宋婷婷，楊三花，張 靜，李 穎，任 濤，楊一帆，王文超

1.山西省兒童醫(yī)院(山西省婦幼保健院)，山西030013；2.復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院

血標(biāo)本的采集是護(hù)士日常工作中最基本的內(nèi)容之一[1]，若發(fā)生溶血，紅細(xì)胞內(nèi)的血紅蛋白等物質(zhì)會釋放到血漿或血清中稀釋某些檢測成分，造成化學(xué)及光譜干擾，導(dǎo)致檢測結(jié)果不準(zhǔn)確[2-3]，影響診斷的效率，甚至延誤病人病情治療、增加病人痛苦，延長住院時間，甚至引起醫(yī)療糾紛[4-5]。有研究顯示，血標(biāo)本溶血的發(fā)生率為3.3%～77.0%[6]。造成外周靜脈血標(biāo)本溶血的主要因素包括穿刺護(hù)士操作不當(dāng)、采血針選擇不合適、止血帶使用時間過長、抗凝管使用不當(dāng)、標(biāo)本運送不當(dāng)、病人自身因素等[7]。目前，醫(yī)院雖然已有血標(biāo)本靜脈采血操作相關(guān)流程，但尚不清楚此流程是否基于證據(jù)的臨床最佳實踐。因此，本研究通過總結(jié)預(yù)防靜脈血標(biāo)本溶血的最佳證據(jù)，并將其應(yīng)用于兒科臨床護(hù)理工作中，指導(dǎo)護(hù)士依據(jù)循證進(jìn)行護(hù)理實踐，采用有效措施降低血標(biāo)本溶血的發(fā)生率，提高護(hù)理工作質(zhì)量。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取山西省某三級甲等兒童醫(yī)院兒科重癥監(jiān)護(hù)病房(PICU)及外科重癥監(jiān)護(hù)病房(SICU)的住院患兒和臨床護(hù)士為研究對象。共納入患兒190例，其中證據(jù)實施前92例，證據(jù)實施后98例?；純杭{入標(biāo)準(zhǔn)：需要采集外周靜脈血標(biāo)本的患兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：①自身存在高溶血狀態(tài)者，如彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)、燒傷等；②非一次性抽血成功的患兒；③新生兒。患兒疾病類型包括呼吸衰竭、心力衰竭、重癥肺炎、顱內(nèi)感染、外科術(shù)后、中毒、急性肝衰竭等。共納入36名臨床護(hù)士，男6名，女30名；年齡22～41(31.36±4.69)歲；護(hù)士7名(19.44%)，護(hù)師18名(50.00%)，主管護(hù)師11名(30.56%)。

1.2 方法

本研究遵循澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)循證實踐模式[8]，于2019年12月3日—2020年7月9日開展證據(jù)應(yīng)用項目，包括證據(jù)應(yīng)用前基線審查、證據(jù)臨床應(yīng)用和證據(jù)應(yīng)用后的2次審查3個步驟。

1.2.1 證據(jù)應(yīng)用前基線審查

1.2.1.1 確定臨床問題

什么是預(yù)防外周靜脈血標(biāo)本溶血最根本的措施？基于循證的預(yù)防外周靜脈血標(biāo)本溶血的最佳證據(jù)與現(xiàn)行的臨床護(hù)理實踐是否相符？

1.2.1.2 成立項目循證小組

項目循證小組成員共10名，包括復(fù)旦大學(xué)附屬兒童醫(yī)院循證導(dǎo)師1名(負(fù)責(zé)全程指導(dǎo)、質(zhì)量監(jiān)督)、護(hù)理部主任1名(負(fù)責(zé)項目推廣、協(xié)調(diào)溝通)、護(hù)士長4名(負(fù)責(zé)技術(shù)支持、項目推廣、質(zhì)量控制)、檢驗科主任1名(負(fù)責(zé)項目推廣、協(xié)調(diào)溝通)、外運隊經(jīng)理1名(負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)溝通、質(zhì)量控制)、院內(nèi)循證導(dǎo)師2名(接受過循證相關(guān)知識系統(tǒng)培訓(xùn)，負(fù)責(zé)證據(jù)檢索、書寫計劃、設(shè)計審查、教育實施、設(shè)計調(diào)查表、數(shù)據(jù)收集、數(shù)據(jù)分析及撰寫報告)。

