郭 晶，李秀華，鄭 蕓，韋 佳

貴州省人民醫(yī)院，貴州550002

惡性腫瘤是目前全球人類死亡的主要原因之一[1]，靜脈輸注化療藥因療效確切、起效迅速，是腫瘤病人綜合治療的重要途徑[2]。由于化療藥物毒副作用大、化療方案較為復雜以及腫瘤病人自身身體素質等，其所造成的相關不良事件也屢見不鮮，強調腫瘤病人靜脈化療安全尤為重要。有研究顯示，使用外周靜脈輸注化療發(fā)皰劑外滲的發(fā)生率為0.1%～6.0%，經輸液港輸注的發(fā)生率為0.3%～4.7%[3]。外滲原因與化療藥物、輸液速度及時長、護士穿刺技術等多因素相關[4]?；熕幬锿鉂B后可造成病人局部組織受損壞死、肢體形態(tài)改變及功能障礙，必要時需進行創(chuàng)傷外科處理，嚴重影響治療計劃[3]。作為病人十大安全目標之一，用藥安全是醫(yī)療安全的基礎，化療藥物外滲成為臨床不可忽視的問題[5]。如何確保病人化療用藥安全性，減少因不良事件而產生的治療、護理費用，改善其生存質量，成為醫(yī)療相關人員值得研究的問題。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2019年12月于貴州省某三級甲等醫(yī)院腫瘤科未實施腫瘤病人靜脈化療外滲防護方案的靜脈化療病人作為對照組(267例)，選取2020年1月—2020年12月實施外滲防護方案的病人作為研究組(298例)。對照組男61例，女206例；年齡36～77(56.3±8.4)歲；疾病類型：乳腺癌82例，宮頸癌103例，鼻咽癌58例，淋巴瘤24例。研究組男68例，女230例；年齡38～74(55.4±4.7)歲；疾病類型：乳腺癌95例，宮頸癌118例，鼻咽癌62例，淋巴瘤23例。兩組在性別、年齡及病種等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組給予常規(guī)護理，病人簽訂化療知情同意書后給予化療，周期化療后出院。研究組在常規(guī)護理基礎上實施靜脈化療外滲防護方案，具體如下。

1.2.1 初步形成防護方案

研究小組在分析我院2015年—2019年化療外滲護理不良事件，訪談腫瘤病人化療感受，采用文獻計量學方法分析化療外滲影響因素，并結合定性及定量方法分析的基礎上，討論形成了方案初稿，并經2輪專家咨詢，最終形成該項目方案，內容為建立以護士為主導的多學科團隊協作(MDT)全面評估方法、護士相關知識及技能培訓計劃、化療過程質量控制、病人多形式健康宣教方式、延伸護理體系的建立及滿意度評價。

1.2.2 成立以護士為主導的MDT質控團隊

包括護士長、責任護士、經外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter,PICC)置管護士、靜療?？谱o士、傷口?？谱o士、主管醫(yī)生、血管外科醫(yī)生、影像科醫(yī)生、皮膚科醫(yī)生及藥劑師，合計23人，其中護士15人。護士長主要統籌規(guī)劃及組織協調，責任護士參與醫(yī)護一體查房，實時掌握化療病人具體病況、治療方案及實施相關護理措施，即在病人化療時選擇合適的靜脈通路、評估治療過程中血管彈性恢復情況、開展化療宣教、處理PICC并發(fā)癥及外滲情況等。PICC置管護士負責病人經外周中心靜脈置管，靜療?？谱o士為靜脈通路的日常維護及外滲后并發(fā)癥處理提供指導培訓，傷口專業(yè)護士提供藥物外滲后傷口換藥指導。該團隊中?？谱o士均通過資格認證。主管醫(yī)生負責制定靜脈化療方案，治療后毒副反應處理等。血管外科醫(yī)生負責血管有關的并發(fā)癥診斷及對癥處理，影像科醫(yī)生進行中心靜脈導管的定位影像學的檢查。皮膚科醫(yī)生對化療后皮膚毒副反應及導管相關性皮炎進行協助處理。藥劑師提供化療用藥前咨詢和指導，化療用藥安全評價，預審化療醫(yī)囑的安全性、合理性、必要性，有疑問的醫(yī)囑及時反饋以及與病房交接配置好的化療藥[6]。團隊統一培訓使用外滲評估表，便于外滲后的處理。責任護士與醫(yī)生共同進行病人化療前化療風險評估，以便選擇合適的干預方法及時消除病人化療過程中的不安全因素。

1.2.3 根據病人具體情況，制定適合其個性化置管方案

確立血管輸注路徑。由于經濟、路途、醫(yī)療資源不均衡等客觀因素，一些基層醫(yī)院病人仍取外周淺靜脈，采用留置針進行化療[7]。作為臨床工作者，病人在行化療治療前，選擇最適當的給藥途徑是首要思考及解決的問題。在責任護士充分評估病人后，為病人制定個性化的穿刺方案，條件允許情況下選擇耐高壓的PICC置管，以防治療期間造影劑外滲所造成的靜脈損傷，及時消除病人的不安全因素。本方案所采用的置管方式是PICC。

