共識制訂單位：中華護(hù)理學(xué)會傳染病護(hù)理專業(yè)委員會，湖南省護(hù)理學(xué)會傳染病護(hù)理專業(yè)委員會，湖南省醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)專業(yè)委員會肝衰竭和人工肝學(xué)組

執(zhí)筆人：皮偉珍，莫 丹，李 好，蔡小芳，袁素娥*

中南大學(xué)湘雅醫(yī)院，湖南410000

人工肝支持治療時需要經(jīng)特殊管道將病人血液引出體外，流經(jīng)分離器、濾器等處理器后再回輸入病人體內(nèi)，該通路稱為人工肝血管通路。建立和維持一個可靠的血管通路是人工肝治療順利進(jìn)行的重要保障[1-3]。經(jīng)皮股靜脈置入臨時單針雙腔導(dǎo)管是最簡單、迅速、安全的中心靜脈置管途徑，廣泛應(yīng)用于各級人工肝治療中心或血液凈化中心。股靜脈穿刺是一項(xiàng)有創(chuàng)性治療技術(shù)，置管、帶管期間管理、拔管等每個步驟管理不到位都可能引發(fā)出血、血栓、繼發(fā)感染等并發(fā)癥，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致病人病情加劇、甚至死亡。為規(guī)范人工肝臨時血管通路管理，促進(jìn)病人安全，中華護(hù)理學(xué)會傳染病護(hù)理專業(yè)委員會特邀請國內(nèi)知名專家與部分對人工肝支持、血液凈化積累了豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的專家，經(jīng)過反復(fù)討論修改，形成《經(jīng)皮股靜脈人工肝臨時血管通路管理專家共識》(下稱《共識》)，旨在進(jìn)一步規(guī)范經(jīng)皮股靜脈人工肝臨時血管通路最佳臨床護(hù)理實(shí)踐，科學(xué)引領(lǐng)臨床護(hù)理決策，從而提高護(hù)理人員對人工肝臨時血管通路出血、繼發(fā)感染等意外事件早期預(yù)防、識別與處理能力，以提高人工肝病人治療效果和護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)病人安全。隨著研究的深入與臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，本《共識》將不斷修改完善。

1 人工肝支持系統(tǒng)相關(guān)知識

1.1 人工肝支持系統(tǒng)

人工肝支持系統(tǒng)簡稱人工肝，是暫時替代肝臟部分功能的體外支持系統(tǒng)，其治療機(jī)制是基于肝細(xì)胞的強(qiáng)大再生功能，通過體外的機(jī)械、理化和生物裝置，清除有害物質(zhì)，補(bǔ)充必需物質(zhì)，改善內(nèi)環(huán)境，為肝細(xì)胞再生及肝功能恢復(fù)創(chuàng)造條件，為等待供體接受肝移植贏得時間[1,4-5]。人工肝應(yīng)用范圍非常廣泛，其主要適用于重型病毒性肝炎及急慢性重型藥物、毒物等引起的肝衰竭[6-7]，也可用于肝移植術(shù)前支持以及各種原因引起的高膽紅素血癥等[5]，甚至對目前肆虐全球的新型冠狀病毒肺炎的治療也有報道[8-9]。人工肝支持系統(tǒng)分為非生物型、生物型和混合型3種[1,5]。生物型或混合型人工肝需要在系統(tǒng)中加入具有正?；钚院凸δ艿母渭?xì)胞，是人工肝未來發(fā)展的方向[5]。目前，臨床仍以非生物型人工肝為主，包括單純性或選擇性血漿置換、血漿灌流、血液濾過、血液透析等經(jīng)典治療方式；還包括持續(xù)清蛋白凈化系統(tǒng)、雙重血漿分子吸附系統(tǒng)、血漿置換聯(lián)合血液濾過、血漿透析濾過等組合式人工肝常用模式[10]，在降低肝衰竭病人死亡率，促進(jìn)病人病情好轉(zhuǎn)，恢復(fù)健康等方面起到至關(guān)重要的作用[11-12]。

