丁維維，李菊芳*，李 云，郭君怡，陳雋雅

1.溫州醫(yī)科大學護理學院，浙江 325035；2.溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院；3.溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院

腦卒中(stroke)又稱中風，具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高和復發(fā)高率的特點[1-2]。腦卒中主要包括缺血性腦卒中和出血性腦卒中兩大類，其中缺血性腦卒中約占腦卒中的60%～80%[3]。我國缺血性腦卒中病人1年內(nèi)復發(fā)率高達17.7%[4]，病人在飲食、藥物、康復鍛煉、生活習慣等方面依從性差是導致腦卒中高復發(fā)率的主要原因[5]。有研究表明，健康教育在腦卒中一級和二級預防中發(fā)揮至關(guān)重要的作用，是提高腦卒中病人依從性的主要措施[6]。為有效避免腦卒中的二次復發(fā)，降低腦卒中復發(fā)后的殘疾程度，維持并提高腦卒中病人生活質(zhì)量，臨床醫(yī)務(wù)工作者需要對腦卒中病人實施健康教育并評價其依從程度。對腦卒中病人的健康教育依從性現(xiàn)狀進行全面評估，進而制定有針對性的健康教育干預方案，是降低腦卒中復發(fā)率、改善腦卒中病人預后和生存質(zhì)量的必要措施。然而，目前尚無專門評估腦卒中病人健康教育依從性的工具。因此，本研究以健康信念模式理論為依據(jù)[7]，應(yīng)用德爾菲法(Delphi)構(gòu)建腦卒中病人健康教育依從性量表，以期為臨床個性化健康教育干預方案的制定提供有效的評估工具。

1 對象及方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣法選取相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜易鳛楸狙芯康淖稍儗＜?，主要包括臨床護理人員、腦卒中健康管理師和從事腦卒中相關(guān)研究的專家。納入條件：①具有5年以上相關(guān)領(lǐng)域工作經(jīng)驗；②具有中級及以上職稱；③具有本科及以上學歷；④自愿參加并能積極配合咨詢工作。根據(jù)本研究的納入標準，最終21名相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜覅⑴c了本研究。

1.2 專家咨詢問卷

共包括3個部分：①咨詢專家一般資料問卷。由研究者根據(jù)文獻資料自行制定，具體包括專家的年齡、職稱、學歷、工作年限、工作性質(zhì)及對咨詢內(nèi)容的熟悉程度。②腦卒中病人健康教育依從性量表。由課題組成員依據(jù)健康信念模式，通過文獻檢索、并結(jié)合神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)護人員及腦卒中病人半結(jié)構(gòu)訪談結(jié)果編制而成，包括填表說明和專家咨詢表兩部分。填表說明主要向?qū)＜医榻B本研究的目的、意義以及如何對專家咨詢表中的條目進行評價。專家咨詢表包含39個條目，分為飲食依從性、藥物依從性、康復鍛煉依從性及健康行為依從性4個維度。請專家評價量表的各維度和條目，量表應(yīng)用Likert 5級評分方式，應(yīng)答項“非常不重要、不重要、重要、很重要、非常重要”分別對應(yīng)1～5分。咨詢表中另設(shè)有維度意見欄和條目意見欄，專家可在意見欄中對維度和條目進行評價和補充。③專家判斷依據(jù)調(diào)查表。專家一般從理論分析、實踐經(jīng)驗、國內(nèi)外同行了解和主觀感覺4個方面對量表條目進行判斷。判斷依據(jù)按照強、中、弱賦值為理論分析(0.3，0.2，0.1)、實踐經(jīng)驗(0.5，0.4，0.3)、國內(nèi)外同行了解(0.1，0.1，0.1)和主觀感覺(0.1，0.1，0.1)。

1.3 專家咨詢方法

專家咨詢以函詢方式進行，咨詢表采用電子郵件發(fā)給函詢專家，回復時間限定在1周內(nèi)。根據(jù)專家咨詢法的要求，每次咨詢均有詳細的填寫說明，同時將前一輪咨詢的結(jié)果匿名反饋給每位專家。