1.2.4 技能操作及風險管理能力培訓

由于護理人員對?？葡嚓P知識掌握不全，技術操作不規(guī)范，給藥方式選擇不合理，發(fā)生外滲后造成病人不必要痛苦[8]。因此，規(guī)范化培訓及管理尤為重要。組織小組成員利用平臺進行線上培訓、線下自學及進修學習，參加院內警示教育，不斷強化專科知識，更新用藥知識，共享行業(yè)標準，形成良好學習氛圍。醫(yī)院邀請PICC維護、留置針、并發(fā)癥處理等技能培訓導師實施同質化培訓，不斷強化護士穿刺技能，提升維護能力、提高評判性思維及防外滲風險管理能力。

1.2.5 化療前饋控制管理

前饋控制作為預防性控制方式，可以有效降低損耗，節(jié)約資源，適用于工作前[9]。方案實施工作如下：①根據化療藥物性質選擇適當輸液器、按照藥物作用持續(xù)時間和副作用合理安排給藥順序，根據要求嚴格控制輸液速度。對化療外滲的處理是在發(fā)現外滲征兆時立即開始，及時評估穿刺點周圍有無滲出情況以及血管通路裝置，關注輸注過程中滴速變化，及時巡視并重視病人主訴，早發(fā)現、早干預，積極正確處理。②制定化療觀察記錄單，化療時全程監(jiān)測及跟蹤，觀察化療后皮膚局部毒副反應，特別是發(fā)皰劑藥物外滲所致的延遲性反應，做好觀察及記錄，21～28 d為一完整病例。③建立化療藥物警示標志，根據藥物刺激性強度設置不同顏色，使藥物警示實現可視化，以便護士巡視病房時重點關注。④同時鼓勵病人參與病人安全管理，不應在無人監(jiān)護的情況下輸注腐蝕性藥物。⑤若出現藥物外滲，立即啟動應急程序，按照院內化療藥物外滲處理流程治療并及時上報。⑥將化療藥物外滲發(fā)生率作為?？泼舾兄笜诉M行日常監(jiān)測。

1.2.6 多次反復個體化宣教

病人缺乏化療相關知識是導致病人對化療重視程度不夠、化療過程中依從性較差的主要原因。根據Fernandes等[10]的研究表明，95%以上的惡性腫瘤病人希望接受有關自身疾病的健康教育。健康知識的認知成為壓力源與心理反應間的重要變量，通過有效的健康教育，能調整病人負性情緒，達到糾正病人對治療認識的偏差，從而意識到治療及自我保健重要性，提高病人對疾病及治療的認知度，改善生存質量[11]。同時，借助護理信息系統的健康教育模塊優(yōu)勢，為病人提供個性化優(yōu)質護理，使病人對化療過程清晰明了，實現了精準健康宣教。無手機病人采用發(fā)放宣傳資料、宣傳欄宣教等多樣化的方式進行宣教，做好精準教育及科普宣傳，使病人充分了解化療過程，提高病人化療依從性及自我護理能力，減輕化療后不良反應，利于病人處于治療和康復最佳狀態(tài)。

1.2.7 建立延伸護理體系

利用前期所創(chuàng)建的PICC置管中心APP進行病人置管登記，定時提醒病人按時維護，科室設立PICC維護間，方便門診病人返院維護，同時建立隨訪登記本，采用電話、微信平臺等形式進行指導。對發(fā)生化療藥外滲以及帶管出院居家病人進行上門指導及維護，做好延伸護理，持續(xù)跟蹤病人結局。改進效果評價機制，評價對本次住院期間化療滿意度，便于醫(yī)療、護理質量持續(xù)改進。

1.3 觀察指標

①化療藥外滲發(fā)生率、靜脈炎發(fā)生率。統計化療藥外滲發(fā)生率、靜脈炎發(fā)生例數。②病人對化療宣教知識知曉率?；熀蟛捎米灾苹熤R調查問卷對兩組病人進行調查，了解病人在護士健康宣教后化療相關知識掌握程度。問卷均為選擇題，每個題有3個選項，分為知曉、部分知曉和不知曉，分值為0分、5分、10分，共10題，總分100分，90分及以上為達標。③醫(yī)護協作滿意度及病人化療滿意度。采用自制醫(yī)護協作滿意度調查問卷對23名醫(yī)護人員進行年度互評。在病人出院前發(fā)放滿意度調查問卷，調查病人對此次化療的滿意度，兩份問卷各10題，每題5個選項，分別為“不滿意”“較不滿意”“基本滿意”“較滿意”和“很滿意”，其分值為0分、4分、6分、8分、10分，滿分100分，分數越高表示滿意度越高。④護士?？浦R水平及操作能力。在科室年終考核時，通過專科知識筆試、PICC維護技術及封閉技術2項操作技術評估15名護士對?？浦R認知度、操作技術熟練程度，3項考試滿分均為100分。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組化療藥外滲發(fā)生率、靜脈炎發(fā)生率及病人宣教知曉率比較(見表1)

