥1 mm,V2導(dǎo)聯(lián)明顯)。

(3)心電圖V1-6導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高的冠狀動脈閉塞部位定位 SAL(鹽):septal 室間隔(V1和V2),anterior 前壁(V3和V4),lateral 側(cè)壁(V5和V6)。

1.1.3 STEMI 治療方法

(1) 早期用MONA(長尾猴)表示:morphine(嗎啡),oxygen(吸氧),nitroglycerin(硝酸酯類),aspirin(阿司匹林)。隨著治療的進(jìn)展,MONA 被認(rèn)為已經(jīng)過時[5]。

(2)目前用INFARCTIONS(梗死)來代表治療:Ⅳ access(靜脈通路),narcotic analgesics (鎮(zhèn)靜藥如嗎啡),facilities for defibrillation (除顫儀),antithrombotic agent(抗栓藥包括抗血小板藥和抗凝藥物),rest(休息),converting enzyme inhibitor(轉(zhuǎn)換酶抑制劑),thrombolysis(溶栓治療),intervention(介入治療),oxygen(吸氧),nitrates(硝酸酯類藥物),stool softeners(大便軟化劑)。

(3)另外有學(xué)者[6]建議用T2HROMBINS2(凝血酶)表示AMI 的現(xiàn)代治療,thienopyridines(噻吩吡啶類如氯吡格雷),ticagrelor(非噻吩吡啶類如替格瑞洛),heparin (肝素),renin/angiotensin blockade(腎素血管緊張素受體阻滯劑),oxygen (吸氧),morphine (嗎啡),beta blockers(β 受體阻滯劑),intervention(介入治療),nitroglycerin(硝酸甘油),statins(他汀),salicylates(水楊酸鹽)。

(4)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)的不良反應(yīng)和禁忌證:CAPTOPRIL(卡托普利)來表達(dá)不良反應(yīng),cough(咳嗽),angioedema(血管性水腫),potassium excess(高鉀),taste changes(味覺改變),orthostatic hypotension(體位性低血壓),pregnancy contraindication (孕婦忌用)/pressure drop(hypotension 低血壓),renal failure(腎衰竭)/rash(皮疹),indomethacin inhibition(消炎痛抑制),leukopenia (白血球減少癥,少見)。ACEI 的禁忌證可用縮略語PARK(停車):pregnancy(懷孕),allergy/angioedema(過敏或血管性水腫),renal artery stenosis(腎動脈狹窄)/ renal failure(腎衰竭),k-hyperkalemia (高鉀血癥＞ 5.5mmol/L)。

(5)股動脈路徑完成STEMI 介入治療:理解股動脈、股靜脈和骨神經(jīng)的關(guān)系對穿刺成功率、避免并發(fā)癥的發(fā)生非常重要。我們可以這樣來記憶,NAVY(海軍)由內(nèi)向外在股三角按順序排列 N 代表神經(jīng)(nerve),A 代表動脈(artery),V代表靜脈(vein),這樣形象記憶,不易錯誤,印象深刻。

1.1.4 STEMI 常見并發(fā)癥

(1)SPARED(供給)表示:suddendeath(猝死),pericarditis(心包炎),aneurysm/arrhythmia(動脈瘤或心律失常),ruptured ventricular wall(心臟破裂),embolism(栓塞),dressler's syndrome(心肌梗死后綜合征)。

(2)DARTH VADER(星球大戰(zhàn)中的任務(wù)名字)來輔助記憶:death(死亡),arrhythmias(心律失常),rupture (游離壁,室間隔或乳頭肌),tamponade(心包填塞),heart failure(心力衰竭),valve disease(瓣膜病),aneurysm of ventricle(室壁瘤),dressler's syndrome (梗后綜合征),embolism (腔內(nèi)血栓脫落導(dǎo)致的栓塞),recurrence(再發(fā)心肌梗死)。

1.2 首字母縮略詞(initialisms)

1.2.1 STEMI 疼痛問診順序

可以按照OP3QR2ST2[7]順序進(jìn)行:onset(開始時間),previous occurrences (既往發(fā)作),precipitating 和palliating (加重或緩解因素),quality(性質(zhì)),radiation(放射)和region(部位),severity(嚴(yán)重程度),time(時間)和temporal(疼痛時間規(guī)律)。