1.4 專家咨詢結(jié)果評價指標

咨詢結(jié)果評價指標包括①專家積極系數(shù)：采用應(yīng)答率表示。一般應(yīng)答率≥70%表示咨詢專家有較高的積極性。②專家權(quán)威系數(shù)(Cr)：采用判斷依據(jù)(Ca)和專家熟悉程度(Cs)衡量，Cr=(Ca+Cs)/2。專家熟悉程度包括很熟悉、熟悉、一般、不熟悉、很不熟悉5個等級，賦值分別為1.0，0.8，0.6，0.4，0.2。一般認為專家權(quán)威系數(shù)Cr≥0.70表示較好的信度[8]。③專家意見協(xié)調(diào)程度：主要指標是協(xié)調(diào)系數(shù)和變異系數(shù)。協(xié)調(diào)系數(shù)用于反映專家意見是否一致[9]。協(xié)調(diào)系數(shù)為0～1，其值越大，說明專家意見的一致程度越高。一般認為，經(jīng)過2輪或3輪咨詢后，協(xié)調(diào)系數(shù)應(yīng)在0.4～0.5之間。變異系數(shù)(CV)由條目標準差/均數(shù)獲得，代表咨詢專家對條目重要性評價的波動程度。較小的CV代表較高的協(xié)調(diào)程度[10]，CV≤0.3說明專家對該條目重要性的評價有較高的一致性[11]。④內(nèi)容效度：采用條目水平內(nèi)容效度(I-CVI)、全體一致量表水平內(nèi)容效度(S-CVI/UA)和平均量表水平內(nèi)容效度(S-CVI/Ave)來評價。I-CVI用于衡量單個題項的內(nèi)容效度，一般要求I-CVI≥0.78[12]；S-CVI用于評價量表的整體內(nèi)容效度，要求S-CVI/UA≥0.80、S-CVI/Ave≥0.90[13-14]。⑤專家意見集中程度：主要指標是均數(shù)和滿分比。條目均分是指單個條目所獲得評分的算術(shù)平均數(shù)；滿分比是指評價條目滿分的人數(shù)與參與評價專家總數(shù)的比值。均數(shù)越大說明條目越重要；滿分比范圍為0～1，其值越大說明條目重要性越高[15]。條目均分和滿分比是條目納入的重要依據(jù)，同時滿足條目均分≥4分、滿分比≥0.5、CV≤0.3的條目保留。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 專家一般資料

咨詢專家年齡(35.8±6.6)歲，工作年限(13.7±8.1)年。其中中級職稱占66.7%，碩士及以上占52.4%，臨床護理人員占85.7%，對咨詢條目很熟悉者占47.6%。詳見表1。

2.2 專家咨詢結(jié)果

2.2.1 評價指標

①專家積極系數(shù)：2輪專家應(yīng)答率均為100%，表明專家參與積極性很高。②專家權(quán)威程度：第1輪和第2輪權(quán)威系數(shù)分別為0.89和0.86，均>0.70，說明咨詢結(jié)果的可信度較高。③專家意見的協(xié)調(diào)程度：第1輪專家協(xié)調(diào)系數(shù)為0.30(χ2=207.105，P<0.001)，<(0.4～0.5)，表明不同專家之間的一致性不高，因此須進行下一輪咨詢。第2輪專家協(xié)調(diào)系數(shù)為0.40(χ2=337.698，P<0.001)，表明不同專家之間的一致性較高，因此可停止專家咨詢。2輪咨詢的CV均為0.06～0.30，均≤0.3，表明專家對條目的評價具有較高的一致性。④內(nèi)容效度：首輪咨詢的I-CVI為0.46～1.00，S-CVI/UA為0.33，S-CVI/Ave為0.82，整體量表的內(nèi)容效度一般。第2輪咨詢的I-CVI為0.67～1.00，S-CVI/UA為0.66，S-CVI/Ave為1.00，均較第1輪有所提升，表明量表有較好的內(nèi)容效度。⑤專家意見集中程度：以條目均分≥4分且滿分比≥0.5，結(jié)合CV≤0.3為條目納入標準。由于2輪咨詢各條目的CV值均≤0.3，即從CV值考慮條目均符合納入標準，因此在條目篩選時主要考慮均數(shù)和滿分比是否達標。