1.2 臨時中心靜脈導(dǎo)管類型

臨時中心靜脈留置導(dǎo)管在結(jié)構(gòu)上大致分為3種類型：單腔、雙腔及三腔導(dǎo)管。選擇單腔時需留置2根單針或1根單針合并1根周圍靜脈回血通路；三腔是基于補(bǔ)液或輸血需要的設(shè)計，且三腔導(dǎo)管的“補(bǔ)液腔”連通導(dǎo)管尖端端孔，可能影響透析血流量，同時由于反復(fù)輸液等操作可能增加導(dǎo)管感染率，不推薦常規(guī)使用，故臨床普遍選擇雙腔導(dǎo)管[13]。雙腔導(dǎo)管的出血端與回血端處于同一條血管部位，2個腔呈同心圓內(nèi)外排列或側(cè)排列，在治療時血液從雙腔管出血端(動脈腔)的2～6個側(cè)孔引出，流經(jīng)體外動脈管路，治療后再通過體外靜脈管路進(jìn)入雙腔管回血端(靜脈腔)，其開口位于導(dǎo)管尖端，為減少血液重復(fù)循環(huán)，雙腔管的動脈腔與靜脈腔開口設(shè)計通常相距4～5 cm[14]，詳見圖1。

圖1 雙腔導(dǎo)管的血液流向

1.3 臨時血管通路

人工肝有別于慢性腎病病人的中長期人工腎臟功能替代，為暫時性肝臟功能替代，臨床普遍選擇建立臨時血管通路實(shí)現(xiàn)人工肝支持治療，其使用的血管通路主要是外周血管通路和中心靜脈通路，兩類血管通路在人工肝治療中的應(yīng)用和護(hù)理各有不同[14-15]，穩(wěn)定而有效的血管通路對人工肝治療起著關(guān)鍵作用[2,16]。病情較輕、治療周期短可選擇外周血管通路，包括外周淺表靜脈(股靜脈通路)，外周淺表靜脈(橈動脈通路)等[14]。但外周臨時血管通路在每次治療時均需重新穿刺，給病人帶來痛苦，且對外周血管條件要求高，限制較多，尤其是動脈穿刺，對操作人員的要求高，穿刺難度大，容易增加穿刺工作量。如果治療過程中出現(xiàn)外滲，將影響治療順利完成。因此，病情重，需多次、多種人工肝治療的病人臨床常選擇建立中心靜脈血管通路[14-15]，穿刺部位有股靜脈、頸內(nèi)靜脈及鎖骨下靜脈等[17]。股靜脈定位標(biāo)志明確，管徑粗大，血流量充盈，穿刺相對簡單，一次性穿刺成功率高，有利于嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙、躁動等重癥肝病、肝衰竭、肝昏迷病人安全快速建立臨時血管通路[3,18-20]。

2 方法

本《共識》由中南大學(xué)湘雅醫(yī)院護(hù)理團(tuán)隊(duì)發(fā)起，通過中華護(hù)理學(xué)會傳染病護(hù)理專業(yè)委員會、湖南省護(hù)理學(xué)會傳染病護(hù)理專業(yè)委員會組織，選取全國21所醫(yī)院的5名醫(yī)學(xué)專家、24名護(hù)理專家共同完成。護(hù)理團(tuán)隊(duì)成員在全面回顧分析國內(nèi)外人工肝治療、臨時血管通路相關(guān)文獻(xiàn)，參照我國肝衰竭、人工肝診療指南，結(jié)合臨床人工肝臨床實(shí)踐，確定主題及寫作大綱，進(jìn)行分析、整理、總結(jié)，形成共識草案，先后經(jīng)過3輪線上及線下會議討論、專家咨詢，多次修改，請感染病學(xué)專家和血液凈化專家審核，最終形成終版《共識》?！豆沧R》包括人工肝支持系統(tǒng)相關(guān)知識、經(jīng)皮股靜脈人工肝臨時血管通路的建立、股靜脈置管期間管理、拔管、記錄、導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥及預(yù)防、指標(biāo)質(zhì)控等內(nèi)容。