1.2.1.3 文獻(xiàn)檢索

遵循證據(jù)檢索金字塔的原則，進(jìn)行系統(tǒng)化的檢索[9-10]。計算機(jī)檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、英國醫(yī)學(xué)雜志最佳臨床實踐(British Medical Journal Best Practice，BMJ-BP) 、美國國家臨床指南中心(NGC)、英國國家衛(wèi)生醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)署(NICE)、the Cochrane Library、JBI循證衛(wèi)生保健圖書館(the Joanna Briggs Institute)、通過Google檢索學(xué)術(shù)灰色文獻(xiàn)。中文關(guān)鍵詞為“靜脈采血/血標(biāo)本采集/抽血”“溶血”；英文關(guān)鍵詞為“blood sample/blood specimen collection/drawing blood/blood draw/phlebotomy”“hemolysis”?？偣矙z索到557篇文獻(xiàn)：NGC 12篇、JBI 36篇、the Cochrane Library 31篇、NICE 10篇、CBM 461篇，Google學(xué)術(shù)7篇。剔除文獻(xiàn)555篇，其中主題不符剔除512篇，文獻(xiàn)年代遠(yuǎn)(2015年前)14篇，研究對象年齡不符9篇，原文缺失8篇，有學(xué)術(shù)利益因素12篇。最后納2篇文獻(xiàn)，其中指南1篇[11]、證據(jù)總結(jié)1篇[12]。

1.2.1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

指南采用AGREE Ⅱ指南評價表[10]進(jìn)行評價，該量表包括6個維度，各維度得分=[(實際得分-可能最低分)/(可能的最高分-可能最低分)]×100%。該文獻(xiàn)的評價結(jié)果：3個維度標(biāo)準(zhǔn)化得分均為100%,為強(qiáng)烈推薦；指南的適用范圍和目的、指南的清晰性、牽涉人員維度分別為82.9%、91.3%及96.7%,將此指南納入研究。證據(jù)總結(jié)采用JBI 2015[13]進(jìn)行評價，最終選擇納入。

1.2.1.5 證據(jù)總結(jié)、生成及轉(zhuǎn)化

總結(jié)與主題相關(guān)的證據(jù)14項。組織相關(guān)人員(包括2名循證導(dǎo)師、PICU主任及護(hù)士長、PICU臨床骨干及醫(yī)生、SICU主任及護(hù)士長、SICU臨床骨干及醫(yī)生共10人)進(jìn)行證據(jù)的FEMA評價[10]，F(xiàn)EMA討論結(jié)合臨床情境、專業(yè)判斷及病人需求，討論結(jié)果以80%通過作為納入條件，最終確定納入8條證據(jù)，將其轉(zhuǎn)化為7條審查指標(biāo)。見表1。

表1 納入證據(jù)及臨床審查指標(biāo)

1.2.1.6 實施證據(jù)應(yīng)用前的基線審查

2019年12月19日—2020年1月20日，將山西省某三級甲等兒童醫(yī)院PICU和SICU的36名護(hù)士，以及符合納入標(biāo)準(zhǔn)的436個外周靜脈血標(biāo)本納入基線審查中。經(jīng)3名副主任護(hù)師及2名主管護(hù)師共同討論制定基線審查表，采用現(xiàn)場觀察法，由專人每日觀察護(hù)士行為，提前告知此次基線審查表為匿名填寫，每位護(hù)士采血過程由主班護(hù)士觀察、記錄，根據(jù)實際情況認(rèn)真填寫。

1.2.2 證據(jù)的臨床應(yīng)用

根據(jù)基線審查結(jié)果，了解護(hù)士對預(yù)防兒科外周靜脈血標(biāo)本溶血最佳證據(jù)的實踐行為，評價臨床護(hù)士對預(yù)防外周靜脈血標(biāo)本溶血證據(jù)的執(zhí)行情況，組織循證小組成員及科室護(hù)士利用魚骨圖分析依從性不佳的障礙因素為：①現(xiàn)有的靜脈血標(biāo)本采集操作流程評分標(biāo)準(zhǔn)中未提及首選直針靜脈穿刺采血、采血的首選部位、采血時止血帶放置時間及采血量等；②對證據(jù)相關(guān)知識不知曉；③部分護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)；④缺乏對護(hù)士血標(biāo)本采集的定期培訓(xùn)?；谝陨险系K因素，提出以下對策：