2.2.2 第1輪專家咨詢結(jié)果

第1輪專家咨詢后對量表條目進行了調(diào)整。飲食依從性維度中將“可以遵從護士要求根據(jù)吞咽狀況控制食物種類”分為“可以遵從護士宣教根據(jù)吞咽狀況控制進食種類(糊狀餐、流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食)”和“可以遵從護士宣教進食前進行簡單攝食訓練(頭頸部前伸，頭轉(zhuǎn)向健側(cè))”。藥物依從性維度增加條目“可以在護士宣教后遵從美國腦卒中協(xié)會(降壓藥-降脂藥-抗凝藥物)藥物治療策略規(guī)律服藥”和“可以遵從護士要求服藥期間密切關(guān)注自己的血壓”。康復鍛煉依從性維度刪除“可以遵從護士要求合理調(diào)整康復計劃”“可以遵從護士要求在康復鍛煉時監(jiān)測自己的心率”“可以遵從護士要求不自行縮減康復鍛煉時間”“可以遵從護士要求在每次康復鍛煉后進行自我總結(jié)”“可以遵從護士要求不自行增減康復項目”“可以遵從護士要求掌握康復知識和康復手法”“可以遵從護士要求定期參加康復講座”“可以遵從護士宣教進行吃飯、洗手及穿衣訓練”，另新增“可以在護士宣教及指導下進行簡單的發(fā)聲練習”“可以遵從護士要求進行關(guān)節(jié)的主動活動(進行肢體外展，旋轉(zhuǎn)，內(nèi)收)”“可以遵從護士指導進行定向力訓練(自我所處地點、時間等)”。

健康行為依從性維度刪除“可以遵從護士要求注意自己的進食方法”；條目“可以遵從護士宣教進行每周至少5 d，每天30～45 min的體力活動”滿分比未達標準，專家建議保留并進入下一輪咨詢；條目“可以遵從護士宣教堅持良好的生活狀態(tài)”均數(shù)和滿分比均不達標，專家建議保留并進入下一輪咨詢；條目“可以遵從護士指導應(yīng)對因中風導致的做事情的失敗感”滿分比不達標予以刪除；條目“可以遵從護士指導控制情緒”與“可以遵從護士指導應(yīng)對因腦卒中導致的做事情的失敗感”意義相似也予以刪除；條目“可以遵從護士要求主動配合醫(yī)療各項檢查”均數(shù)和滿分比均不達標予以刪除；根據(jù)專家建議新增條目“可以遵從護士要求將血壓控制在130/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下(有糖尿病、高血脂)或?qū)⒀獕嚎刂圃?40/90 mmHg(有高血壓病史)”“可以遵從護士宣教定期監(jiān)測糖化血紅蛋白(血糖化血紅蛋白≤7%)”“可以遵從護士宣教將腰圍控制在合理范圍內(nèi)，男性≤85 cm，女性≤80 cm”“可以遵從護士宣教合理控制體重，體質(zhì)指數(shù)(BMI)≤26 kg/m2”。

2.2.2 第2輪專家咨詢結(jié)果

第2輪咨詢后對條目調(diào)整如下：飲食和藥物依從性維度現(xiàn)有條目均保留?？祻湾憻捯缽男跃S度中“可以遵從護士要求進行關(guān)節(jié)的主動活動(進行肢體外展，旋轉(zhuǎn)，內(nèi)收)”予以刪除(滿分比不達標)。健康行為依從性維度中條目“可以遵從護士指導對自己的治療進行階段性的回顧”予以刪除(專家認為病人難以執(zhí)行)；條目“可以遵從護士宣教合理控制體重，體質(zhì)指數(shù)(BMI)≤26 kg/m2”予以刪除(滿分比不達標)。通過2輪咨詢，最終獲得包含4個維度(飲食、藥物、康復鍛煉、健康行為)、34個條目的量表。第2輪專家咨詢結(jié)果見表2。

表2 第2輪專家咨詢結(jié)果

(續(xù)表)