3 《共識》內(nèi)容

3.1 《共識》適應(yīng)范圍

本《共識》適用于規(guī)范臨床護(hù)理技術(shù)操作；制定護(hù)理實(shí)踐評價標(biāo)準(zhǔn)；提供臨床護(hù)理培訓(xùn)參考。建議將本共識與《肝衰竭診療指南》《人工肝支持系統(tǒng)治療的操作指南》聯(lián)合使用，以全面了解人工肝治療目的、適應(yīng)證和護(hù)理要點(diǎn)。

3.2 經(jīng)皮股靜脈人工肝臨時血管通路的建立

3.2.1 置管人員資質(zhì)

從事人工肝治療的人員應(yīng)取得《醫(yī)生執(zhí)業(yè)證》或《護(hù)士執(zhí)業(yè)證》等相關(guān)證書，且熟悉人工肝專業(yè)知識，通過人工肝培訓(xùn)或?qū)I(yè)考試，獲得專業(yè)資質(zhì)能力[1,4]。人工肝導(dǎo)管應(yīng)由人工肝室資深醫(yī)師或獲得血液凈化資質(zhì)認(rèn)證和深靜脈置管資質(zhì)認(rèn)證的?？谱o(hù)士置管。

3.2.2 置管場所及設(shè)施

原則上在人工肝治療室(中心)置管。①人工肝治療室(中心)的環(huán)境應(yīng)符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》中醫(yī)療機(jī)構(gòu)Ⅱ類環(huán)境要求(GB 15982—2012)[21]。合理布局，清潔區(qū)、污染區(qū)分開，設(shè)置清潔儲物室、工作人員更衣室、治療室、水處理室、人工肝操作室候診室、污物室等。②具備雙路電力供應(yīng)。配備空調(diào)、空氣凈化消毒裝置等，保持空氣清新，必要時使用通風(fēng)設(shè)施。③配備搶救車(內(nèi)含必備搶救物品及藥物)、配備供氧裝置、中心負(fù)壓接口或可拆卸的負(fù)壓吸引裝置、心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、簡易呼吸器等基本搶救器材、設(shè)備、設(shè)施。

3.2.3 個人防護(hù)用品

置管人員應(yīng)按《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》有關(guān)要求執(zhí)行手衛(wèi)生。按標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防要求，穿工作服、戴醫(yī)用帽、戴醫(yī)用外科口罩、穿無菌手術(shù)衣或無菌隔離衣、戴無菌手套(建議雙層)。如有血液體液飛濺，護(hù)目鏡、面屏等備用。

3.2.4 醫(yī)院感染防控

①參照《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)空氣凈化管理規(guī)范》等標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防和基于疾病傳播途徑預(yù)防措施。②嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。遵守最大無菌屏障要求，鋪覆蓋病人全身的大無菌單。置管過程中手套污染或破損時應(yīng)立即更換。

3.2.5 置管

①體位擺放：病人取仰臥位，置管側(cè)大腿(以右側(cè)為主)外展外旋，略屈膝。②消毒穿刺點(diǎn)：取腹股溝韌帶下方2～3 cm，恥骨結(jié)節(jié)和髂前上棘連線中點(diǎn)處觸摸股動脈搏動，搏動點(diǎn)最明顯處內(nèi)側(cè)0.5 cm為穿刺點(diǎn)，以穿刺點(diǎn)為圓心，消毒直徑>10 cm。采用符合國家相關(guān)規(guī)定的皮膚消毒劑消毒穿刺部位。③穿刺：有條件的醫(yī)院可使用超聲引導(dǎo)穿刺。以2%利多卡因局部麻醉后進(jìn)行穿刺，穿刺套管針以45°角進(jìn)針，持續(xù)負(fù)壓，邊進(jìn)針邊抽吸，進(jìn)入2～4 cm時，可見套管針有暗紅色靜脈回血，將針尾部稍放平再向前推進(jìn)0.5 cm，回抽輕松，證實(shí)針尖仍在股靜脈內(nèi),取下注射器；放入引導(dǎo)絲，送入20～30 cm后，拔出套管針，擴(kuò)張鞘擴(kuò)張后將雙腔導(dǎo)管沿導(dǎo)絲送入股靜脈，拔出導(dǎo)絲，用注射器連接導(dǎo)管,抽吸證實(shí)通暢后,用生理鹽水沖洗夾閉導(dǎo)管[3-4,18]。