1.2.2.1 完善基于證據(jù)的組織及流程的循證變革

2020年2月9日—2020年2月18日在循證護(hù)理中心導(dǎo)師的指導(dǎo)、護(hù)理部主任的領(lǐng)導(dǎo)、科主任及護(hù)士長的支持下，完成組織及流程的循證變革。①將靜脈血標(biāo)本采集操作流程的評分標(biāo)準(zhǔn)重新修訂：增加“護(hù)士為患兒采血首選直針靜脈穿刺采血”“采血部位首選肘前區(qū)”“采血時，止血帶放置時間不超過60 s”“護(hù)士采集血標(biāo)本時，采集量應(yīng)超過試管容積的一半”“護(hù)士采血完成后，應(yīng)避免將采集管混合或劇烈搖晃”，明確采血方法、穿刺部位等。②制訂操作流程圖，并貼于監(jiān)護(hù)室墻壁及科室宣傳欄，便于護(hù)士反復(fù)查看。③拍攝并制作外周靜脈血標(biāo)本采集的操作視頻。視頻中強(qiáng)調(diào)采血針的選擇、采血部位、止血帶放置時間、血標(biāo)本的采集量等。拍攝的視頻要示教規(guī)范，內(nèi)容清晰直觀，重點強(qiáng)調(diào)易出錯的環(huán)節(jié)，便于護(hù)士反復(fù)觀看。同時設(shè)立操作提示小卡片，放置工牌背面，在護(hù)士采血操作中起到提示、督導(dǎo)作用。

1.2.2.2 教育培訓(xùn)及考核

在修訂與完善循證實踐方案后，2020年2月21日將外周靜脈血標(biāo)本采集的流程、視頻等資料發(fā)放至PICU/SICU，并采用以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)(PBL)教學(xué)法[14]進(jìn)行培訓(xùn)。首先分享臨床中外周靜脈血標(biāo)本溶血的案例，分析血標(biāo)本溶血的危害，例如：發(fā)生溶血導(dǎo)致檢測結(jié)果不準(zhǔn)確、影響診斷效率、延誤患兒病情、增加患兒痛苦、引起醫(yī)療糾紛等。引出外周靜脈血標(biāo)本溶血是需要迫切解決的問題。由院內(nèi)循證導(dǎo)師利用多媒體方式講解循證依據(jù)，包括止血帶的放置時間對血標(biāo)本的影響、穿刺針的選擇、不同穿刺部位對血標(biāo)本溶血的影響、血標(biāo)本采集量影響血標(biāo)本溶血發(fā)生率的原因、不建議將采集管混合或劇烈搖晃的原因等循證依據(jù)。觀看采血操作視頻，現(xiàn)場示范操作，最后將學(xué)員分為4組，每個科室各2組，以小組工作坊的形式進(jìn)行練習(xí)和指導(dǎo)。工作坊每節(jié)課講授2遍，全體護(hù)士根據(jù)自己班次分2批參加、簽到，確保達(dá)到全員培訓(xùn)。

護(hù)士長每季度組織護(hù)士進(jìn)行考核，包括理論知識和操作考核。理論內(nèi)容涉及穿刺針的選擇、穿刺部位的選擇、止血帶的放置時間對血標(biāo)本的影響、血標(biāo)本的采集量及相應(yīng)原理等，采用閉卷筆試的方式進(jìn)行考核。內(nèi)容為選擇題及填空題。經(jīng)培訓(xùn)后，科室護(hù)士理論知識考核成績平均93分，操作考核平均90分。其中護(hù)士為患兒采血的首選部位為肘前區(qū)，占扣分原因的70%。護(hù)士采集血標(biāo)本時，采集量應(yīng)超過試管容積一半，占扣分原因的18%。止血帶放置時間不應(yīng)超過60 s，占扣分原因的12%?？己私Y(jié)束后將扣分原因現(xiàn)場反饋、正確示范指導(dǎo)，確保每名護(hù)士都能正確進(jìn)行外周靜脈血標(biāo)本的采集。