1.2.2 頸靜脈壓力升高原因

可以用PQRST 記憶:pericardial effusion (心包積液引起心包填塞和Kussmaul 征),quantity(心衰容量負(fù)荷過重),right heart failure(右心功能不全),superior vena cava obstruction (上腔靜脈阻塞綜合征),tricuspid regurgitation (V waves)/tricuspid stenosis(三尖瓣反流(V 波)/三尖瓣狹窄)[8]

1.2.3 輔助檢查在鑒別診斷中的應(yīng)用

(1)肌鈣蛋白:STEMI 的診斷標(biāo)準(zhǔn)中,心肌酶學(xué)標(biāo)志物肌鈣蛋白升高是診斷的必需條件之一,但也存在假陽性。常見假陽性的原因可以用CPRS表示:cardiac(心因性如心力衰竭、心外傷、心包炎和心肌病),pulmonary embolism(肺動脈栓塞),renal failure(腎功能不全),sepsis(敗血癥)。

(2)床旁超聲:STEMI 患者往往要和其他引起急性胸痛的疾病進(jìn)行鑒別,床旁超聲起到很重要的作用,ABCDEF 可作為急診床旁的應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)[9],即:A(aorta),主動脈,僅觀察有無升主動脈夾層;B(both ventricles),左右心室比例,觀察有無右室擴(kuò)張;C(contractility),收縮力,觀察有無左室節(jié)段性室壁運動異常,左室收縮功能是否小于50% ;D(dimensions),內(nèi)徑,僅觀察左心室內(nèi)徑;E(effusion),是否有心包積液;F(further abnormalities),其他上述未提及的異常。

1.2.4 STEMI 常規(guī)治療

(1) 急性期藥物治療[10]:用5A 代表,antiischemic(抗缺血治療),anticoagulant (抗凝),antiadrenergic (抗交感興奮的藥物如β 受體阻滯劑),angiotensin-converting enzyme inhibitors(血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑)和antihypercholesterolemic drugs(抗高膽固醇血癥治療)。

(2)合并急性左心衰的治療LMNOP:lasix(呋塞米),morphine (嗎啡),nitrates(硝酸酯類藥物),oxygen (吸氧),pulmonary ventilation (有創(chuàng)或無創(chuàng)呼吸支持)。

1.2.5 STEMI 二級預(yù)防

用ABCDE 記憶:A=血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)與阿司匹林(Aspirin),B=β 受體阻滯劑(β-blocker) 與控制血壓(blood pressure control),C=戒煙(cigarette quitting)與降膽固醇(cholesterol-lowering),D=合理飲食(diet)與控制糖尿病(diabetes control),E=運動(exercise)與教育(education)。

1.2.6 急性心包填塞

STEMI 的并發(fā)癥之一是心臟破裂、心包填塞。心臟填塞的體征表現(xiàn)可以用3D 代表即decreased arterial pressure(血壓下降),distended jugular veins (頸靜脈怒張),diminished heart sounds(心音遙遠(yuǎn))。

1.3 藏頭詩法(acrostic)

心臟聽診時順序可以按照“All Physicians Take Money”(所有醫(yī)生拿錢)的首字母來記憶,A 代表aortic valve(主動脈瓣)聽診區(qū),P 代表pulmonic valve (肺動脈瓣) 聽診區(qū),T 代表tricuspid valve(三尖瓣)聽診區(qū),M 代表mitral valve(二尖瓣)聽診區(qū)。

2 數(shù)字記憶法

利用數(shù)字簡單、容易記憶的特點,在記憶知識點時,先記住要點的個數(shù),詳細(xì)內(nèi)容在記住個數(shù)之后再熟記。既濃縮了教材內(nèi)容,又準(zhǔn)確、生動,能夠很好地提高學(xué)習(xí)效率。

2.1 急性胸痛的鑒別診斷

按421 線索進(jìn)行分析,4 代表心臟相關(guān)的4個疾病即急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome),主動脈夾層(acute aortic dissection),心包炎(pericarditis)或心肌炎(myocarditis)和心包填塞(pericardial effusion)。2 代表肺部2 個疾病:肺動脈栓塞(pulmonary embolism) 和氣胸(pneumothorax)。1 代表食道穿孔(esophageal perforation)。