3.2.6 固定導(dǎo)管

導(dǎo)管固定標(biāo)準(zhǔn)遵循“防感染”“防脫落”的總原則。①置管完成后，用手術(shù)縫線將導(dǎo)管固定于局部皮膚，左、右導(dǎo)管固定蝶翼處各縫一針，使導(dǎo)管不易上下、左右移動。②使用無菌貼膜(一次性使用無菌血液透析導(dǎo)管及附件包內(nèi)配備)密閉穿刺點(diǎn)。③使用2塊無菌紗布包裹動靜脈端口，膠布固定在紗布外層。④人工肝治療結(jié)束后，用肝素鈉鹽水將雙腔導(dǎo)管正壓封管，使用一次性肝素帽封閉導(dǎo)管動靜脈端出口。⑤使用4塊紗布覆蓋導(dǎo)管，膠布固定。⑥填寫紅色導(dǎo)管標(biāo)識卡，名稱為人工肝導(dǎo)管，記錄置管/換藥日期、留置導(dǎo)管長度、維護(hù)者姓名。

3.3 常用封管方法

①嚴(yán)格按照導(dǎo)管標(biāo)記的管腔容量推注封管液，采取脈沖正壓式封管，防止導(dǎo)管內(nèi)血液返流。根據(jù)病人凝血功能相關(guān)指標(biāo)等進(jìn)行評估，選取合適的封管溶液[22]。②通常可采用10 mg/mL的普通肝素鈉注射液封管，高凝者可適當(dāng)增加普通肝素鈉的配比濃度[23]。③對普通肝素鈉溶液有不良反應(yīng)者可采用濃度為1 000～1 250 U/mL的低分子肝素鈉溶液封管[22]。④枸櫞酸鈉溶液適用于肝素過敏、嚴(yán)重出血傾向、活動性出血者或由肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥病人，一般推薦溶液濃度為4.0%～46.7%。血小板減少者優(yōu)先推薦枸櫞酸鈉溶液封管[24]。

3.4 股靜脈置管期間管理

3.4.1 查看

①查看有無導(dǎo)管標(biāo)識、置管及換藥時間，如發(fā)現(xiàn)滲血、滲液，或被排泄物污染，應(yīng)及時換藥。②查看穿刺點(diǎn)是否密閉完好，如有暴露，可能存在感染風(fēng)險，需報告醫(yī)生進(jìn)行換藥處理。③查看穿刺局部是否有滲血、滲液、紅、腫等異常。如有異常，需警惕皮下出血或局部感染[19,25]。④查看穿刺側(cè)肢體是否有腫脹。如有腫脹，需警惕淋巴回流受阻、皮下滲血或下肢深靜脈血栓的形成。如疑似血栓形成，可行置管側(cè)下肢動靜脈血管超聲檢查進(jìn)行確認(rèn)。

3.4.2 觸摸

①輕觸穿刺點(diǎn)周圍，判斷是否有皮下硬結(jié)。如皮溫過高，需警惕感染的發(fā)生，可與對側(cè)肢體進(jìn)行對比。②觸摸穿刺側(cè)足背動脈搏動，如出現(xiàn)搏動減弱或消失，立即對比對側(cè)足背動脈搏動情況，需警惕動脈被壓迫。

