錢蘇波 鄔喻 陳潔 沈海波,

(1.上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院泌尿外科,上海 200092;2.上海交通大學新華臨床醫(yī)學院,上海 200092)

創(chuàng)傷急救是臨床醫(yī)療體系的重要環(huán)節(jié),也是臨床醫(yī)學教育的重要組成部分。然而,我國醫(yī)學本科教育在創(chuàng)傷急救教學與培訓方面相當薄弱,存在見習、實習偏少,甚至完全缺乏相關課程設置的現(xiàn)象,從而導致有些醫(yī)學生在畢業(yè)工作后其臨床急救能力不能滿足實際工作需求[1-2]。隨著國內住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的普遍開展[3-4],從某種程度上彌補了這一缺陷。然而,如何在不同專業(yè)背景的住院醫(yī)師中開展創(chuàng)傷急救培訓、如何更好地調動住院醫(yī)師參與培訓的主動性、如何幫助住院醫(yī)師在發(fā)現(xiàn)臨床問題時快速反應并給出臨床建議等問題,是實際教學與培訓的重難點。UpToDate 數(shù)據(jù)庫是基于循證醫(yī)學原則的臨床決策支持系統(tǒng),它將現(xiàn)有醫(yī)學證據(jù)和臨床經驗相結合,幫助臨床醫(yī)師快速獲得最新、最佳的臨床診療方案,并提供分級推薦意見,具有權威、準確、實用、最新的特點[5-6],能為住院醫(yī)師的創(chuàng)傷急救培訓提供新的平臺和手段。

現(xiàn)結合臨床實際案例,介紹UpToDate 數(shù)據(jù)庫如何在住院醫(yī)師創(chuàng)傷急救的臨床教學培訓中發(fā)揮作用。

1 創(chuàng)傷急救培訓課程介紹

1.1 課程設計及病例簡介

基于UpToDate 的創(chuàng)傷急救課程核心內容是由一份簡單的病例資料引出,臨床教師指導住院醫(yī)師通過搜索UpToDate 數(shù)據(jù)庫完成病例的分析以及診療過程。課程主要分成三部分,包括院前急救、入院評估治療和醫(yī)患溝通。指導教師隨著課程的進行逐步提供詳細病史、體格檢查及輔助檢查結果,指導住院醫(yī)師如何應用UpToDate 數(shù)據(jù)庫判斷病情并制定個體化臨床診療方案。課程結束后學員會進入臨床技能培訓中心進行模擬患者的臨床實景技能培訓。

病例:男,62 歲,因“外傷后左腰腹部疼痛”由路邊群眾呼救120 救護車。

1.2 初步檢索

在指導教師的引導下,住院醫(yī)師通過醫(yī)院網絡連接進入“UpToDate 微信公眾號”,點擊“檢索入口”,在搜索欄輸入“創(chuàng)傷院前急救”,系統(tǒng)按關聯(lián)程度由高到低展現(xiàn)檢索結果,并分為“成人、兒童、患者、圖表”四部分。在成人部分,找到“成人創(chuàng)傷患者的院前急救”,點擊進入該專題。

1.3 解決具體臨床問題

1.3.1 院前急救

接診創(chuàng)傷患者需先識別周圍環(huán)境是否安全。如周圍環(huán)境安全,可進行分診,進一步區(qū)分患者屬于輕癥還是重癥。專題中提到,不論采用何種分診系統(tǒng),需要包括以下內容:生理性標準(如血壓、意識水平),解剖標準(如長骨骨折、燒傷面積),機制標準(如墜落高度、行人被汽車撞擊)以及年齡、伴隨疾病等。

此時,教師提供相應病史:患者騎助動車撞擊道路隔離欄而摔倒,左側腰部著地后出現(xiàn)左側腰腹部疼痛。受傷后患者神志清楚,對答切題,自訴62 歲,既往無慢性疾病病史。救護車到場時即刻血壓125/68 mmHg,心率72 次/min,呼吸18 次/min,體溫36.8℃。

