朱菁菁

陸 輝? ?江蘇省人民醫(yī)院普通外科主任醫(yī)師。1985年畢業(yè)于武漢同濟醫(yī)科大學，從事普外科工作37年，長期工作在臨床第一線，擅長甲狀腺疾病的診斷與治療。

門診時間：周五全天

在200多年前，因缺碘而導致甲狀腺腫瘤的患者非常多見。由于甲狀腺環(huán)繞著人體的頸部，腫大的甲狀腺腺體最終可能導致患者呼吸困難，生命受到威脅。于是，外科醫(yī)生開始嘗試手術切除甲狀腺體，但最初的手術結果并不盡如人意。許多患者在被完整切除甲狀腺腺體后，變得極度畏寒、渾身水腫、思維淡漠，形同“廢人”。

在1876年，瑞士醫(yī)生科切爾完成了世界首例甲狀腺腫瘤切除手術。1883年，科切爾揭示了甲狀腺在新陳代謝中的作用，率先指出甲狀腺切除過多引起的甲狀腺功能減退（甲減）可能導致更為嚴重的健康問題，強調在手術中必須為患者保留一部分腺體。1909年，科切爾醫(yī)生因在甲狀腺的生理、病理和外科領域的卓越成就，獲得當年諾貝爾生理學與醫(yī)學獎，并成為首位獲得諾獎的外科醫(yī)生。

轉眼間，一個世紀又匆匆而過。

自20世紀90年代起，中國甲狀腺疾病發(fā)病率快速上升，甲狀腺癌的發(fā)生率，更在近年來的腫瘤發(fā)病率攀升圖中，畫出了一道觸目驚心的“紅色曲線”。

甲狀腺癌為何呈現(xiàn)發(fā)病勢頭兇猛的態(tài)勢？我們又該如何應對？是應該向其他癌癥那樣早診斷、早治療，還是要另辟蹊徑、另作安排？江蘇省人民醫(yī)院普外甲乳外科主任醫(yī)師陸輝接受了本刊專訪，就這些問題一一作答。

甲狀腺是一個內分泌器官，位于頸部甲狀軟骨下方，氣管兩旁。有的人形容它是蝴蝶，小心翼翼地停駐在我們的頸部，美麗又脆弱。有些人則稱之為盾甲，因為它所分泌的甲狀腺激素作用十分廣泛，關系著我們全身多系統(tǒng)臟器能否正常運行。

在200多年前的甲狀腺外科手術中，醫(yī)學前輩們就發(fā)現(xiàn)，甲狀腺釋放出人體必需的甲狀腺素，關系到人們是否能維持正常的體溫和代謝，影響到身體各臟器細胞能否正常利用氧氣——眾所周知，任何臟器要維持正常的生理機能，都是需要氧氣參與的。因此，當甲狀腺功能亢進（甲亢），患者就會出現(xiàn)產(chǎn)熱增多，怕熱出汗;代謝增快，體重減少;心率增快，神經(jīng)興奮，容易激動、焦慮等一系列表現(xiàn)。甲減患者則截然相反，他們往往代謝減緩，體重增加，甚至出現(xiàn)黏液性水腫;體溫降低，畏懼寒冷;嗜睡遲鈍，思維淡漠等。

自20世紀90年代以來，以甲狀腺癌為代表的甲狀腺疾病，發(fā)病率驟然飆升。這讓人們不禁開始深思：為什么會出現(xiàn)這種情況呢？巧合的是，在同一時間，加碘鹽開始在全國范圍內被廣泛應用。于是有不少人懷疑，這會不會就是甲狀腺疾病發(fā)病率驟升的原因。對此，陸輝卻持保留態(tài)度。

“很多人可能已經(jīng)忘了，在二十世紀八九十年代，有一種叫作‘呆小癥’的疾病。”他回憶，1985年開始從事醫(yī)療工作的自己，在門診就遇見過不少地方性呆小癥患者。當時，在一些內地高山地區(qū)，由于當?shù)丨h(huán)境中的含碘量偏低，在那個物質不如當今豐富的年代，人們也很難定期吃到海魚、海蝦這類海產(chǎn)品。長期的食用碘缺乏，使得當?shù)卦S多成人患上缺碘癥，引起甲狀腺腫大。而如果問題發(fā)生在孕婦身上，在母體嚴重缺碘的情況下，胎兒的中樞神經(jīng)系統(tǒng)尤其是大腦的發(fā)育，將發(fā)生不可逆的損害。

