劉琪,梁超,曲良,陶春生

(1 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)部,山東 青島 266071； 2 中國人民解放軍海軍第971醫(yī)院骨一科)

雖然跟骨骨折只占所有骨折的2%，但60%～75%的跟骨骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，需要行手術(shù)治療[1]。SANDERS[2]根據(jù)跟骨在CT下的關(guān)節(jié)面骨折線，將跟骨骨折分為SandersⅠ～Ⅳ型，這是目前常用的骨折分型。RAO等[3]通過CT量化了跟骨骨折的能量范圍，發(fā)現(xiàn)造成跟骨骨折的能量通常在16.1～26.2 J之間，能量越大，造成的Sanders分型等級(jí)越高，同時(shí)伴隨的軟組織損傷越大，術(shù)后并發(fā)癥越多?！癓”型擴(kuò)大切口入路一直是足踝外科醫(yī)師青睞的手術(shù)入路，能提供廣闊的手術(shù)視野及操作空間，適用于任何Sanders分型手術(shù)以及陳舊性跟骨骨折的復(fù)位[4]。但傳統(tǒng)“L”型切口入路手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較高，常見并發(fā)癥包括血腫形成、切口皮膚邊緣壞死、傷口開裂及淺表或深部感染等。因此，近年來包括有限切口跗骨竇切開復(fù)位內(nèi)固定、經(jīng)皮固定等微創(chuàng)手術(shù)得到發(fā)展[5]。跗骨竇入路由EBRAHEIM等[6]提出，多篇Meta分析認(rèn)為跗骨竇入路與傳統(tǒng)“L”型切口入路相比手術(shù)時(shí)間更短，并發(fā)癥發(fā)生率更低，而病人術(shù)后功能評(píng)分及解剖角度無明顯差異[7-8]。雖然經(jīng)皮螺釘固定傷口并發(fā)癥發(fā)生率更低，但跗骨竇入路比經(jīng)皮螺釘固定適用范圍更廣，復(fù)位效果更佳，且經(jīng)皮復(fù)位還會(huì)出現(xiàn)復(fù)位丟失現(xiàn)象[9]，因此越來越多的學(xué)者推薦使用跗骨竇入路來治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折[7-8]?！鞍恕弊智锌谌肼纷鳛橐环N改良的跗骨竇入路，具有更廣闊的視野及操作空間，不僅能完全暴露距下關(guān)節(jié)面，環(huán)形鋼板也能輕松放入。目前還沒有文獻(xiàn)對(duì)跗骨竇入路與“八”字切口入路治療跟骨骨折效果進(jìn)行比較。因此，本研究通過與跗骨竇入路對(duì)比，評(píng)價(jià)“八”字切口入路治療跟骨骨折的效果。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2019年1月在中國人民解放軍海軍第971醫(yī)院骨一科治療的跟骨骨折病人54例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①SandersⅡ或Ⅲ型跟骨骨折；②閉合性跟骨骨折；③骨骺閉合。排除標(biāo)準(zhǔn)：①吸煙、肥胖及糖尿病病人；②全身多發(fā)骨折病人；③雙跟骨骨折病人；④有足踝部骨折病史者。54例病人，男性37例，女性17例；受傷至手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間為(5.8±1.8)d；平均隨訪時(shí)間為(19.1±8.2)個(gè)月。根據(jù)切口不同將入選病人分為跗骨竇組(A組，29例)和“八”字組(B組，25例)，兩組病人術(shù)前一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組病人術(shù)前一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

病人入院后，完善相關(guān)檢查，行患肢跟骨軸側(cè)位CT檢查及患足CT重建。給予患側(cè)肢體抬高、冰敷以及七葉皂苷鈉消腫治療，待患足皮膚消腫出現(xiàn)皮紋后可行手術(shù)。病人入手術(shù)室前30 min使用抗生素預(yù)防感染，進(jìn)入手術(shù)室后行硬腰聯(lián)合麻醉，麻醉后取健側(cè)臥位，采用跗骨竇入路或“八”字切口入路對(duì)跟骨骨折進(jìn)行復(fù)位。