住院醫(yī)師根據(jù)病史,可將患者分診為輕癥,進入下一步評估。專題中提到,分診一旦完成,需首先處理最嚴重的可生存患者。而如何評估患者病情嚴重程度,由美國外科醫(yī)師學會提出的高級創(chuàng)傷生命支持(advanced trauma life support,ATLS)評估指南可在現(xiàn)場有效應用,即先進行初級(重點)評估,隨后進行次級(詳細)評估。初級評估遵循ABCDE 模式,包括氣道(A)、呼吸(B)、循環(huán)(C)、殘疾/神經功能狀態(tài)(D)以及暴露(E)。本例患者氣道和呼吸處于安全狀態(tài),也未發(fā)現(xiàn)有開放性傷口及可見的未控制出血。根據(jù)專題中的提示,院前急救人員(此處代表住院醫(yī)師)應放置確定的脊柱固定裝置(即硬頸托和背板)以穩(wěn)定患者。初級評估和穩(wěn)定患者后,院前急救人員應對患者全身情況進行一次快速且徹底的檢查,稱為次級評估,其目的是發(fā)現(xiàn)和酌情處理初級評估期間遺漏的任何損傷。次級評估后,應準備患者進行轉運。轉運過程中應根據(jù)需要給予患者液體復蘇、疼痛治療等處理,且院前急救人員應盡早通知接收機構,以確保醫(yī)院的相關人員有足夠時間通知所需人員和準備設備(如氣道設備、手術室)。對于任何患者,即使是生命體征平穩(wěn)且無開放性傷口的輕癥患者,專題中提到,向醫(yī)院轉運期間,急救人員應不斷重新評估患者的生命體征和臨床狀態(tài)直至抵達醫(yī)院,途中應持續(xù)進行三聯(lián)心臟監(jiān)測和脈搏血氧監(jiān)測,以防患者在轉運過程中出現(xiàn)病情變化。

救護車運輸過程中患者病史資料:患者左側腰腹部疼痛由起初的劇烈疼痛逐漸轉為持續(xù)性鈍痛,無明顯放射痛,不伴有惡心、嘔吐,無胸悶、胸痛,傷后至今未排便排尿;血壓98～108/55～60 mmHg,心率85～92 次/min,呼吸18 次/min,給予開放靜脈輸液支持并給予鎮(zhèn)痛治療以穩(wěn)定患者。

1.3.2 入院評估治療

患者安全轉運至醫(yī)院后,進入下一階段即院內診治。在UpToDate 搜索欄輸入“創(chuàng)傷”,在成人部分,找到“成人創(chuàng)傷患者的院內處理概述”,點擊進入該專題。專題中提到,入院后需再次進行患者評估,包括全面病史采集、復行體格檢查以及三級篩查,尤其是對患者進行相關診斷性檢查,并給予持續(xù)性生命體征監(jiān)測。

指導教師提供相關體格檢查資料:神清,對答切題,入院后復測血壓98/50 mmHg,心率92次/min,呼吸20 次/min,體溫36.7℃,全身無開放性傷口,腹部稍膨隆,左側腰腹部有皮下瘀斑,腹尚軟,左上腹輕壓痛,未及反跳痛,無肌衛(wèi),左腎區(qū)叩擊痛可疑(+),移動性濁音(+),神經系統(tǒng)檢查未見陽性體征。

根據(jù)病史,可初步考慮患者存在腹腔臟器損傷。住院醫(yī)師再次通過UpToDate 進行檢索,輸入“腹腔臟器損傷”,找到“成人腹部鈍挫傷的初始評估和處理”。根據(jù)專題推薦,指導教師引導住院醫(yī)師開具相關實驗室檢查以及影像學檢查,包括血尿常規(guī)、肝腎功能、血尿淀粉酶、床旁腹部超聲及CT 胸腹盆部位掃描等,并提供相應檢查結果:WBC 11.3×109/L,血紅蛋白95g/L,紅細胞比容31.3%;肝腎功能、血尿淀粉酶無明顯異常;尿常規(guī)鏡下未見紅細胞和白細胞;床旁超聲提示脾包膜連續(xù)性中斷,腹腔內見游離液性暗區(qū),考慮脾實質及包膜破裂可能。CT 提示腹腔內無積氣,肝腎包膜完整,脾邊界不清模糊,包膜周圍有稍高密度液體影,局部脾實質密度減低,脾破裂可能。進一步行腹腔穿刺見不凝血。住院醫(yī)師根據(jù)患者病史及臨床資料,作出初步診斷:腹部外傷,脾破裂可能。