在20世紀90年代，世界兒童問題首腦會議先后通過了《兒童生存、保護和發(fā)展世界宣言》和《執(zhí)行九十年代兒童生存、保護和發(fā)展世界宣言行動計劃》，中國也向世界承諾，在2000年實現(xiàn)中國消除碘缺乏病的目標。此后，“中國加碘鹽工程”逐步啟動。與之相伴的，是兒童甲狀腺腫大率逐年降低，從1995年的20.4%迅速下降到2002年的5.8%，到如今，呆小癥在門診已是難得一見。加碘鹽的應用，確實為預防地方性呆小癥、提高全國人口素質，做出了貢獻。

除此以外，醫(yī)學界還發(fā)現(xiàn)，目前未有任何證據(jù)表明，加碘鹽與甲狀腺癌之間存在直接關聯(lián)。反倒是在加碘鹽被廣泛應用后，在甲狀腺癌中最為兇險的甲狀腺未分化癌的發(fā)病率得到了抑制。陸主任解釋，“據(jù)教科書記載，未分化癌在甲狀腺癌中的占比應該在15%。但隨著加碘鹽的應用，如今在實際門診中，我和同行們已經(jīng)很少能遇見甲狀腺未分化癌患者。”

加碘鹽的“嫌疑”似乎被洗清，但甲狀腺癌的發(fā)病率確實存在顯著升高，這又是如何引起的呢？

對于甲狀腺癌發(fā)病率飆升這一現(xiàn)象，陸主任說，原因是比較復雜的，但其中有兩點很值得引起關注：一是環(huán)境污染的問題，二是醫(yī)學檢查水平的提高。

在20世紀，日本廣島、長崎兩個地區(qū)的甲狀腺癌發(fā)病率就顯著高于其他地區(qū)的平均水平。不必要的過量輻射，難免對嬌嫩的甲狀腺構成傷害，甲狀腺癌就是輻射污染造成的問題之一。

陸主任還分享了自己患者的一個案例：大約10年前，他曾經(jīng)接診過一個年僅4歲半的甲狀腺癌患兒。在詳細了解其病史后，真相頗令人哭笑不得。原來，這位小患者的父親恰好也是一名醫(yī)生。在孩子出生后10個月被發(fā)現(xiàn)有胸腺增大的癥狀，父親為保險起見，每3個月給孩子做一次CT檢查，一年4次，一直做到4歲半。“這就是非常典型的、與輻射過量相關的病例。幸好孩子的手術預后非常好，并未釀成悲劇。”當然，陸主任也強調，“現(xiàn)在CT檢查的輻射量都在安全可控的范圍內，只要遵循檢查的相關要求，接受輻射總量不超過安全范圍，合理安排CT檢查次數(shù)，就不用太緊張。”

除輻射污染外，例如空氣污染、水污染、土壤污染，以及近年來愈發(fā)受關注的環(huán)境內分泌干擾物污染，都可能傷害到我們的甲狀腺。

隨著醫(yī)學技術水平的提高，檢測手段的增多，特別是超聲檢查精準度的提高，是甲狀腺癌發(fā)病率增高的重要原因。陸輝回憶，自己剛做醫(yī)生的時候，A超仍是主流，B超都較為少見，外科醫(yī)生很多時候是靠自己的手來“摸”，而即便是經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生，直徑在1厘米以下的腫瘤還是很難摸到的。除了門診時觸診，在每次患者做手術開刀前、麻醉后，陸主任都會認真仔細地摸一摸，然后再與術中快速病理以及術后病理結束進行對照，通常腫瘤大小的差別都不大。陸主任解釋，以前檢查技術不發(fā)達，看診時觸診既能讓自己清楚患者的病情，也能讓患者在術前對自己的病情有個大致了解。讓患者安心的同時，也是自己累積工作經(jīng)驗的一種方式。當然，現(xiàn)在的檢查技術已經(jīng)完全替代觸診這一檢查方式，而且能更為精準地測出腫瘤的具體情況。