1.2.2.3 質(zhì)量控制

在第1輪證據(jù)應(yīng)用期間(2020年2月27日—2020年3月29日),護(hù)士為患兒采血的首選部位為肘前區(qū)，執(zhí)行率為32.36%；護(hù)士采血完成后，應(yīng)避免將采集管混合或劇烈搖晃，執(zhí)行率為62.67%；護(hù)士采集血標(biāo)本時，采集量應(yīng)超過試管容積一半，執(zhí)行率為55.69%。再次組織循證小組成員及科室護(hù)士利用魚骨圖分析障礙因素。①為患兒從肘部采血困難；②部分護(hù)士操作不規(guī)范；③臨床工作繁忙；④缺乏考評機(jī)制；⑤個別護(hù)士不愿接受新知識，固守舊有的工作習(xí)慣，憑經(jīng)驗工作。基于以上障礙因素分析，更新實踐變革措施。①微信群定期推送預(yù)防靜脈血標(biāo)本溶血的相關(guān)知識，加深護(hù)士記憶，不斷固化護(hù)理行為；②工作忙碌時，由護(hù)士長協(xié)助固定患兒肘部，幫助臨床護(hù)士進(jìn)行采血；③晨間交班時，主班護(hù)士匯報前一班次觀察到的采血情況，進(jìn)行一對一教育和培訓(xùn)；④及時對規(guī)范操作行為給予鼓勵和表揚，每季度考核成績納入年底評優(yōu)、評獎。在此基礎(chǔ)上，2020年4月15日—2020年5月22日開展第2輪證據(jù)應(yīng)用。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 護(hù)士對基于證據(jù)的外周靜脈血標(biāo)本溶血的最佳證據(jù)執(zhí)行率

采用自行設(shè)計的基于證據(jù)外周靜脈血標(biāo)本溶血最佳證據(jù)審查指標(biāo)對 36名護(hù)士進(jìn)行評價，內(nèi)容包括：護(hù)士長是否對護(hù)理人員定期進(jìn)行靜脈采血培訓(xùn)和考核；護(hù)士給患兒采血是否首選直針靜脈穿刺；護(hù)士為患兒采血的首選部位是否為肘前區(qū)；護(hù)士采血時止血帶放置時間是否超過60 s；護(hù)士采集血標(biāo)本時采集量是否超過試管容積一半；護(hù)士采血完成后是否將采集管混合或劇烈搖晃；標(biāo)本運輸過程是否為人工轉(zhuǎn)運。執(zhí)行率以百分比表示，百分比越高，執(zhí)行率越好。

1.3.2 血標(biāo)本溶血率

查閱采血登記本，記錄采血管數(shù)，接到化驗室電話通知血標(biāo)本溶血要求重新采集，記為溶血1例，在采血登記本進(jìn)行記錄。

1.3.3 護(hù)士外周靜脈血標(biāo)本采集相關(guān)知識水平

在培訓(xùn)前后分別考核護(hù)士外周靜脈血標(biāo)本采集相關(guān)知識水平。自行設(shè)計問卷，內(nèi)容涉及采血部位、采血針的選擇、采血量、止血帶放置時間及血標(biāo)本運送方法及相應(yīng)原理等。問卷設(shè)有選擇題和填空題，采用閉卷筆試答題，滿分為100分。分?jǐn)?shù)越高，表示護(hù)士外周靜脈血標(biāo)本采集相關(guān)知識水平越高。

1.4 資料收集方法

根據(jù)審查指標(biāo)制訂外周靜脈血標(biāo)本采集的數(shù)據(jù)收集表，內(nèi)容包括患兒姓名、年齡、床號、住院號、進(jìn)行靜脈采血的護(hù)士是否定期參加靜脈采血的培訓(xùn)、采血部位、采血日期、是否為直針靜脈采血、止血帶放置時間、血標(biāo)本采集量是否超過容積一半、采集完成后是否將采集管混合或劇烈搖晃、是否為人工運送標(biāo)本，共12個項目。白班由2名參加循證培訓(xùn)的護(hù)士進(jìn)行數(shù)據(jù)收集，夜班由主班護(hù)士負(fù)責(zé)收集數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)收集后由2名護(hù)士進(jìn)行信息核對。血標(biāo)本采集完成后即觀察結(jié)束。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 證據(jù)應(yīng)用前后護(hù)士對預(yù)防外周靜脈血標(biāo)本溶血證據(jù)的執(zhí)行情況(見表2)

表2 證據(jù)應(yīng)用前后護(hù)士對預(yù)防外周靜脈血標(biāo)本溶血證據(jù)的執(zhí)行情況

2.2 證據(jù)應(yīng)用前后外周靜脈血標(biāo)本溶血發(fā)生率(見表3)

表3 證據(jù)應(yīng)用前后外周靜脈血標(biāo)本溶血發(fā)生率

2.3 護(hù)士基于循證的預(yù)防外周靜脈血標(biāo)本溶血的相關(guān)知識知曉情況

證據(jù)應(yīng)用前后護(hù)士基于循證的預(yù)防外周靜脈血標(biāo)本溶血相關(guān)知識得分從(62.74±15.23)分提高到(92.66±6.51)分,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-10.839，P<0.001)。