3 討論

3.1 咨詢結(jié)果的可信度和一致性

專家咨詢結(jié)果的可信度主要從專家的選擇、專家積極程度和專家權(quán)威程度等方面來評價。Delphi法主要是利用專家的既往工作經(jīng)驗和知識，邀請專家參與預測。匿名咨詢可使每位專家獨立自主地對條目進行評價。因此，入選專家的科學性至關(guān)重要[16]。本研究咨詢依據(jù)研究領(lǐng)域和工作經(jīng)驗等因素，選取專家主要包括臨床護理人員、腦卒中健康管理師、護理教師。所有專家均有5年以上的工作經(jīng)驗，臨床護理人員占比為85.7%，中級職稱占比為66.7%。選取較多臨床護理人員的原因為臨床護理人員是腦卒中健康教育的主要實施者，對腦卒中病人健康教育的薄弱環(huán)節(jié)有更清晰的認識，咨詢結(jié)果會更準確。由于臨床護理人員占比較多，中級職稱人員相對就較多。目前，我國護理人員晉升高級職稱難度較大，臨床護理人員仍以中級職稱為多，但其臨床工作經(jīng)驗豐富。因此，本研究的結(jié)果不會因為高級職稱人員較少受到影響。另外，本研究專家中碩士占比42.9%，對咨詢條目熟悉及很熟悉的專家達到95.2%。因此，咨詢專家能夠?qū)α勘項l目進行正確地評價，咨詢結(jié)果具有較高的可信度。2輪咨詢專家均全部回復，應(yīng)答率均為100%，說明專家的積極性很高，對本研究給予了大力的支持，這也是咨詢結(jié)果可信度高的重要證據(jù)。2輪專家權(quán)威系數(shù)為分別為0.89和0.86，均>0.70，說明專家具有代表性和權(quán)威性，表明咨詢結(jié)果可信度高。專家咨詢結(jié)果的一致性主要采用專家意見的協(xié)調(diào)程度來衡量。2輪專家咨詢CV均≤0.3，認為專家對條目重要性的評價具有較高的一致性。另外。2輪咨詢的協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.30和0.40(P<0.001)，第1輪協(xié)調(diào)系數(shù)較低，可能與第1輪量表條目表述方式及內(nèi)容有關(guān)，經(jīng)過修改后第2輪專家協(xié)調(diào)系數(shù)上升為0.40，專家意見基本趨同，無須繼續(xù)咨詢。

3.2 量表的內(nèi)容效度

經(jīng)過2輪專家咨詢后，量表的I-CVI為0.67～1.00，量表條目水平內(nèi)容效度較第1輪咨詢有明顯提升，其中飲食、藥物和康復鍛煉依從性3個維度的I-CVI水平均達到要求，僅健康行為依從性第5、第6條I-CVI未達標。健康行為依從性第5條I-CVI雖未達標(0.67)，但第2輪咨詢后其I-CVI、專家意見集中程度均較第1輪上升，考慮條目的重要性，最終保留；第6條I-CVI為0.76，稍低于0.78的標準，且較第1輪有所上升，加之多數(shù)專家認為其對腦卒中病人康復較為重要，予以保留。第2輪咨詢S-CVI/UA和S-CVI/Ave分別為0.66和1.00，S-CVI/UA雖略低于0.80的標準，但較第1輪有明顯提升，第2輪S-CVI/Ave>0.90，說明經(jīng)過2輪專家咨詢后，量表整體內(nèi)容效度較好。

3.3 量表的臨床意義

以條目均分≥4分且滿分比≥0.5為條目納入標準，獲得了包含34個條目、4個維度的量表。量表從飲食、藥物、康復鍛煉、健康行為4個維度評估腦卒中病人的健康教育依從性。飲食依從性維度側(cè)重測量病人對進食種類、方法及吞咽障礙進食訓練方法方面構(gòu)建條目，用以考察腦卒中病人對飲食相關(guān)健康教育內(nèi)容的依從性，可全面有效測量腦卒中病人對飲食教育的依從程度。藥物依從性維度分別從服用藥物的劑量、次數(shù)、藥物不良反應(yīng)和堅持服藥的態(tài)度方面評估病人的服藥依從性，強化藥物服用的必要性?？祻湾憻捯缽男跃S度主要包含病人對康復鍛煉的方法、注意事項、持久性和必要性等方面的依從性，通過對病人康復鍛煉依從性的評估，可制定個體化的康復鍛煉方案，從而改善腦卒中病人的長期功能障礙結(jié)局。健康行為依從性維度分別從病人的生活習慣、腦卒中危險因素的控制、了解腦卒中知識的主動性、腦卒中后定期體檢角度制定條目，用以評價腦卒中病人對健康生活方式的依從性。量表采用Likert 5級評分法，量表應(yīng)答項分別為“不能遵從、較少遵從、偶爾遵從、經(jīng)常遵從、完全遵從”，對應(yīng)分值為1～5分。量表維度分以各維度條目得分相加獲得，分數(shù)越高，表示病人在該維度的依從性越好。本量表可為臨床護理人員評估腦卒中病人的健康教育依從性提供有效的工具，從而為制定有針對性的腦卒中病人健康教育方案奠定基礎(chǔ)。

4 小結(jié)

本研究構(gòu)建的量表，在條目和整體層面均具有良好的內(nèi)容效度，可作為腦卒中病人健康教育依從性評估的有效工具。臨床護理人員可使用此量表對腦卒中病人的健康教育依從性進行全面評價，進而制定有針對性的干預措施，以降低腦卒中病人的復發(fā)率、改善其預后和生存質(zhì)量。