轉眼三十年過去，如今高分辨率B超迭代更新，還有甄別良惡性結節(jié)的超聲引導下細針穿刺檢查和基因檢測手段，這讓許多以前發(fā)現(xiàn)不了的微小結節(jié)或腫瘤無所遁形。正因如此，越來越多的甲狀腺癌病例可能并不是“新發(fā)生”，而成為“新發(fā)現(xiàn)”。

當然，這種情況也并非只在中國出現(xiàn)，幾乎所有的發(fā)達國家都有過類似情況。以韓國為例，自20世紀90年代，韓國開始用超聲篩查甲狀腺癌，患者數(shù)量在短短的10年內暴漲了15倍！尷尬的是，無數(shù)韓國人因此手術切除甲狀腺，并接受其他治療。但隨后的跟蹤結果是，雖然患者多了15倍，每年死于甲狀腺癌的人數(shù)卻沒多大變化?！八?，對于甲狀腺癌發(fā)病率飆升這一點，我常寬慰大家，我們要看到問題，但無需恐慌。放平心態(tài)，具體問題，具體對待?！标戄x如是說。

事實上，就和絕大多數(shù)癌癥一樣，甲狀腺癌也是多種類型的混合體。它主要可以分為四類，分別是乳頭狀癌、濾泡狀癌、髓樣癌和未分化癌。這四類腫瘤，發(fā)病率和危險程度各不相同。

以乳頭狀癌為例，它在甲狀腺癌里占絕對多數(shù)，門診發(fā)現(xiàn)的甲狀腺癌90%都是乳頭狀癌。它也是現(xiàn)今所有惡性腫瘤里，預后最好的一種，20年生存率超過90%，如果是微小乳頭狀癌，生存率幾乎是100%。甚至因為其預后太好，以至于有人提出，是不是應該將它從癌癥中“除名”。

與之截然相反的是甲狀腺未分化癌。這類癌癥的惡性程度非常高，主要發(fā)生于老年人群體中，從確診到死亡，平均只有3～6個月。值得慶幸的是，在使用加碘鹽后，這類腫瘤的發(fā)病率從教科書上記載的15%，降至門診也很難遇見。

而甲狀腺濾泡性癌跟乳頭狀癌“師出同門”，殺傷力比乳頭狀癌強，還容易通過血液轉移，但總體而言，發(fā)展也較為緩慢。

甲狀腺髓樣癌則發(fā)展較快，殺傷力也比乳頭狀癌和濾泡性癌要大，但髓樣癌喜歡分泌降鈣素，所以很容易被醫(yī)生“抓住”。

面對如此高的甲狀腺癌檢出率，以及絕大部分患者都可以獲得長期生存的現(xiàn)狀，過往面對其他惡性腫瘤的一些處理方法，如早查、早治、早手術，大面積淋巴結清掃等，就顯得有那么一點“水土不服”。

陸主任經(jīng)常在門診時做的一件事反而是“勸退”：勸一些確實沒有必要過度治療的患者，放下思想包袱，以隨訪和TSH抑制治療為主，繼續(xù)平靜而快樂地生活。如果經(jīng)檢查確認是良性結節(jié)，沒有持續(xù)增長，結節(jié)在4厘米以下，沒有造成進食困難、呼吸困難，陸主任是不會輕易建議患者手術治療的。特別是遇到一些年輕、單身的女性患者，陸主任更會為她們的今后婚戀生育及生活考慮，在確保其病情穩(wěn)定、不會對生命安全構成影響的前提下，建議她們在完成結婚生子的大事之后，再根據(jù)實際情況考慮是否要接受手術。

面對如今甲狀腺癌林林總總的各類治療方法，陸主任就臨床最常被問及的幾類治療手段，進行了介紹。

外科手術

當超聲檢查及其他輔助檢查評定結節(jié)為4級以上時，可進行細針穿刺檢查或基因檢測明確結節(jié)性質后再行手術治療。若結節(jié)為良性結節(jié)，只需隨訪觀察、無須積極手術。當然，也不是所有的良性結節(jié)都不用手術，當結節(jié)大于4厘米或即使不到4厘米，但結節(jié)壓迫有呼吸困難、吞咽困難;有甲亢而內科藥物無法控制;結節(jié)位于胸骨后或縱膈內;有惡變因素等手術適應癥的情況下，也可以進行手術。