常規(guī)消毒鋪巾，于外踝尖下1 cm與第4跖骨相連水平做一長3～5 cm的水平切口，鈍性分離軟組織，注意分辨并保護(hù)腓腸神經(jīng)并找到跟骰關(guān)節(jié)面。分離到距下關(guān)節(jié)后，使用骨膜剝離器分離跟骨外側(cè)骨質(zhì)與周圍軟組織，分辨并保護(hù)腓骨長、短肌腱。掀起跟骨外側(cè)壁骨塊陳舊血痂，直視下使用2.0 mm克氏針撬撥復(fù)位距下關(guān)節(jié)，用克氏針臨時(shí)固定，在跟骨后結(jié)節(jié)橫向鉆入3.5 mm克氏針，通過不斷內(nèi)翻外翻同時(shí)向后下方向牽拉并擠壓跟骨內(nèi)外側(cè)壁，以糾正跟骨的內(nèi)外翻或壓縮骨折。使用C臂X線機(jī)透視觀察骨折復(fù)位情況，復(fù)位滿意后植入同種異體骨并從跗骨竇切口置入跟骨環(huán)形鋼板，鋼板緊貼跟骨外側(cè)壁并向上方牽拉腓骨長、短肌腱，避免損傷肌腱，使鋼板位于肌腱下方，最后用螺釘固定。

“八”字切口入路與跗骨竇入路暴露距下關(guān)節(jié)步驟相同，暴露距下關(guān)節(jié)后，于跟骨后方跟腱前緣處做一長約4 cm縱形切口，通過該切口繼續(xù)對(duì)跟骨后方外側(cè)壁與周圍軟組織進(jìn)行剝離，可使用引流管穿過兩個(gè)切口提拉腓骨肌腱以免其受損。剝離完軟組織后進(jìn)行距下關(guān)節(jié)的撬撥復(fù)位以及使用橫向鉆入的3.5 mm克氏針牽拉跟骨復(fù)位內(nèi)外翻及壓縮骨折。使用C臂X線機(jī)透視骨折復(fù)位情況，滿意后植入同種異體骨，使用跟骨環(huán)形鋼板、螺釘固定骨折。

兩組最后再次用C臂X線機(jī)透視查看骨折、鋼板及螺釘位置，滿意后放引流管，沖洗并縫合切口。

1.3 術(shù)后處理及功能鍛煉

術(shù)后給予一次抗生素靜脈滴注預(yù)防感染，抬高患肢并給予七葉皂苷鈉靜脈滴注以及冰敷預(yù)防切口水腫。術(shù)后1 d可行足趾及踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后48 h拔除引流管并行跟骨X線軸側(cè)位平片檢查復(fù)查骨折情況，每2 d換藥1次，術(shù)后12 d視切口情況拆線出院。術(shù)后1月可根據(jù)骨折生長情況部分負(fù)重訓(xùn)練，骨折完全愈合后可正常行走。

1.4 手術(shù)評(píng)價(jià)指標(biāo)

分別記錄兩組病人手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后48 h視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分、末次隨訪時(shí)的AOFAS踝-后足評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分(AOFAS評(píng)分)和Maryland評(píng)分、手術(shù)前后的Bohler角和Gissane角、并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

跗骨竇組和“八”字組病人分別獲得了(17.9±3.4)和(19.2±6.3)個(gè)月的隨訪，兩組隨訪時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組間手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后48 h VAS評(píng)分以及末次隨訪時(shí)的AOFAS評(píng)分、Maryland評(píng)分、Bohler角和Gissane角等比較差異均無顯著性(P>0.05)。兩組病人術(shù)后Bohler角和Gissane角均較術(shù)前明顯增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.84～13.70，P<0.01)。見表2、3。兩組病人術(shù)前及術(shù)后影像學(xué)檢查及術(shù)中切口見圖1。

表2 兩組圍手術(shù)期及末次隨訪各指標(biāo)的比較

跗骨竇組有3例病人切口皮膚邊緣部分壞死，后期拆除縫線，清除壞死組織后，切口完全愈合；2例病人早期有腓腸神經(jīng)損傷癥狀，后期皮膚感覺恢復(fù)?！鞍恕弊纸M有2例病人跟骨后側(cè)切口出現(xiàn)軟組織壞死、液化，經(jīng)換藥處理后切口愈合良好；1例病人出現(xiàn)腓腸神經(jīng)損傷癥狀，后期癥狀消失。兩組病人均無皮膚感染征象，無切口紅腫，液化傷口未培養(yǎng)出細(xì)菌。