3 討論

3.1 預(yù)防外周靜脈血標(biāo)本溶血最佳證據(jù)的應(yīng)用能降低血標(biāo)本溶血率的發(fā)生

患兒在住院期間發(fā)生血標(biāo)本溶血，需要重新進(jìn)行采血，增加患兒痛苦，家長往往難以接受，常將原因歸結(jié)于護(hù)士操作水平不佳，不但增加了護(hù)士工作壓力，還會延誤患兒的治療[15]。因此，降低血標(biāo)本的溶血率非常重要。在臨床工作中，護(hù)士缺乏循證指導(dǎo)，沒有同質(zhì)化操作標(biāo)準(zhǔn)[9]，常因不知為何會發(fā)生溶血、如何減少溶血的發(fā)生感到困惑。本研究基于循證，在采血針的選擇、采血部位、血標(biāo)本采集量等方面進(jìn)行循證轉(zhuǎn)化，通過培訓(xùn)、考核及嚴(yán)格的質(zhì)量控制，規(guī)范了護(hù)士靜脈血標(biāo)本采集的操作行為，降低了靜脈血標(biāo)本溶血的發(fā)生率(P<0.001)，同時，減少了反復(fù)穿刺給患兒帶來的痛苦。

3.2 突破常規(guī)培訓(xùn)方式、規(guī)范護(hù)士操作行為，確保最佳證據(jù)的執(zhí)行

本研究對護(hù)士培訓(xùn)采用PBL教學(xué)法[14]，講解循證依據(jù)，提高護(hù)理人員接受新事物的積極性。微信群定期推送預(yù)防靜脈血標(biāo)本溶血的相關(guān)知識，加深護(hù)士記憶，固化護(hù)理行為，更新了臨床護(hù)士基于循證的預(yù)防靜脈血標(biāo)本溶血的相關(guān)知識，使證據(jù)應(yīng)用前后護(hù)士的預(yù)防外周靜脈血標(biāo)本相關(guān)知識水平得到明顯提高(P<0.001)。第1輪證據(jù)應(yīng)用中，仍有3條審查值班執(zhí)行率<70%。經(jīng)過魚骨圖分析，找出障礙因素，重新制訂整改措施，激勵規(guī)范操作行為，及時給予鼓勵和表揚；對個別護(hù)士不愿接受新知識，憑經(jīng)驗工作者進(jìn)行單獨訪談，使被訪談?wù)哒J(rèn)識到不足，主動提出改進(jìn)意愿，并將每季度考核成績納入年底評優(yōu)、評獎。第2輪證據(jù)應(yīng)用中，7條審查指標(biāo)中，有5條審查指標(biāo)執(zhí)行率>80%。其中1條證據(jù)(護(hù)士為患兒采血的首選部位為肘前區(qū))執(zhí)行率仍只有40.21%，這與可能與肘部采血難度大有關(guān)。

3.3 基于證據(jù)的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項目，有利于提高護(hù)理質(zhì)量

本研究將循證的思路和方法運用到臨床工作中，強(qiáng)調(diào)在獲取現(xiàn)有最佳證據(jù)的基礎(chǔ)上制訂審查標(biāo)準(zhǔn)，將證據(jù)引入臨床實踐，通過實施變革和效果評價，促進(jìn)基于證據(jù)的最佳實踐的開展[9,16]，以不斷提升臨床護(hù)理質(zhì)量[17]。最終，在系統(tǒng)層面，科室重新修訂了外周靜脈血標(biāo)本采集操作評分標(biāo)準(zhǔn)，制作了操作視頻和提示卡，更好地規(guī)范護(hù)士的行為；在實踐者層面，護(hù)士循證依從性明顯提高，護(hù)士對預(yù)防外周靜脈血標(biāo)本溶血證據(jù)的執(zhí)行率有了明顯提高(P<0.001)，護(hù)士基于循證的預(yù)防外周靜脈血標(biāo)本溶血的相關(guān)知識水平有了明顯提高(P<0.001)，使護(hù)士逐步了解循證實踐的具體執(zhí)行過程；在病人層面，降低了血標(biāo)本溶血發(fā)生率。

4 小結(jié)

綜上所述，本研究將預(yù)防外周靜脈血標(biāo)本溶血的最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床，通過開展2輪的證據(jù)審查，深入剖析障礙因素，嚴(yán)格進(jìn)行質(zhì)量控制，從而規(guī)范護(hù)士外周靜脈血標(biāo)本采集操作的護(hù)理行為，降低了血標(biāo)本溶血發(fā)生率，提高了兒科護(hù)理質(zhì)量。