明州彥，馬秋平，楊小鳳，韋 鋮，藍 慧，陽 莉，李秀琴，何 云，張 玲，蔡玲玲

1.廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣西530200；2.廣西中醫(yī)藥大學護理學院

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases,COPD)是以不完全可逆的氣流受限為特征的疾病，氣流受限通常呈進行性發(fā)展[1]。臨床上將COPD分為穩(wěn)定期和急性加重期(acute exacerbation chronic obstructive pulmonary diseases,AECOPD)。有研究顯示，COPD病人每年發(fā)生0.5～3.5次的急性加重[2]，AECOPD病人在常規(guī)氧療或無創(chuàng)通氣支持效果不佳時，則需要進行有創(chuàng)機械通氣。高達68%的AECOPD病人收治重癥監(jiān)護室(ICU)后進行機械通氣治療，由于鎮(zhèn)靜、制動等因素病人會出現(xiàn)脫機困難[3]。目前，臨床上幫助AECOPD機械通氣病人脫機的非藥物干預方法基本為呼吸訓練和肢體功能訓練，可在一定程度上改善病人血氣情況，縮短機械通氣時間。中醫(yī)肺康復[4]是在中醫(yī)理論指導下，遵循中醫(yī)肺系疾病特點，采用中醫(yī)康復技術(shù)與方法，防治肺系病癥，保護身心功能，使病人早日回歸社會的綜合康復措施，中醫(yī)肺康復技術(shù)包括簡化太極拳、針刺、艾灸、呼吸導引術(shù)等，可整體調(diào)節(jié)病人身心健康。目前，臨床上將中醫(yī)肺康復技術(shù)用于干預AECOPD機械通氣病人的研究鮮有報告。子午流注以“人與天地相應”的觀點為理論基礎，認為人體功能活動、病理變化受自然界氣候變化、時日等影響而呈現(xiàn)一定的規(guī)律[5]，根據(jù)這種規(guī)律，擇時干預可以獲得較佳療效。本研究根據(jù)中醫(yī)基礎理論設計一套中醫(yī)肺康復操，并擇時干預AECOPD機械通氣病人，以探討擇時中醫(yī)肺康復操對AECOPD病人血氣分析指標及機械通氣時間的影響，為AECOPD機械通氣病人開展中醫(yī)肺康復提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

便利選取2019年10月—2021年4月入住我院綜合ICU的AECOPD病人為研究對象，采用非同期對照的類試驗性研究方法，其中2019年10月—2020年7月入院的40例病人為干預組，2020年8月—2021年4月入院的38例病人為對照組。納入標準：①病人診斷均符合慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國專家共識(2017年更新版)[6]；②血流動力學穩(wěn)定；③年齡≥18歲；④自愿參加此研究，簽署研究知情同意書。排除標準：①腫瘤病人；②合并多器官功能障礙；③伴有交流溝通障礙或精神疾??；④正在參與其他研究；⑤研究過程中因病情惡化需緊急處置者；⑥研究過程中未按照研究方案嚴格執(zhí)行者；⑦因各種原因未完成課題全部評估指標，所需臨床資料不全。研究中，干預組死亡2例，中途退出研究1例。對照組死亡3例，病情加重無法繼續(xù)參加研究1例。兩組年齡、性別、病程比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。本研究已獲醫(yī)院倫理委員會批準。

表1 兩組一般資料比較

1.2 干預方法

兩組均接受常規(guī)治療和護理，每日由呼吸治療師評估病人，在肺康復介入時根據(jù)病人情況行脫機鍛煉，肺康復介入時即為干預開始時間。

1.2.1 常規(guī)治療和護理

肺康復開始時機：進入ICU 24～48 h后,心率40～<120/min；收縮壓(SBP)90～180 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，或/和舒張壓(DBP)≤110 mmHg,平均動脈壓(MAP)65～110 mmHg；呼吸頻率≤25/min；血氧飽和度(SpO2)≥90%，機械通氣吸入氧濃度(FiO2)≤60%，呼氣末正壓(PEEP)≤10 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)；使用小劑量血管活性藥物支持，多巴胺≤10 mg/(kg·min)或去甲腎上腺素/腎上腺素≤0.1 mg/(kg·min)[7]。

肺康復中止時機[7]：生命體征明顯波動,有可能進一步惡化危及生命時宜暫?？祻椭委煛＞唧w指標：心率<40/min或>130/min；出現(xiàn)新的心律失常、急性心肌梗死、急性心力衰竭；血壓：SBP>180 mmHg或DBP>110 mmHg或有直立性低血壓；MAP <65 mmHg；新使用血管活性藥或使用血管活性藥物劑量增加；呼吸頻率：呼吸頻率<5/min或>30/min或出現(xiàn)呼吸困難，SpO2<88%，F(xiàn)iO2≥60%，PEEP>10 cmH2O；人機對抗；鎮(zhèn)靜或昏迷；病人明顯躁動，需要加強鎮(zhèn)靜劑量，Richmond躁動-鎮(zhèn)靜評分(RASS)>2分；病人不能耐受活動方案，有明顯胸悶痛、氣急、眩暈、顯著乏力等不適癥狀均應暫時中止[7]。

撤機及拔管流程：①意識清楚，咳嗽反射正常，痰量減少，氧合指數(shù)>150 mmHg，PEEP≤5 cmH2O，F(xiàn)iO2≤40%；②通過自主呼吸試驗(SBT)；③拔除氣管插管；④拔管后使用高流量呼吸濕化治療儀給氧。