3.4.3 詢問

詢問病人穿刺處是否有疼痛，穿刺側(cè)肢體是否有麻木不適，如有異常，立即報告醫(yī)生進(jìn)行對癥處理。

3.4.4 宣教

①人工肝臨時血管通路是實(shí)施人工肝治療如血漿置換、分子吸附再循環(huán)等專用血管通路，不可用于輸血、輸液等。②保持置管處的清潔、干燥，避免抓撓穿刺處，以免手部細(xì)菌污染穿刺點(diǎn)。③避免置管側(cè)下肢劇烈活動或90°彎曲，以免導(dǎo)致導(dǎo)管打折或滑脫，影響下次治療[19]，如廁時推薦使用坐便器?？蛇M(jìn)行下肢被動和主動功能鍛煉，如下肢按摩，膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)的活動，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成[26]。④置管處鄰近會陰、肛門，應(yīng)避免排泄物等污染穿刺處，活動不便者，加強(qiáng)會陰及肛周護(hù)理。⑤置管后病人睡眠時應(yīng)避免取患側(cè)臥位，以防壓迫導(dǎo)管，或摩擦使導(dǎo)管移位，導(dǎo)致血液逆流，增加堵管和深靜脈血栓形成的風(fēng)險[25]。⑥置管后因病情需要須長期臥床者，應(yīng)2 h翻身1次，定期按摩局部受壓皮膚，以防壓力性損傷的發(fā)生。⑦穿褲子時先穿置管側(cè)，脫褲子時則先脫置管對側(cè)，且穿脫衣物動作幅度不宜過大，防止?fàn)坷斐蓪?dǎo)管松動[27]。⑧如果發(fā)現(xiàn)局部覆蓋的紗布等松脫，立即告知醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行換藥處理。⑨妥善固定導(dǎo)管末端，如病情允許，可適度下床活動，活動力度不宜過大，避免引發(fā)導(dǎo)管移位和滑脫[25]。⑩如果發(fā)生導(dǎo)管意外脫出，即刻制動，立即通知醫(yī)務(wù)人員并進(jìn)行局部壓迫止血[25]。

3.4.5 導(dǎo)管維護(hù)

①股靜脈置管處敷料視情況每日或隔日換藥1次[26]。②如出現(xiàn)穿刺處滲血、滲液、出汗或被排泄物污染等導(dǎo)致敷料潮濕、松脫或破損時，需立即報告醫(yī)生，換藥處理。③換藥時嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作流程，消毒范圍以穿刺點(diǎn)為中心縱徑≥20 cm，外緣至大腿外側(cè)正中線，內(nèi)緣至大腿內(nèi)側(cè)中線，包括腹股溝[25]。④常規(guī)導(dǎo)管維護(hù)時，將導(dǎo)管雙腔端依次連接5 mL無菌注射器抽取導(dǎo)管內(nèi)封管液及血凝塊，待無血凝塊后，視病人凝血功能情況進(jìn)行封管，如抽液過程不順利，禁止暴力沖管，防止血凝塊進(jìn)入血管內(nèi)發(fā)生栓塞[25]。

3.4.6 意外拔管處理

①如意識障礙者自行拔管，或下床劇烈活動后導(dǎo)管意外脫出，即刻制動，立即通知醫(yī)務(wù)人員并進(jìn)行局部壓迫止血[25]，按壓時注意自身職業(yè)防護(hù)，佩戴橡膠手套，避免直接接觸血液。如有血液迸濺風(fēng)險，應(yīng)帶好防護(hù)面罩，穿好防滲透防護(hù)服。②局部按壓30 min后，以繃帶加壓包扎處理。沙袋壓迫4～6 h，臥床休息12～24 h，避免增加腹壓動作。③即時測量病人生命體征，遵醫(yī)囑予補(bǔ)液、輸血等治療；意識障礙者，宜制動以免躁動不安加重出血。④安撫病人及家屬緊張情緒，囑其臥床休息，穿刺側(cè)肢體制動，以免再次誘發(fā)出血。⑤報告科主任、護(hù)士長、護(hù)理部等，按要求上報不良事件。⑥科室分析導(dǎo)致意外拔管原因，制定預(yù)防對策。

3.5 拔管

3.5.1 拔管指證

如出現(xiàn)導(dǎo)管感染、不再使用或?qū)Ч軆?nèi)血栓形成且不能抽出等拔管指證，應(yīng)盡快拔管[13]。如有靜脈血栓形成，需在血管外科醫(yī)生指導(dǎo)下完成。

