馬紅雅，米光麗，鄭棟蓮，郭淑萍，王惠如

1.寧夏醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，寧夏 750004；2.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院

心血管疾病是造成我國居民死亡和疾病負(fù)擔(dān)的首要病因[1]。冠心病(coronary heart disease,CHD)是心血管疾病中最常見的類型。據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)道，全球每年約有1 790萬人死于心血管疾病，其中約740萬人死于冠心病[2]。冠心病成為全球死亡的首要原因[3]，根據(jù)發(fā)病特點(diǎn)和治療原則不同，冠心病主要分為急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)和慢性心肌缺血綜合征[4]，會(huì)出現(xiàn)胸悶、胸痛等癥狀。其中ACS包括急性心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina,UA)。有研究表明，冠狀動(dòng)脈血管壁內(nèi)出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，會(huì)引起缺血使管腔狹窄或破裂，通過的血栓阻塞血管可導(dǎo)致急性心肌梗死，心肌梗死或嚴(yán)重狹窄的慢性缺血也會(huì)導(dǎo)致心力衰竭[5]。因此，早期識(shí)別預(yù)警癥狀可預(yù)防急性心肌梗死的發(fā)生，對冠心病病人至關(guān)重要[6]。冠心病病人癥狀復(fù)雜且多樣[7]，與單一癥狀相比，多種癥狀同時(shí)出現(xiàn)會(huì)給病人帶來更加嚴(yán)重的后果[8-9]。目前，癥狀群的研究已成為醫(yī)學(xué)界高度關(guān)注的熱點(diǎn)。癥狀群最初由國外學(xué)者Dodd等[10]提出，指3種或3種以上同時(shí)出現(xiàn)且相互關(guān)聯(lián)的癥狀；后來學(xué)者們也相應(yīng)指出，2個(gè)或2個(gè)以上相互關(guān)聯(lián)的癥狀也可組成癥狀群[11-12]。國內(nèi)外應(yīng)用癥狀群最多的領(lǐng)域是癌癥[13-14]、其次是艾滋病[15]、肝硬化[16]、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙[17-18]等，但對冠心病病人癥狀群的研究涉足較少。本研究綜述冠心病病人癥狀群研究進(jìn)展，以期為冠心病病人提供癥狀管理和干預(yù)的理論支持。

1 冠心病病人癥狀群

癥狀群是多個(gè)同時(shí)出現(xiàn)且相互關(guān)聯(lián)的癥狀組合，當(dāng)多個(gè)癥狀同時(shí)出現(xiàn)時(shí)，會(huì)對病人的預(yù)后產(chǎn)生更加突出的影響。心血管疾病病人會(huì)經(jīng)歷較多且復(fù)雜的癥狀，能夠盡早識(shí)別和診斷冠心病病人的癥狀群可減少治療的延誤，改善病人預(yù)后。

1.1 ACS病人癥狀群

Devon等[19]研究通過對ACS病人癥狀聚類分析發(fā)現(xiàn)4個(gè)癥狀群，分別被標(biāo)記為重度癥狀負(fù)擔(dān)、僅胸痛、出汗和虛弱以及呼吸急促和虛弱。Rosenfeld等[20]研究發(fā)現(xiàn)ACS病人有4個(gè)癥狀群，分別標(biāo)記為重度癥狀負(fù)擔(dān)、胸部癥狀和呼吸急促、胸部癥狀和疲倦。這些癥狀群組因年齡、性別、出院診斷而不同。

1.2 急性心肌梗死病人癥狀群

常見的急性心肌梗死病人癥狀群有典型胸部癥狀群、多種癥狀群和非典型癥狀群。

1.2.1 典型的胸部癥狀群

Ryan等[21]確立的典型胸部癥狀群包括胸部不適和肩膀、手臂或手的疼痛，以及出汗；Mcsweeney等[22]結(jié)果顯示，該癥狀群中超過91%病人伴有呼吸急促，78%病人存在胸痛或胸部不適。Kim等[23]對342例有ST段抬高型心肌梗死(STEMI)病人癥狀群的病人進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，胸部癥狀群中胸痛最常見，其次是惡心、嘔吐、呼吸困難。

1.2.2 多種癥狀群

Rosenfeld等[20]確立的胸部癥狀群和呼吸急促癥狀群包括胸部不適、疼痛和壓力、呼吸急促。Kim等[23]確立的多種癥狀群包括胸痛、惡心、嘔吐、呼吸困難、出汗、頭暈、虛弱。Ryan等[21]確立的多種癥狀群包括胸部不適、肩膀、手臂或手的疼痛、惡心、嘔吐、呼吸急促、出汗、頭暈、虛弱和疲勞。

1.2.3 非典型癥狀群

Kim等[23]研究的非典型癥狀群包括頭暈、出汗、虛弱和呼吸困難以及胸痛；Hwang等[24]對522例急性心肌梗死病人進(jìn)行分析，得出非典型癥狀群中有呼吸急促、虛弱或疲勞的病人占一半，且該群病人中多為女性和糖尿病病人；Birnbach等[25]研究中發(fā)現(xiàn)女性急性心肌梗死病人的非典型癥狀群包括頸部、背部疼痛、惡心或嘔吐。

