吳曉東，沈愛東，顧家燁

東南大學醫(yī)學院附屬江陰人民醫(yī)院(江蘇 江陰 214400)

股骨頸骨折是臨床上最常見的骨折類型之一，約占整個髖關節(jié)骨折的54%[1]。隨著社會經(jīng)濟的快速發(fā)展，車禍、高處墜落等引起的高能量損傷越來越多，中青年股骨頸骨折發(fā)生率成上升趨勢[2]。中青年患者需要通過復位盡可能保持原有關節(jié)的形態(tài)和功能來恢復關節(jié)的正?；顒覽3-4]，因此手術復位和關節(jié)保護是中青年患者的優(yōu)先選擇。空心螺釘固定具有創(chuàng)傷小、手術操作簡單等特點而成為主要的治療術式，目前臨床中切開復位和閉合復位的選擇因兩者各有優(yōu)缺點，存在一定的爭議，本研究回顧性分析東南大學醫(yī)學院附屬江陰醫(yī)院骨科施行的股骨頸骨折患者的臨床資料，旨在為臨床手術方式選擇提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析東南大學醫(yī)學院附屬江陰醫(yī)院骨外科2015年1月-2019年12月間收治的移位型股骨頸骨折86例患者的臨床資料，均經(jīng)CT或X線片確診為移位型股骨頸骨折，納入標準：①新近骨折，手術延遲不超過2周的患者；②Garden分型[5]為Ⅲ型或Ⅳ型，并為單側股骨頸骨折；③均至少隨訪12個月以上。排除標準：①病理性骨折、陳舊性骨折及其他部位骨折；②接受非三針內固定術；③患有嚴重心血管、呼吸系統(tǒng)等疾病不能接受手術者；④臨床和影像資料不完整的患者。所有患者及其家屬均知情同意治療方案，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，依據(jù)不同的空心螺釘內固定術分為切開復位組(切開組)和閉合復位組(閉合組)，切開組44例，其中男25例，女19例，年齡18～57歲，平均(42.6±4.6)歲，GardenⅢ型27例，Ⅳ型17例，閉合組42例，其中男24例，女18例，年齡19～60歲，平均(43.7±5.1)歲，GardenⅢ型26例，Ⅳ型16例，兩組患者在性別、年齡以及Garden分型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術方法所有患者均由同一手術團隊完成，行腰硬聯(lián)合麻醉顯效后，進行常規(guī)消毒、鋪巾；切開組采取切開復位空心釘內固定治療，常規(guī)直接前入路，以患者骨折處為中心在小腿前外側切開6 cm的切口并與髕骨韌帶做約5 cm的切口，露出骨折斷端，逐層顯露，切開關節(jié)囊，清除淤血，達到直視下進行復位，分別在股骨頸上方皮質、股骨大粗隆下方及其上方沿股骨后側皮質置入3枚克氏針，以倒三角形排列，后于股骨大轉子下于股骨頸平行置入3枚空心釘(上海通用公司，空心釘螺釘系統(tǒng))，閉合組采用牽引床牽引，C臂機透視下閉合復位，在大轉子遠端約2 cm倒三角平行距內植入導絲，在導絲底部切開皮膚，將組織分離至骨膜，轉孔測量深度后插入倒三角形排列的3個空心螺釘。術后常規(guī)抗生素預防感染，術后第2d進行非負重肌肉鍛煉；臥床休息2～3個月，然后拄著拐杖部分負重行走3個月。

1.3觀察指標①記錄兩組手術時間、術中出血量，術后住院時間以及術后負重下地時間；②分別于術前、術后3月、6月和12月評估患者髖關節(jié)Harris評分[6]；③術后隨訪12月，復查X線評估患者股骨頭壞死及股骨頸不連發(fā)生情況，比較其發(fā)生率，采用外露螺釘測量法評估股骨頸短縮(短頸長度=螺釘外露長度實測值×空心螺帽實際厚度/實測值)[7]，股骨頸縮短分為輕、中、重度(輕度：0～5 mm；中度：5～10 mm；重度：大于10 mm)。