再次進行檢索,輸入關鍵詞“脾破裂”,找到“成人創(chuàng)傷患者脾損傷的處理”。專題中提到利用美國創(chuàng)傷外科協(xié)會(American Association for the Surgery of Trauma,AAST)的脾損傷影像學分級對患者進行分級。根據(jù)患者CT 表現(xiàn),可分類為AAST III 級。進一步地指導教師需引導住院醫(yī)師判斷該患者是否需要手術治療。專題中提到,脾損傷的初始治療方法包括嚴密觀察、血管造影栓塞術或手術,具體方案選擇取決于患者的血流動力學狀態(tài)、脾損傷分級和有無其他損傷以及共存疾病等。結合病史,該患者超聲及CT提示脾破裂,腹腔穿刺見不凝血,且患者血壓進行性下降,心率進行性升高,血常規(guī)血紅蛋白呈下降趨勢,提示患者存在腹腔內活動性出血且血流動力學不穩(wěn)定的情況。專題中提到,對于血流動力學不穩(wěn)定的腹部創(chuàng)傷患者、不適合進行保守治療及非手術處理失敗的患者,需行手術探查,并根據(jù)脾損傷的性質和嚴重程度、患者臨床狀況和并發(fā)損傷等因素決定具體手術方式(保脾手術或脾切除術)。因此,結合該患者臨床情況及UpToDate 推薦,指導教師引導住院醫(yī)師判斷該患者需進行急診手術探查。

1.3.3 醫(yī)患溝通

在醫(yī)療市場競爭日趨激烈及醫(yī)患矛盾不斷發(fā)生的社會背景下,加強與患者的溝通,充分尊重患者的知情權、選擇權,能使患者及其家屬在積極支持、配合醫(yī)療工作的同時減少不必要的醫(yī)患糾紛。醫(yī)療技術水平和醫(yī)患溝通技巧在現(xiàn)階段醫(yī)療活動中具有等同重要的地位,且需要平行發(fā)展。然而,目前絕大部分住院醫(yī)師缺乏系統(tǒng)性、有效性的溝通技能培訓。在課程培訓中穿插醫(yī)患溝通的知識和技巧有助于增強住院醫(yī)師的醫(yī)患溝通能力。UpToDate 數(shù)據(jù)庫不僅提供專業(yè)的臨床指導決策,同時還有大量的“患者教育”內容和人文溝通專題。如前所述,在搜索欄輸入“醫(yī)患溝通”,在成人部分找到“知情同意”,點擊進入該專題。專題中指出,“醫(yī)生在溝通過程中采用患者及家屬能理解的詞語,可以最大程度地提高知情同意會話的效果”。指導教師可引導住院醫(yī)師利用專業(yè)知識背景,采用通俗易懂的語言,且從患者利益出發(fā),與患者及/或患者家屬進行有效、積極的病情溝通及檢查/治療的必要性和潛在風險。結合本例患者,該患者需要進行急診手術,對于術后并發(fā)癥的醫(yī)患溝通,可在UpToDate 框架內搜索“腹部手術切口的并發(fā)癥”、“麻醉后并發(fā)癥-成人患者的麻醉后管理概述”等關鍵詞并獲取相應知識點。

2 討論

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是醫(yī)學生畢業(yè)后醫(yī)學教育的主要形式,為同質化地培養(yǎng)有崗位勝任力的醫(yī)生提供了極大的幫助。2018 年,上海交通大學新華臨床醫(yī)學院對在院的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員進行調查,結果顯示,99.5%的住院醫(yī)師認為設置系統(tǒng)化的創(chuàng)傷急救課程具有必要性。然而如何設置創(chuàng)傷急救課程、如何提高住院醫(yī)師參與培訓的主動性及學習興趣、如何提高培訓的教學質量等,是課程設置中需要思考和解決的問題。此外,創(chuàng)傷急救不同于其他臨床學科,它要求臨床醫(yī)師能根據(jù)患者病情迅速且準確地做出臨床判斷與決策,這就要求臨床醫(yī)師具有扎實的疾病知識儲備、敏銳的觀察能力和熟練的臨床技能。傳統(tǒng)的創(chuàng)傷急救課程更多偏重于疾病理論知識的傳授和操作技能的介紹。然而,在面對緊急的救治場景時,住院醫(yī)師仍常常無法有效做出判斷,從而影響創(chuàng)傷急救臨床實施的質量與效果。

UpToDate 數(shù)據(jù)庫通過篩選高質量的研究,結合高年資醫(yī)師的臨床經驗,從而提供具體的能真正應用到臨床的診療推薦意見。和傳統(tǒng)課程相比,基于UpToDate 的住院醫(yī)師創(chuàng)傷急救規(guī)范化培訓課程具有以下優(yōu)勢。