1.3 心力衰竭病人癥狀群

Herr等[26]探究心力衰竭癥狀群，得出3個(gè)癥狀群：不適癥狀群(疼痛、浮腫、呼吸困難)、胃腸道紊亂癥狀群(食欲不佳、饑餓感)、疾病行為癥狀群(認(rèn)知障礙、疲乏、焦慮、抑郁、日間嗜睡)。Jurgens等[27]探究急性心力衰竭癥狀群，得出3個(gè)癥狀群：慢性血容量過度癥狀群[疲乏(需要增加休息)、水腫、活動(dòng)時(shí)呼吸困難]、急性血容量過度癥狀群[疲乏(體力下降)、氣短、睡眠障礙]、情感癥狀群(抑郁、憂慮、認(rèn)知障礙)。

2 測評工具

2.1 西雅圖心絞痛量表(Seattle Angina Questionnaire,SAQ)

最初由美國學(xué)者Spertus等人提出并設(shè)計(jì)制定，可用來評價(jià)冠心病病人特定的功能狀態(tài)及生存質(zhì)量的自測量表[28]，該量表共包括5個(gè)維度(軀體活動(dòng)受限程度、心絞痛發(fā)作情況、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、治療滿意程度和疾病認(rèn)知程度)，共19個(gè)條目[29]。其中9個(gè)條目是評價(jià)有關(guān)冠心病病人因心絞痛導(dǎo)致軀體活動(dòng)受限的情況，2個(gè)評價(jià)心絞痛發(fā)作情況，1個(gè)評價(jià)心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)，4個(gè)是有關(guān)治療方法的滿意程度，3個(gè)關(guān)于病人對疾病的認(rèn)知程度[30]。近年來，該量表的應(yīng)用廣泛，具有良好的信效度，是針對冠心病心絞痛病人生活質(zhì)量的特異性量表[31]。

2.2 冠脈血運(yùn)重建結(jié)局量表(Coronary Revascularisation Outcome Questionnaire,CROQ)

由倫敦大學(xué)Schroter等研制，包含4個(gè)亞量表，分別用于評價(jià)冠狀動(dòng)脈及經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)前、術(shù)后病人的生存質(zhì)量。其中冠狀動(dòng)脈介入治療后生存質(zhì)量測定量表(CROQ-PTCA-Post)是用于評價(jià)冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建后病人健康結(jié)局指標(biāo)和生存質(zhì)量的專用量表。該量表有6個(gè)維度(癥狀維度、軀體功能維度、認(rèn)知功能維度、心理社會(huì)功能維度、滿意程度維度和不良反應(yīng)維度)，共47個(gè)條目。有3個(gè)條目不計(jì)分外，其他條目均采取正向計(jì)分的方法，1分為起始分值[32]。維度計(jì)分方法：應(yīng)用計(jì)分公式得到初始計(jì)分結(jié)果，再用標(biāo)準(zhǔn)公式計(jì)算轉(zhuǎn)換為百分制。曹松梅等[33]將CROQ-PTCA-Post翻譯成中文并進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，其Cronbach′s α系數(shù)為0.798～0.937，內(nèi)容效度指數(shù)(CVI)為0.87，適用于我國冠心病病人介入治療后生活質(zhì)量的測定[34]。

2.3 心肌梗死后生活質(zhì)量問卷(Quality of Life After Myocardial Infarction,QLMI)

由國外學(xué)者Hillers等[35]于1994年研制，最初是用于指導(dǎo)醫(yī)師臨床用藥，其涵蓋了癥狀、活動(dòng)限制、自信、自尊和情感5個(gè)維度，共26個(gè)條目。后來經(jīng)Valenti等對其心理部分內(nèi)容進(jìn)行評估并細(xì)化，形成了現(xiàn)在的MacNew心臟病特異性問卷，包括軀體、精神和社會(huì)3個(gè)維度，共27個(gè)條目，采用7分評分標(biāo)準(zhǔn)，用于評估心肌梗死病人的生活質(zhì)量，經(jīng)驗(yàn)證MacNew心臟病特異性問卷具有較高的信度和效度[36]。

2.4 心臟癥狀調(diào)查表(Cardiac Symptom Survey,CSS)

由國外學(xué)者Barnason等[37]設(shè)計(jì)，用于測評心血管疾病病人心臟癥狀的多癥狀測評工具，包括癥狀感知、癥狀評估、癥狀反應(yīng)3個(gè)維度，共40個(gè)條目，CVI為0.90～1.00[38]。該調(diào)查表適用于有心臟手術(shù)史合并心力衰竭的病人。