1.2.2 干預組

在對照組的基礎上每日巳時(09：00—11:00)、酉時(17：00—19：00)行中醫(yī)肺康復操，每次20～25 min。中醫(yī)肺康復操是研究團隊于2019年3月以中醫(yī)理論為指導、針對呼吸系統(tǒng)疾病病人的肺功能鍛煉設計。將錄制的中醫(yī)肺康復操視頻給病人反復觀看，并口頭解釋重點及技巧，確保病人掌握。中醫(yī)肺康復操共8節(jié)，詳見表2。盡量指導病人獨立完成每節(jié)中醫(yī)肺康復操，如病人無法獨立完成，除第1節(jié)外，其他可協(xié)助病人完成。

表2 中醫(yī)肺康復操具體方法

1.3 觀察指標

①統(tǒng)計兩組干預前、干預后第1天、第3天、第5天、第7天、第9天血氣分析中氧合指數(shù)，護士每天19:30—20:00抽取兩組病人動脈血，采血前要求病人安靜休息30 min，不進行任何操作，使用EDANi 15血氣分析儀進行血樣檢測；②統(tǒng)計兩組干預前后的PaCO2、機械通氣時間。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組氧合指數(shù)比較

剔除死亡、中途退出研究、因病情因素不能繼續(xù)研究等病例。兩組氧合指數(shù)比較見表3。

表3 兩組氧合指數(shù)比較 單位：mmHg

2.2 兩組PaCO2比較(見表4)

表4 兩組PaCO2比較 單位：mmHg

2.3 兩組機械通氣時間比較

干預組機械通氣時間為(11.83±1.82)d，對照組機械通氣時間為(13.50±1.76)d，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(t=-3.924，P<0.001)。

3 討論

3.1 擇時中醫(yī)肺康復操相關(guān)理論

中醫(yī)學認為COPD的發(fā)生發(fā)展是因先天不足，七情所傷及六淫之邪侵襲導致臟腑功能失調(diào)。病位主要在肺、腎兩臟，與脾、肝有密切關(guān)系[8]。急性期時外邪侵襲，肺氣宣降不利發(fā)為咳喘。肺虛及脾，致痰濕內(nèi)生。肺虛及腎，腎不納氣，致氣喘、氣急加重。中醫(yī)肺康復強調(diào)整體康復觀、辨證康復觀、功能康復觀、預防康復觀的基本觀點，具有預防與康復結(jié)合、外治與內(nèi)治結(jié)合、藥療食治并舉等特點[9]。呼吸導引術(shù)是很重要的一部分，通過肢體運動及呼吸吐納，可達到調(diào)息、調(diào)心、調(diào)形的作用[4]。子午流注理論提出，人體功能活動、病理變化受自然界氣候變化、時日等影響而呈現(xiàn)一定的規(guī)律[5]。根據(jù)這種規(guī)律，古人總結(jié)提出“因時施治”“按時針灸”等理論，即選擇適當時間治療疾病，可以獲得較佳療效。盛海燕等[10]將擇時理論運用到COPD病人的肺康復中，已取得良好療效。本研究選擇在巳時、酉時即脾經(jīng)、腎經(jīng)主令之時進行干預，通過增強脾臟、腎臟功能從而補益肺氣。

3.2 擇時中醫(yī)肺康復操有助于改善AECOPD病人血氣分析指標

呼吸肌對于維持正常通氣和換氣至關(guān)重要。因此，呼吸訓練是肺康復的重要措施。腹式呼吸、縮唇呼吸等可增加肺容積，緩解呼吸困難；同時改善咳嗽能力和呼吸肌力量，促使肺內(nèi)痰液排出體外，預防肺部感染[11]。故中醫(yī)肺康復操側(cè)重于呼吸訓練。中醫(yī)肺康復操通過呼吸訓練，拍打肺經(jīng)、大腸經(jīng)增強肺臟功能，刺激合谷、曲池穴活血通絡，列缺穴止咳平喘，膻中穴寬胸利膈，關(guān)元穴固腎平喘，中脘穴、天樞穴、足三里穴健脾和胃，腎俞穴益腎壯陽。本研究結(jié)果顯示，兩組氧合指數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),且從研究的數(shù)據(jù)來看，干預早期沒有明顯差別，干預時間越長，效果越明顯，可能是干預早期病人不耐受，每天脫機鍛煉時間較短，干預后后期第7天、第9天干預組氧合指數(shù)均高于對照組(P<0.05)，提示AECOPD病人的肺康復需循序漸進、持之以恒。干預后干預組PaCO2低于對照組(P<0.05)，中醫(yī)肺康復操通過不斷地呼吸訓練和經(jīng)絡、穴位的刺激補益肺氣，改善肺功能，從而減少二氧化碳潴留。

3.3 擇時中醫(yī)肺康復操可縮短AECOPD病人機械通氣時間

本研究中，干預組機械通氣時間短于對照組(P<0.05)，與蔣玉蘭等[12]研究結(jié)果一致。干預組在常規(guī)治療、護理的基礎上，加強了呼吸鍛煉，通過經(jīng)絡拍打、穴位按摩、按摩腹部、叩打足三里穴、摩擦腎俞穴等改善病人的呼吸功能，全面調(diào)節(jié)臟腑功能，進而縮短了機械通氣時間。

4 小結(jié)

本研究以中醫(yī)基礎理論、子午流注方法研制中醫(yī)肺康復操，擇時對AECOPD機械通氣病人的進行脫機訓練。本研究結(jié)果顯示，該方法可增加AECOPD病人氧合指數(shù)，減少二氧化碳潴留，縮短機械通氣時間。中醫(yī)肺康復操方法簡單、安全、易操作，但是受ICU收治指征的影響，病人病情好轉(zhuǎn)后即轉(zhuǎn)回普通病房，觀察時間較短，且納入研究病例數(shù)較少，后續(xù)可增大樣本量或?qū)⒃摷夹g(shù)應用到其他脫機病人的鍛煉中，并探討其機制作用。