3.5.2 拔管檢查

外院帶入導(dǎo)管拔管前需進(jìn)行影像學(xué)檢查如B超，確認(rèn)導(dǎo)管在靜脈內(nèi)，方可拔管。導(dǎo)管拔出后，檢查導(dǎo)管殘端，確認(rèn)導(dǎo)管的完整性。

3.5.3 壓迫方法

拔管后，常規(guī)雙手交叉重疊、以掌根壓迫拔管處，壓迫時間≥30 min，再以繃帶加壓包扎。沙袋壓迫4～6 h，臥床休息12～24 h，避免增加腹壓動作。

3.5.4 觀察導(dǎo)管拔出后局部情況

導(dǎo)管拔出時，如出現(xiàn)穿刺處血液跟隨導(dǎo)管噴出，且顏色鮮紅，需高度警惕導(dǎo)管前端誤入動脈，應(yīng)先人工壓迫止血30 min以上，之后實(shí)施繃帶加壓包扎。

3.5.5 包扎方法

躁動病人、大腿上部明顯較下部粗壯的病人，包扎的繃帶紗布等容易松動滑脫，可考慮采用“8”字吊帶方式固定加壓紗布。

3.5.6 導(dǎo)管感染處理

疑有感染者，拔管時需實(shí)施導(dǎo)管尖端培養(yǎng)，同時抽血進(jìn)行外周靜脈血培養(yǎng)，判斷是否有導(dǎo)管相關(guān)血流感染[28]。

3.5.7 拔管后管理

①拔管后24 h內(nèi)查看拔管處是否有包扎松脫，如有松脫，需立即報告醫(yī)生重新包扎，必要時實(shí)施“8”字包扎。②拔管后24 h內(nèi)查看拔管處是否有包扎過緊，檢查包扎側(cè)肢體足背動脈搏動是否減弱，對比雙側(cè)足背動脈搏動強(qiáng)弱程度。③查看加壓包扎局部是否有滲血滲液，有無被排泄物污染等，酌情換藥處理。④每班查看拔管處是否有紅、腫、熱、痛等感染征兆，詢問病人是否有局部疼痛等不適。⑤拔管后常規(guī)24 h內(nèi)可松解加壓繃帶，如凝血功能障礙或誤穿動脈后拔管，需根據(jù)情況適當(dāng)延長加壓包扎時間，以預(yù)防出血及遲發(fā)性動脈瘤的發(fā)生。⑥加壓繃帶松解后，應(yīng)繼續(xù)使用無菌紗布覆蓋拔管處，保持局部干燥，待穿刺點(diǎn)皮膚愈合后方可淋浴或盆浴。

3.5.8 廢棄導(dǎo)管處置

①醫(yī)療廢物嚴(yán)格分類，避免廢棄導(dǎo)管與生活垃圾混放。②按照醫(yī)療廢物管理處理原則進(jìn)行回收處理，經(jīng)過消毒處理之后放入雙層黃色垃圾袋內(nèi)由專職回收人負(fù)責(zé)封袋運(yùn)送再統(tǒng)一銷毀[29-30]。

3.6 記錄

①導(dǎo)管置入時需記錄導(dǎo)管類型、置入時間、是否通暢、是否有其他異常。②帶管期間如出現(xiàn)穿刺側(cè)肢體腫脹，應(yīng)監(jiān)測大、小腿圍，記錄并納入交接班。③帶管期間如有滲血、滲液等，需及時記錄。④記錄拔管時間、拔管后有無異常。

3.7 導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥及預(yù)防

股靜脈導(dǎo)管在置入和拔除時可能出現(xiàn)血流感染、滲血、血腫、血栓等[28]，帶管期間并發(fā)癥主要包括導(dǎo)管相關(guān)感染、血栓形成等，易導(dǎo)致非預(yù)期導(dǎo)管拔除或更換，甚者延長病人住院周期[21-33]。

3.7.1 導(dǎo)管相關(guān)感染

股靜脈血管通路發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染的因素是多方面的，可能與病人病情、導(dǎo)管材質(zhì)、置管操作和導(dǎo)管護(hù)理等相關(guān)[34]。