表3 兩組病人手術(shù)前后Bohler角和Gissane角的比較

A：“八”字組病人跟骨術(shù)前水平位CT檢查；B、C：“八”字組病人跟骨術(shù)后軸側(cè)位CT檢查；D：“八”字組病人術(shù)中切口；E：跗骨竇組病人術(shù)前三維CT重建；F：跗骨竇組病人術(shù)后跟骨側(cè)位X線平片。

3 討 論

3.1 手術(shù)療效評(píng)價(jià)

目前已有較多的研究指出，跗骨竇入路與傳統(tǒng)“L”型擴(kuò)大切口入路相比，在術(shù)后放射學(xué)方面沒有明顯的差異，在一些功能評(píng)分方面跗骨竇入路優(yōu)于“L”型切口入路[10-12]。但是尚未發(fā)現(xiàn)關(guān)于跗骨竇入路與“八”字切口入路的比較分析，因此本研究對(duì)這兩種入路進(jìn)行了比較。因?yàn)椴∪诵g(shù)前需抬高患肢，無法下地活動(dòng)，因此不能統(tǒng)計(jì)術(shù)前功能評(píng)分，故本研究僅比較了兩組的術(shù)后功能評(píng)分。在本研究中，兩組間術(shù)后AOFAS評(píng)分和Maryland評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明兩種手術(shù)入路在病人的功能恢復(fù)方面無明顯差異。既往研究顯示，“八”字切口入路能明顯恢復(fù)Bohler角和Gissane角[13-14]。本研究結(jié)果顯示，兩組病人術(shù)后在放射學(xué)方面均有明顯提高，Bohler角和Gissane角均較術(shù)前明顯增加，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而且兩組間術(shù)后Bohler角和Gissane角比較差異也無顯著性，可以認(rèn)為“八”字切口入路與跗骨竇入路具有相同的手術(shù)療效。

3.2 圍手術(shù)期相關(guān)評(píng)價(jià)

本研究比較了跗骨竇入路與“八”字切口入路治療跟骨骨折的圍手術(shù)期指標(biāo)。兩組病人均于皮紋再次出現(xiàn)時(shí)進(jìn)行手術(shù)，從受傷至手術(shù)的準(zhǔn)備時(shí)間差異無顯著性。兩組術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間比較差異也無顯著性。雖然“八”字切口比單純跗骨竇切口大，出血量較后者多，且跟骨外側(cè)動(dòng)脈在“八”字切口的后外側(cè)切口周圍[14]，但是只要術(shù)中準(zhǔn)確結(jié)扎血管，就不會(huì)造成大量出血，因此兩組間出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

如果跟骨外側(cè)壁與周圍組織分離不充分，鋼板不能完全放置準(zhǔn)確，單純跗骨竇切口在分離跟骨外側(cè)壁與周圍組織時(shí)視野及操作空間就會(huì)受限，因此需要更加輕慢及準(zhǔn)確地剝離組織，以免損傷腓骨肌腱?！鞍恕弊智锌谠跈M切口剝離部分軟組織后可在跟骨后方縱切口繼續(xù)剝離直到相通，這就減少了在剝離外側(cè)壁過程中手術(shù)器械損傷腓骨肌肌腱的可能性。兩組病人均于術(shù)后1 d開始行踝關(guān)節(jié)及足趾功能鍛煉，以減少軟組織腫脹及關(guān)節(jié)僵硬，術(shù)后48 h的VAS評(píng)分比較差異無顯著性。故作者認(rèn)為，在跟骨骨折術(shù)后圍手術(shù)期疼痛及關(guān)節(jié)功能方面，兩種切口之間沒有明顯的差異。

3.3 術(shù)后并發(fā)癥評(píng)價(jià)

術(shù)后切口并發(fā)癥不僅與吸煙、體質(zhì)量指數(shù)等因素有關(guān)，與受傷至手術(shù)時(shí)間超過1周、術(shù)中出血超過150 mL以及骨折分級(jí)也有關(guān)[15]。本文納入病人均排除上述易感因素。本研究“八”字組有2例病人出現(xiàn)后外側(cè)切口壞死液化現(xiàn)象。跟骨外側(cè)動(dòng)脈、外踝前動(dòng)脈、跗外側(cè)動(dòng)脈和腓動(dòng)脈終末穿支相互吻合，構(gòu)成了跟骨外側(cè)的血液供應(yīng)，而跟骨外側(cè)動(dòng)脈就在跟骨后外側(cè)切口周圍[14]。故作者認(rèn)為術(shù)中可能損傷了部分跟骨外側(cè)動(dòng)脈或者結(jié)扎了該動(dòng)脈，之后出現(xiàn)了其供血區(qū)域的壞死液化，后期血供重新建立恢復(fù)，液化現(xiàn)象消失。