表1 兩組化療藥外滲發(fā)生率、靜脈炎發(fā)生率及病人宣教知曉率比較

2.2 兩組滿意度得分比較

研究組化療滿意度問卷得分[(94.58±1.85)分]較對照組[(88.71±3.76)分]提高，兩組比較，差異有統計學意義(t=23.123，P<0.001)。防護方案實施前23名醫(yī)護人員協作滿意度得分為(91.24±1.18)分，實施后得分為(95.24±0.54)分，實施前后比較，差異有統計學意義(t=-14.887，P<0.001)。

2.3 護士專科知識水平及操作技術比較(見表2)

表2 護士?？浦R水平及操作技術比較 單位：分

3 討論

3.1 構建化療外滲防護方案的意義

國外醫(yī)療機構通過制定系列化療藥物用藥指南，采用預防化療藥外滲舉措，使藥物滲出及外滲發(fā)生率下降[12]。國內的化療藥防外滲措施主要集中在護士的知識培訓，加強巡視，病人健康宣教，采用品管圈、思維導圖、失效模式與效應分析等管理工具來進行靜脈化療安全質量控制，取得一定成效[13-15]。同時，國內醫(yī)療機構設立靜脈輸液治療小組，通過小組管控，一定程度上可降低藥物外滲發(fā)生率[16]。這些防護措施雖一定程度上取得了效果，但由于腫瘤病人化療周期長，其在病人整個化療前、中、后的環(huán)節(jié)銜接不緊密，沒有形成完整的靜脈化療防外滲防護體系。因此，面對腫瘤病人靜脈化療外滲防護措施形式單一，化療過程環(huán)節(jié)管理不規(guī)范，防化療外滲管理能力參差不齊，后續(xù)無追蹤，評價報道不足的現狀，本研究建立的化療外滲防護方案結構完整、方案合理、可操作性強，實現了腫瘤病人化療全程閉環(huán)式管理，實施防護方案后，有效減少了化療藥外滲事件，研究組無化療藥外滲不良事件發(fā)生，提高了病人化療安全性。本研究將發(fā)生的化療外滲護理不良事件在院內進行警示講座 ，使區(qū)域內的護理人員得到警示，一定程度上提高了區(qū)域內腫瘤護理的防外滲管理和維護能力。

3.2 護士在MDT中發(fā)揮核心作用

目前，MDT在國外已經成熟應用于藥物管理，MDT藥物審查可避免使用不當的藥物，但在國內大多數MDT模式以醫(yī)生為主導，護士按照醫(yī)囑來執(zhí)行，無過多自主權[6]。在本研究中，建立以護士為主導的MDT質控小組，充分體現護士作為主導的作用，轉變治療理念，主動實施治療，參與醫(yī)療護理質量控制，護士更加注重病人血管評估，選擇化療輸注工具更主動、合理。Prades等[17]認為護士為心理支持者，為病人提供心理護理。在化療過程中，護士作為病人化療的直接觀察者以及作為延續(xù)護理的實施者，便于與病人直接溝通，收集病人意見，提供心理支持。同時，護士作為病人化療全程用藥安全的執(zhí)行者及最后把關者，有助于減少護理不良事件的發(fā)生[18]。有研究表明，MDT合作模式可減少因導管相關并發(fā)癥而產生的潛在風險[19-20]，本研究中護士通過?？浦R學習，同質化日常技能培訓及考核，掌握專業(yè)相關知識，強化了護士的化療評估和防外滲干預實踐能力，提升了血管通路維護水平(P<0.05)。護士多角色定位及作用，成為整個方案實施的核心成員，以護士為主導的MDT質控小組規(guī)避了化療過程不安全因素，減少了人為因素導致的差錯，實現溯源各化療環(huán)節(jié)，團隊中人員精準定位，相應學科介入處理，充分發(fā)揮作用，提高醫(yī)療質量，增進醫(yī)護患關系，減少醫(yī)療糾紛，提升了病人的就醫(yī)體驗。

4 小結

通過建立腫瘤病人靜脈化療外滲防護方案，完善了以護士為主導的MDT,確保病人評估全面化、化療過程質量監(jiān)控精細化、病人健康教育有效化、化療后延伸護理隨訪定期化，有效減少化療用藥全過程的潛在不安全危險因素，責任到人，保障病人安全，提升醫(yī)療護理質量，構建了和諧醫(yī)護患關系。