3.7.1.1 預(yù)防

①帶管期間：避免抓撓穿刺處，以免手部細(xì)菌污染穿刺點(diǎn)。②保持導(dǎo)管處傷口敷料干燥固定。如有滲血、滲液、松脫及時報告醫(yī)生處理。③更換傷口敷料時，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。④留置時間一般不超過28 d。⑤如出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)血流感染癥狀，如畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等，應(yīng)配合醫(yī)師，立即抽取外周和導(dǎo)管動靜脈端腔內(nèi)血標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢測，無法繼續(xù)使用此導(dǎo)管或符合拔管指證時，應(yīng)建議醫(yī)師拔除感染導(dǎo)管[22]。⑥拔管后穿刺處無菌紗布覆蓋，保持局部干燥，待穿刺點(diǎn)皮膚愈合后方能淋浴。

3.7.1.2 處理

①密切監(jiān)測病人體溫72 h。②配合醫(yī)生采集血培養(yǎng)標(biāo)本、導(dǎo)管尖端培養(yǎng)標(biāo)本。③嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用抗生素。

3.7.2 出血或血腫

3.7.2.1 預(yù)防

①班班交接查看傷口敷料情況。②病人改變體位時應(yīng)注意，避免置管側(cè)下肢劇烈活動或大幅度彎曲，以免導(dǎo)致導(dǎo)管打折、扭曲，誘發(fā)穿刺處出血或血腫。

3.7.2.2 處理

①局部壓迫止血。②報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑緊急按壓或進(jìn)一步加壓包扎等止血治療，按壓時間不少于30 min，按壓時注意自身職業(yè)防護(hù)，需戴手套，避免直接接觸病人血液。③測量病人生命體征。④遵醫(yī)囑藥物止血、交叉配血等。⑤安撫病人情緒。⑥進(jìn)行根本原因分析，制定預(yù)防對策。

3.7.3 下肢深靜脈血栓形成

血栓形成與病人年齡、血清D-二聚體濃度呈正相關(guān)[34]。股靜脈置管由于穿刺路徑長，瓣膜逆向阻礙，同時為減輕穿刺處出血，逐漸減少運(yùn)動量、活動強(qiáng)度及時間等因素，易致血栓加速形成[35]。

3.7.3.1 預(yù)防

①落實(shí)血栓風(fēng)險評估，盡早識別高危風(fēng)險因素。如下肢水腫、臥床休息超過72 h、股靜脈穿刺不順利、反復(fù)穿刺等。②鼓勵病人適當(dāng)下床活動，促進(jìn)血液循環(huán)。③指導(dǎo)病人進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹鲃踊虮粍又w功能鍛煉，鼓勵病人伸屈髖膝、進(jìn)行股四頭肌收縮等科學(xué)鍛煉。④對護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，掌握正確封管技術(shù)，進(jìn)行有效地沖管和封管。⑤每班查看病人下肢遠(yuǎn)端血運(yùn)，注意是否有疼痛、局部腫脹等血栓形成征兆。⑥查看穿刺側(cè)肢體情況，監(jiān)測肢體周徑，測髕骨上緣10 cm(大腿腿圍)及脛骨結(jié)節(jié)下10 cm(小腿腿圍)周徑，記錄并納入交接班，腿圍增粗1 cm以上立即報告醫(yī)生。

3.7.3.2 處理

①配合完成彩色多普勒超聲等檢查，盡早確診血栓形成部位、程度。②患側(cè)肢體制動，避免局部按摩、理療等物理治療，以免血栓脫落發(fā)生栓塞。③遵醫(yī)囑采取藥物抗凝治療,高度可疑或診斷確立時即可進(jìn)行[36]。④落實(shí)溶栓或進(jìn)行血栓清除術(shù)。⑤加強(qiáng)心理護(hù)理，指導(dǎo)病人及家屬配合治療。⑥密切觀察生命體征，觀察局部疼痛、腫脹進(jìn)展。