既往研究顯示，通過跗骨竇入路使用小鋼板或異形鋼板固定骨折，術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生率比傳統(tǒng)擴(kuò)大切口低[16-18]。本研究采用的跟骨環(huán)形鋼板相較于小鋼板對(duì)骨折塊的把持力更強(qiáng)，因此具有更強(qiáng)的穩(wěn)定性。單純跗骨竇切口由于操作空間有限，在放置鋼板過程中需用器械用力牽拉從而將鋼板塞入皮下，而環(huán)形鋼板前窄后寬，通過“八”字切口后方縱切口可將鋼板輕松放入，之后再調(diào)整鋼板位置。同時(shí)，我們使用引流管將腓骨肌腱提起，這比使用骨膜剝離器或拉鉤等金屬器具更安全，不易損傷肌腱和擠壓皮膚。

本研究中，跗骨竇組有3例病人出現(xiàn)跗骨竇切口邊緣壞死，2例出現(xiàn)腓腸神經(jīng)損傷。作者認(rèn)為，從單純跗骨竇切口塞入鋼板過程中會(huì)造成切口邊緣皮膚血液循環(huán)障礙，后期有出現(xiàn)壞死的可能，雖然在鈍性分離過程中已經(jīng)游離并保護(hù)神經(jīng)，但這一暴力過程也可能損傷神經(jīng)。有研究結(jié)果顯示，70%的病例腓腸神經(jīng)分支位于跗骨竇入路下方，故需要精心計(jì)劃和細(xì)心操作，避免損傷神經(jīng)[19]。JEON等[20]對(duì)110具尸體進(jìn)行解剖發(fā)現(xiàn)，在標(biāo)準(zhǔn)的跗骨竇切口范圍內(nèi)58.8%的尸體都可能會(huì)傷及腓腸神經(jīng)。近年來PARK等[21]研究發(fā)現(xiàn)，在第四跖骨水平做的標(biāo)準(zhǔn)跗骨竇切口在避免腓腸神經(jīng)損傷方面并不安全，他們提出在跟骰關(guān)節(jié)水平做水平切口更加安全，目前還未有研究證實(shí)這一更加安全的切口能否充分顯露距下關(guān)節(jié)骨折。

3.4 “八”字切口入路手術(shù)優(yōu)點(diǎn)

“八”字切口作為改良的跟骨骨折手術(shù)入路，其手術(shù)療效獲得廣泛認(rèn)可，賈建波等[14]通過“八”字切口對(duì)40例跟骨骨折病人進(jìn)行治療，Maryland評(píng)分優(yōu)良率為97.5%?！鞍恕弊智锌谌肼肥中g(shù)具有如下優(yōu)點(diǎn)：①“八”字切口入路的手術(shù)視野更加清晰，手術(shù)的復(fù)位更加靈活，特別是跟骨后方的舌形骨折，可通過直視下對(duì)部分骨折進(jìn)行復(fù)位，而非簡單地使用克氏針牽拉撬撥；②更容易放置環(huán)形鋼板，有學(xué)者認(rèn)為環(huán)形鋼板相較于異形鋼板具有更強(qiáng)把持力，有利于復(fù)位后骨折塊的固定[22]；③相較于單純跗骨竇切口其復(fù)位方法更加靈活，易通過各種器械復(fù)位，因此學(xué)習(xí)曲線相對(duì)較短。但是該術(shù)式作為一種微創(chuàng)手術(shù)，應(yīng)用于更高等級(jí)、更大暴力所致的骨折中仍然具有其局限性。

綜上所述，“八”字切口入路與跗骨竇入路具有相同的手術(shù)療效，但前者具有更廣闊的視野及操作空間，可以避免術(shù)中不必要的軟組織擠壓，可作為首選方案應(yīng)用于SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的治療。