2 結果

2.1相關手術指標比較切開組術中出血量明顯大于閉合組(P<0.05)，手術時間明顯長于閉合組(P<0.05)。兩組住院時間和術后負重下地時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組相關手術指標比較

2.2兩組髖關節(jié)Harris評分比較兩組術前Harris評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后Harris評分高于術前(P<0.05)，術后3月時兩組Harris評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后6月和12月時切開組Harris評分明顯高于閉合組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組髖關節(jié)Harris評分比較分)

2.3并發(fā)癥發(fā)生率比較術后12月隨訪切開組股骨頭壞死發(fā)生率明顯低于閉合組(χ2=9.674，P=0.006)，切開組股骨頸不連發(fā)生率明顯低于閉合組(χ2=7.354，P=0.020)，切開組股骨頸縮短發(fā)生率明顯低于閉合組(χ2=14.201，P=0.001)，見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

中青年股骨頸骨折的治療主要有閉合復位空心釘固定、切開復位空心釘固定和人工關節(jié)置換術3種，臨床具體采用哪種治療方式一直存在較大爭議，骨折復位會影響股骨頭功能，任何不良復位(股骨頭旋轉、內翻外翻或骨折端復位不良等)都可能增加股骨頭缺血性壞死或股骨頭塌陷的發(fā)生率[8-9]，因此，骨折復位的質量對于骨折愈合和避免術后并發(fā)癥至關重要，解剖復位可以更好地保護股骨頭，但如果過分追求解剖復位，特別是在治療不可復位的股骨頸骨折時，容易造成反復牽拉和旋轉，破壞股骨的血供，增加股骨骨折的發(fā)生率。

本研究結果顯示，切開復位組手術時間長于閉合復位組(P<0.05)，術中出血量也高于閉合復位組(P<0.05)，這主要是由于相對于閉合復位，開放復位手術更精細復雜，必須延長手術時間，增加了術中損傷，同時出血量也明顯升高。兩組患者的Harris評分在術后3個月、6個月、12個月依次升高，術后6個月和12個月時，開放復位組Harris評分均高于閉合復位組(P<0.05)，主要原因可能為切開復位盡可能達到解剖復位標準，而閉合復位內固定多不能達到理想解剖復位標準，術后力線改變，導致股骨距應力遮擋，髖關節(jié)功能恢復較慢。股骨頸骨折內固定多采用滑動設計[10]，在患者自身重量的作用下，股骨頭可沿內固定長軸滑動至股骨頸基底部，從而起到加壓固定、促進骨折愈合的作用[11]。但該設計抗剪力的能力較弱，過早移動，易造成內固定物斷裂和骨塊切割，延長臥床時間，但不利于骨折愈合。

除了髖關節(jié)功能，術后并發(fā)癥的發(fā)生也是螺釘內固定治療股骨頸骨折的重要問題[12]。股骨頸骨折常見的術后并發(fā)癥包括股骨頭壞死、骨折愈合延遲和股骨頸縮短。文獻報道股骨頸骨折螺釘內固定術后并發(fā)癥的發(fā)生率并不一致，與骨科醫(yī)生的手術經(jīng)驗、復位質量、初始負重時間、患者骨代謝等多種因素有關。本研究結果顯示，開放復位組在術后股骨頭壞死、股骨頸縮短、股骨頸不連的發(fā)生率均低于閉合復位組，可見切開復位效果更優(yōu)，對于移位型股骨頸骨折患者，閉合復位多需要反復多次的牽拉復位，而切開復位視野更直觀，通過克氏針的輕柔操作，盡量減少對股骨頸的供應血管損傷，使得術后復位質量更高，術后并發(fā)癥更少。

綜上所述，切開復位空心螺釘內固定治療中青年移位性骨折雖然手術時間較長，術中出血量較大，但術后骨折復位質量和髖關節(jié)功能改善效果更佳，并發(fā)癥發(fā)生率更低，適宜在臨床中推廣應用。