如果確診為甲狀腺癌，也要看病理類型，再行手術治療。手術主要根據(jù)腫物大小、對周圍組織的浸潤程度、有無頸部淋巴結轉移及轉移范圍、有無遠處轉移等來決定手術方式。

值得注意的是，對于總占比絕大多數(shù)的甲狀腺乳頭狀癌患者來說，如果不是明確的淋巴結轉移，甚至存在精確評估后被認為可控的微小淋巴結轉移，擴大根治手術可能并非必需，對患者的生存時間、生存率也沒有顯著影響。手術創(chuàng)傷過大、過度治療，反而會影響患者今后的生活質量。低風險的微小甲狀腺乳頭癌風險不高，可以選擇積極觀察。但具體如何處理，需要由專業(yè)的醫(yī)生判斷。

當然，陸主任也強調，盡管手術方式在日益更新，但甲狀腺手術是一個精細的手術，有一定的風險性，需要具體問題，具體分析，認真對待?！邦i部有動靜脈血管、氣管，還有豐富的神經(jīng)系統(tǒng)，稍有不慎就有可能造成不良后果。如果損傷了甲狀旁腺，就會引起低鈣和抽搐，若發(fā)生喉肌痙攣可引起呼吸困難、窒息等;如果損傷了喉返神經(jīng)，聲音就會嘶啞，……我和團隊在進行每一臺手術時都感覺如履薄冰，小心謹慎地‘下手’才能保護好患者的神經(jīng)和甲狀旁腺等重要組織?！?/p>

射頻消融

近年來，甲狀腺腫瘤的治療方式還有以射頻和微波消融為代表的微創(chuàng)治療方式。利用極細的消融針頭刺入患處，利用射頻電流產(chǎn)生的熱能，消融病變組織。這一治療手段不會留下瘢痕，但有嚴格的適應證。

陸主任提醒，射頻消融治療甲狀腺癌開展時間并不久，目前臨床觀察數(shù)據(jù)不足，不排除引發(fā)部分消融后有殘留等其他問題的可能;在射頻消融后，周圍甲狀腺組織還可能出現(xiàn)大面積粘連。因此，射頻消融手段治療甲狀腺癌仍存在較大爭議，應謹慎選擇這一治療手段。

TSH抑制治療

TSH（促甲狀腺激素）可促進甲狀腺濾泡細胞生長，促進甲狀腺分泌甲狀腺素，被認為與甲狀腺癌的進展及術后復發(fā)有關聯(lián)。

TSH抑制治療可以在一定程度上減少甲狀腺癌術后復發(fā)概率，對于部分甲狀腺乳頭狀癌患者來說，接受TSH抑制治療，配合定期隨訪，甚至可能在避免手術的情況下，讓病情得到良好控制。

不過，TSH抑制治療中，患者需口服左旋甲狀腺素，使得甲狀腺素水平處于較高水平，從而抑制TSH分泌。所以患者往往處于一種“亞甲亢”狀態(tài)，部分人群也可能出現(xiàn)心動過速、高血壓、骨質疏松等問題?；颊咝鑷栏褡駨尼t(yī)囑，不可擅自加減藥量或停藥，同時堅持定期隨訪。

碘-131治療

碘-131作為診治一體化放射性藥物，在分化型甲狀腺癌的精準診斷和靶向治療中，發(fā)揮了很大的作用。其治療目的在于破壞已被影像學證實的分化型甲狀腺癌病灶，提高患者的無進展生存甚至無疾病生存，常應用于無法手術或手術切除不完全的原發(fā)和轉移性分化型甲狀腺癌。不過，從臨床反饋來看，對于甲狀腺癌骨轉移、甲狀腺癌肺轉移等擁有更好的治療預后。

“甲狀腺癌和其他惡性腫瘤是不一樣的?！标懼魅握f，“當絕大多數(shù)患者都可以獲得長期生存，甚至是否進行外科切除手術，是否需要進行淋巴清掃，在生存時間和生存率上都沒有顯著差異時，醫(yī)生的眼睛不僅要看到‘病’，更要看到‘人’，要更多地為患者今后漫長的人生考慮，為他們爭取更高的生活質量?！?/p>

（編輯? ? 董? ? 玲、王? ? 幸）

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