3.8 指標(biāo)質(zhì)控

3.8.1 人工肝臨時血管通路血流感染發(fā)生率

3.8.1.1 指標(biāo)名稱

人工肝臨時血管通路血流感染發(fā)生率。

3.8.1.2 指標(biāo)定義

人工肝臨時血管通路血流感染是指病人留置人工肝臨時血管通路期間或拔除血管通路48 h內(nèi)發(fā)生的原發(fā)性的，與其他部位感染無關(guān)的血流感染。人工肝臨時血管通路血流感染發(fā)生率是指統(tǒng)計周期內(nèi)住院病人人工肝臨時血管通路血流感染發(fā)生例次與同期人工肝臨時血管通路留置的總?cè)諗?shù)的千分比。

3.8.1.3 指標(biāo)計算公式

人工肝臨時血管通路血流感染發(fā)生率=統(tǒng)計周期內(nèi)人工肝臨時血管通路血流感染發(fā)生例次/同期人工肝臨時血管通路留置總?cè)諗?shù)×1 000%。

3.8.2 人工肝臨時血管通路非計劃拔管率

3.8.2.1 指標(biāo)名稱

人工肝臨時血管通路非計劃拔管率。

3.8.2.2 指標(biāo)定義

人工肝臨時血管通路非計劃拔管是指留置人工肝臨時血管通路的病人有意造成或任何意外所致的拔管，即醫(yī)護(hù)人員非診療計劃范疇內(nèi)拔管。人工肝臨時血管通路非計劃拔管率是指統(tǒng)計周期內(nèi)住院病人發(fā)生人工肝臨時血管通路非計劃拔管的例次與同期人工肝臨時血管通路留置的總?cè)諗?shù)的千分比。

3.8.2.3 指標(biāo)計算公式

人工肝臨時血管通路非計劃拔管率=統(tǒng)計周期內(nèi)人工肝臨時血管通路非計劃拔管例次/同期人工肝臨時血管通路留置總?cè)諗?shù)×1 000%。

4 小結(jié)

本《共識》只探討選取股靜脈作為人工肝臨時血管通路，而未充分考慮其他置管方式和血管通路。理想的血管通路應(yīng)具備安全、簡單易行、穿刺成功率高、血流量充盈、并發(fā)癥少、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠等特點(diǎn)，但目前國內(nèi)外對于不同人工肝類型如何選擇血管通路的研究較少，研究結(jié)果尚未達(dá)成一致[16,37]。有研究認(rèn)為，治療性血漿置換血管通路應(yīng)首選外周血管通路，其次為中心靜脈通路，雖然研究者證明外周血管通路相較于中心靜脈通路更有安全優(yōu)勢，但并未得到有效推廣[15]。還有研究表明，頸內(nèi)靜脈置管并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于股靜脈置管，如血栓、血腫以及導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率,而在非計劃性拔管發(fā)生率、舒適度等方面要優(yōu)于股靜脈置管[38]。因此，臨床上應(yīng)根據(jù)人工肝治療的不同類型及治療周期、穿刺血管特征等因素，建立合理的血管通路評估流程，選取最佳血管通路[15]。在以后的工作中可重點(diǎn)分析比較不同血管通路在各類人工肝中的應(yīng)用效果，為提高人工肝治療效果，降低血管通路并發(fā)癥提供參考依據(jù)，進(jìn)一步為人工肝臨時血管通路指南的建立提供有效依據(jù)。

專家組成員(按姓氏拼音排序)

傅蕾(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院)，方躍平(南寧市第四醫(yī)院)，胡玲利(株洲市中心醫(yī)院)，韓晶(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院)，黃燕(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院)，匡雪春(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院)，劉紅蓮(湘潭市中心醫(yī)院)，劉艷(中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院)，李自瓊(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)，歐陽奕(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院)，全俊(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院)，任珍(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院)，魏小妹(長沙市一醫(yī)院)，王曉燕(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院)，張林(上海市公共衛(wèi)生臨床中心)，張改萍(太原市傳染病醫(yī)院)，張昕(解放軍第三〇二醫(yī)院)，張志云(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院)，周慈平(寧鄉(xiāng)市人民醫(yī)院)，周建輝(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院)

利益沖突申明：共識專家組成員無相關(guān)利益沖突。