3 癥狀群的確定方法

3.1 預(yù)設(shè)法

預(yù)設(shè)法是指根據(jù)對病人的臨床觀察、經(jīng)驗(yàn)或癥狀之間相關(guān)關(guān)系的直觀假設(shè)預(yù)先確定癥狀群組成的方法。該方法的特點(diǎn)是能證明癥狀之間的相關(guān)性，但通常識(shí)別出的癥狀群較少，且包含的癥狀數(shù)目僅有2個(gè)或3個(gè)。研究人員基于臨床經(jīng)驗(yàn)事先設(shè)定ACS病人常見的癥狀，如胸痛、呼吸急促、疲乏等，由這些癥狀組成一個(gè)癥狀集群，一般癥狀數(shù)量不超過5個(gè)，且這些癥狀在之前的研究中已證實(shí)有臨床相關(guān)性，再通過統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)一步分析驗(yàn)證[39]。其缺點(diǎn)是由于癥狀群內(nèi)的癥狀是研究者事先選定的，有可能會(huì)漏掉一些對病人具有重要意義的癥狀[40]。目前，該方法在臨床的應(yīng)用較少[41]。

3.2 統(tǒng)計(jì)法

對于病人癥狀群首先采用多癥狀測評工具以了解病人的癥狀體驗(yàn)，再通過統(tǒng)計(jì)學(xué)方法提取癥狀群，確定癥狀群的方法不同，群內(nèi)癥狀組成也會(huì)有所不同，常用的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法有聚類分析法、主成分分析法和因子分析法等。

3.2.1 聚類分析法

聚類分析(cluster analysis)可用于發(fā)現(xiàn)具有相似癥狀體驗(yàn)及癥狀特征的潛在病人[42]。其優(yōu)點(diǎn)在于小樣本研究，缺點(diǎn)是對結(jié)果的解釋具有主觀性。如在識(shí)別ACS的癥狀群中，Devon等[19]通過采用聚類分析法對病人癥狀群進(jìn)行分類；Ryan等[21]利用聚類分析法確定了5個(gè)癥狀群，這些癥狀群組因年齡、種族和性別而不同。

3.2.2 主成分分析法(principal component analysis,PCA)

主成分分析是一種利用原始變量之間的相關(guān)性，利用降維的思想，把多指標(biāo)轉(zhuǎn)化為少數(shù)幾個(gè)綜合指標(biāo)(即主成分)，其中每個(gè)主成分都能反映原始變量的大部分信息，且所含信息互不重復(fù)。是探索性因子分析中經(jīng)典的變量提取方法，在癥狀群研究中常單獨(dú)使用[9]。Herr等[26]采用主成分分析法探究心力衰竭癥狀群，得出3個(gè)癥狀群：不適癥狀群、胃腸道紊亂癥狀群、疾病行為癥狀群。

3.2.3 因子分析法

因子分析(factor analysis)是從原始變量(各癥狀)的相關(guān)性出發(fā)，使得變量間的相關(guān)程度能夠盡可能地被公因子(癥狀群)解釋[43]，大部分研究采用探索性因子分析指導(dǎo)癥狀群的管理[44]。Ryan等[45]采用因子分析確定了急性心肌梗死病人4個(gè)癥狀群，分別為胃腸道癥狀群、傳統(tǒng)癥狀群、非特異性癥狀群、傳統(tǒng)癥狀變異群。

4 冠心病癥狀群的影響因素

4.1 前因變量

對冠心病癥狀群前因變量的研究主要涉及年齡、性別、種族等。Van Oosterhout等[46]研究發(fā)現(xiàn)，與男性相比，女性ACS病人出現(xiàn)肩胛骨間疼痛、惡心或嘔吐和呼吸急促的概率更高。女性出現(xiàn)胸痛和出汗的概率較低。Devon等[47]研究發(fā)現(xiàn)不同性別和種族ACS癥狀群差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4.2 結(jié)局變量

與冠心病癥狀群的結(jié)局相關(guān)的研究多聚焦于預(yù)后、就醫(yī)延遲等。Lee等[48]研究顯示，情緒/認(rèn)知癥狀群嚴(yán)重程度增加，病人再到急診就診、再住院或死亡的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增加。Kim等[23]通過探討癥狀群對治療時(shí)間的影響，得出為了減少治療時(shí)間的延遲，病人和醫(yī)務(wù)人員識(shí)別癥狀群應(yīng)基于多種癥狀(集群或組)來評估或驗(yàn)證一種疾病，不要僅以1個(gè)癥狀作為出發(fā)點(diǎn)。

5 小結(jié)

目前，國內(nèi)外癥狀群的研究主要集中于癌癥和慢性病領(lǐng)域，對于心血管疾病癥狀群的研究尚處于早期階段，且存在研究類型局限、研究數(shù)量少的問題。因冠心病病人會(huì)經(jīng)歷較多且復(fù)雜的癥狀，而冠心病病人及家屬缺乏疾病相關(guān)知識(shí)，使其無法及時(shí)判斷疾病發(fā)作情況。由于病人癥狀識(shí)別的延遲會(huì)造成病人就醫(yī)時(shí)間的延遲，從而導(dǎo)致不良臨床結(jié)局。因此，通過探索冠心病病人癥狀群，制定合理的癥狀管理方案，以提高高危人群自我識(shí)別疾病風(fēng)險(xiǎn)的意識(shí)，改善病人延遲就醫(yī)狀況，是值得深入研究的方向。