2.2 STEMI 心電圖的診斷標(biāo)準(zhǔn)

除V2和V3外,超過2 個同一解剖部位導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高≥1.0 mm 。V2和V3導(dǎo)聯(lián)(1)女性,ST 段抬高≥1.5 mm;(2)男性(＜40 歲):ST 段抬高≥2.0 mm。(3)男性(＞40 歲):ST 段抬高≥2.5 mm。如按照1.0,1.5,2.0,2.5 來記憶就相對簡單了[11]。

2.3 STEMI 預(yù)后

請記住號碼301584,30 代表過去心肌梗死的治療急性期住院病死率為30%左右,15 代表采用監(jiān)護(hù)治療后降至15%左右,8 表示采用溶栓治療后病死率降至8%左右,4 指的是住院90 min 內(nèi)實施介入治療則降至4%左右。

3 位置記憶法

按照人體解剖的位置去記憶,為了不遺漏心血管系統(tǒng)的查體的內(nèi)容,建議按照人體順時針的方向10 步完成體檢。手掌(杵狀指、黃色瘤等)→橈動脈(搏動及節(jié)律)→肱動脈脈搏及血壓→頸靜脈有無怒張或頸動脈異常搏動→面部、口腔和眼睛→胸部望、觸、叩、聽→背部望、觸、叩、聽→腹部查體→股動脈搏動→下肢檢查[12]。

4 口訣記憶法

口訣法音韻和諧,節(jié)奏明快,語句精練,信息濃縮。與人的記憶過程產(chǎn)生共鳴,利于提高記憶效率。心肌梗死與其他疾病的鑒別:痛哭流涕、肺腑之言。(注:“痛”心絞痛;“流”主動脈瘤夾層;“肺”急性肺動脈栓塞;“腑”急腹癥;“言”急性心包炎)

5 諧音記憶法

通過相近或相同的讀音把所記內(nèi)容與已經(jīng)掌握的內(nèi)容聯(lián)系起來記憶。如STEMI 的六大癥狀:疼痛、全身癥狀、心律失常、消化道癥狀、心力衰竭、低血壓和休克。如按機(jī)械記憶費事、費力還不容易記全,可利用諧音概括為“全身疼痛異常(心律失常)摔(衰)倒(道即消化道) 在地(低)休克而亡”來幫助記憶。

6 聯(lián)想記憶法

左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB)的典型心電圖表現(xiàn)是QRS 在Vl導(dǎo)聯(lián)呈W 型,在V6導(dǎo)聯(lián)呈M 型,聯(lián)想單詞WiLLiaM(威廉)以W 開頭,M 結(jié)束,中間的L 代表left(左)則很容易記憶。相反,右束支傳導(dǎo)阻滯(RBBB),QRS 在Vl導(dǎo)聯(lián)呈M 型,在V6導(dǎo)聯(lián)呈W 型,單詞MaRRoW(骨髓)M 開頭,W 結(jié)束,中間的R 代表right(右)。

在STEMI 教學(xué)過程中,選擇正確的教學(xué)方法對完成教學(xué)任務(wù),實現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)起著重要作用。STEMI 教學(xué)時將首字母記憶法、數(shù)字記憶法、位置法等綜合起來可以把枯燥乏味的記憶內(nèi)容變得生動有趣。這些方法尤其是首字母記憶法剛開始使用時有一定的難度,但專業(yè)英語是醫(yī)學(xué)生必備基本能力之一。研究報告顯示,學(xué)習(xí)外語有助于記憶力的提高。因為我們在學(xué)習(xí)不同語言時需要使用不同的大腦區(qū)域,這對記憶力的影響會在處理多項任務(wù)時表現(xiàn)[13]。該方法在開始記憶所花費的時間要長,經(jīng)過反復(fù)訓(xùn)練后其對知識的記憶的完整性和準(zhǔn)確性優(yōu)勢就會顯現(xiàn)?？傊?在夯實基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識的基礎(chǔ)上恰當(dāng)?shù)剡\用一些巧妙的學(xué)習(xí)記憶方法,定能助大家一臂之力,達(dá)到融會貫通的效果,培養(yǎng)出“知識扎實、能力 強(qiáng)、有創(chuàng)造性、服務(wù)于臨床”的醫(yī)學(xué)人才。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明柳子靜:提出寫作思路;王雨杰、李紫旋:獲取相關(guān)文獻(xiàn)并分析;郭金成:撰寫論文,論文總體把關(guān)、審訂