(1)便于住院醫(yī)師多樣化掌握臨床知識。住院醫(yī)師在碰到臨床問題時通常采用查閱傳統(tǒng)教科書或專業(yè)文獻以求解決。然而,經典教材不能實時更新內容,且不方便隨身攜帶;而MEDLINE 等原始數(shù)據(jù)庫雖能即時更新,但需要較長時間查找識別,且對不同知識背景的住院醫(yī)師而言,可能存在內容過于專業(yè)而難以理解掌握,不能給出具體臨床指導意見的問題。把UpToDate 數(shù)據(jù)庫作為首選檢索途徑,便于低年資住院醫(yī)師在緊張的醫(yī)療環(huán)境和繁重的工作安排下,能快捷有效地找到可靠的臨床決策依據(jù),做出專業(yè)的判斷。UpToDate 數(shù)據(jù)庫還包含相當數(shù)量的圖、表、視頻,通過專題內的鏈接可輕松跳轉到所需的資源,方便醫(yī)生理解掌握,并利用碎片時間持續(xù)地學習,使日常培訓多樣化、形象化、真實化[5]。

(2)保障臨床教學的同質化。雖然教育界對于教學同質化褒貶不一,但是住院醫(yī)師規(guī)范培訓中的臨床教學同質化具有十分重要的作用及意義[7]。臨床教學同質化可使培訓學員不會因為指導教師的個人經驗或所在培訓醫(yī)院的地區(qū)差異而造成違背臨床指南或診療常規(guī)的現(xiàn)象。UpToDate 數(shù)據(jù)庫因其及時更新的功能,能避免過多依賴個人主觀經驗進行臨床決策的討論與制定,可以協(xié)助帶教教師更準確、客觀地指導住院醫(yī)師,保證教學內容的高質量及同質化,也有利于住院醫(yī)師在職業(yè)生涯的初始階段即能接受良好的臨床思維訓練。

(3)促進臨床案例設計的系統(tǒng)性。UpToDate數(shù)據(jù)庫涵蓋了病情評估、疾病診療常規(guī)、診療路徑、醫(yī)患溝通、患者教育等版塊,并且對成人/兒童有不同的知識要點,對于特殊人群如老年人的疾病譜及診治要點也做了相應的指導,為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中臨床教學案例的系統(tǒng)性設計提供了思路[8-10]。本文中的臨床案例從院前急救到院內診治,再到醫(yī)患溝通,各個環(huán)節(jié)都可以通過UpToDate 數(shù)據(jù)庫的搜索將臨床知識要點串聯(lián)起來,使得教學病例更貼近臨床實景。

(4)為提高醫(yī)患溝通能力,改善醫(yī)患關系提供有力支撐。參加規(guī)范化培訓的住院醫(yī)師大都剛剛從學校畢業(yè),缺乏社會經驗。高強度的工作負荷和緊張忙碌的工作場景容易使住院醫(yī)師將患者簡單的“物化”,只思考如何處理疾病,而忽視了患者的心理感受。同時,由于欠缺工作經驗,當需要向患者及家屬交代病情,解釋診療方案,分析不同治療方案利弊的時候,許多住院醫(yī)師不能做出詳盡、準確的敘述,從而導致患方產生誤解,給醫(yī)療糾紛留下隱患。UpToDate 數(shù)據(jù)庫能提供患者教育的相關素材,一方面可以指導住院醫(yī)師從患者的角度了解患方所擔心的問題,容易產生共情;另一方面還可以學習如何使用簡單易懂的語言回答患者最關心的問題,指導他們如何進行醫(yī)患溝通,增加患者的依從性,適應現(xiàn)代社會和醫(yī)學教育的變化。

UpToDate 作為一個重要的醫(yī)學資源數(shù)據(jù)庫,不僅僅是最新醫(yī)學報告的堆砌或總結,而是一個基于循證醫(yī)學并持續(xù)更新的動態(tài)資源庫,能為醫(yī)務工作者提供在當前階段最適宜的診療措施參考。筆者通過提出臨床病例,指導住院醫(yī)師通過UpToDate數(shù)據(jù)庫來制訂相應的臨床決策,并在課程中將醫(yī)學人文、醫(yī)患溝通等知識進行整合,為創(chuàng)傷急救的臨床教學培訓提供新的思路和教學資源。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明錢蘇波:提出并設計研究命題、撰寫論文;鄔喻:提出并設計研究命題;陳潔:修改論文;沈海波:總體把關、論文審訂