文/謝琪琪（通用醫(yī)療三六三醫(yī)院）

一、全面預(yù)算管理與PDCA循環(huán)的基本理論

（一）全面預(yù)算管理的基本理論

預(yù)算是指在特定期間內(nèi)，通過對(duì)財(cái)務(wù)資源和經(jīng)營資源的詳細(xì)計(jì)劃，科學(xué)地分配醫(yī)院資源。醫(yī)院全面預(yù)算是由一系列預(yù)算構(gòu)成的體系，主要是根據(jù)戰(zhàn)略規(guī)劃、經(jīng)營目標(biāo)以及資源現(xiàn)狀，運(yùn)用系統(tǒng)方法，分別編制經(jīng)營、投資以及籌資預(yù)算。各類預(yù)算并非彼此獨(dú)立，而是互相關(guān)聯(lián)、互相依托的。通過預(yù)算的方式進(jìn)行合理測(cè)算、計(jì)劃等，預(yù)算管理是預(yù)算全過程的核心內(nèi)容，需要對(duì)預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行控制、監(jiān)督、調(diào)整、分析、報(bào)告、考核以及激勵(lì)等一系列措施。

（二）PDCA循環(huán)的基本理論

PDCA（Plan-Do-Check-Action）循環(huán)理論由WalterShewhart于20世紀(jì)20年代提出，該理論是將管理工作劃分成四個(gè)階段，分別是“計(jì)劃（Plan）-執(zhí)行（Do）-檢查（Check）-處理（Act）”，在管理中合理計(jì)劃、實(shí)施環(huán)節(jié)、成果檢驗(yàn)、分析處理，形成一個(gè)工作閉環(huán)，一個(gè)周期結(jié)束后沒有解決的問題，就進(jìn)入下一周期，重新開始，不斷演練直到實(shí)現(xiàn)目標(biāo)。這個(gè)理論運(yùn)用在預(yù)算管理中具有一定的規(guī)律性和科學(xué)性，分別將預(yù)算目標(biāo)、預(yù)算控制、預(yù)算執(zhí)行、預(yù)算調(diào)整、預(yù)算分析及考核等環(huán)節(jié)按照PDCA四個(gè)階段來設(shè)計(jì)，科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)亻_展全面預(yù)算工作，優(yōu)化全面預(yù)算管理（圖1）。

圖1 醫(yī)院全面預(yù)算管理內(nèi)容

二、公立醫(yī)院全面預(yù)算管理存在的問題

（一）預(yù)算管理意識(shí)薄弱，科室重視程度不高

大多數(shù)醫(yī)院的預(yù)算管理觀念還較為傳統(tǒng)滯后，許多臨床科室、職能部門包括院領(lǐng)導(dǎo)都認(rèn)為全面預(yù)算是財(cái)務(wù)部門的工作，沒有將預(yù)算工作的內(nèi)容延伸到其他部門，沒有將預(yù)算責(zé)任落實(shí)到各科室。各科室也不清楚預(yù)算管理中自己的主要工作和職責(zé)，故預(yù)算參與度較低。工作人員對(duì)預(yù)算專業(yè)知識(shí)的儲(chǔ)備不夠，導(dǎo)致編制質(zhì)量不佳，各科室認(rèn)為預(yù)算僅僅是一個(gè)“走流程”，的形式。預(yù)算剛性不足，實(shí)施全面預(yù)算管理就無法對(duì)自身產(chǎn)生約束力，總的來說，各科室對(duì)全面預(yù)算管理工作重要性的認(rèn)識(shí)還不夠。

（二）預(yù)算目標(biāo)設(shè)置不合理，預(yù)算執(zhí)行率不高

目前很多醫(yī)院疏于對(duì)內(nèi)部環(huán)境與市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境的把控，未從宏觀層面出發(fā)，實(shí)際情況與戰(zhàn)略目標(biāo)、預(yù)算目標(biāo)的結(jié)合程度不夠。有的醫(yī)院預(yù)算管理目標(biāo)只重視收支的平衡，即收入=支出。預(yù)算決策部門沒有真正的戰(zhàn)略預(yù)算，如預(yù)算目標(biāo)未與醫(yī)院十四五規(guī)劃等長期計(jì)劃掛鉤，也沒有針對(duì)醫(yī)院過去存在的預(yù)算問題和未來幾年的長期發(fā)展規(guī)劃制定預(yù)算目標(biāo)，這樣會(huì)導(dǎo)致預(yù)算目標(biāo)脫離實(shí)際情況，進(jìn)而導(dǎo)致預(yù)算執(zhí)行率低。

（三）缺乏信息化管理，執(zhí)行控制不足

大多數(shù)醫(yī)院信息化程度較低，全面預(yù)算管理相關(guān)工作仍然通過低效率的手工方式開展。在預(yù)算管理的各個(gè)環(huán)節(jié)中，手工方式的預(yù)算管理不能及時(shí)并合理地對(duì)預(yù)算執(zhí)行數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。由于信息化系統(tǒng)落后，使得醫(yī)院的全面預(yù)算管理在執(zhí)行過程中，數(shù)據(jù)反饋給科室的時(shí)間較長，也容易出現(xiàn)錯(cuò)誤，導(dǎo)致各預(yù)算責(zé)任科室缺乏及時(shí)的預(yù)算信息反饋。且手工操作預(yù)算控制力度不夠，隨意性較大，進(jìn)而造成預(yù)算控制效果不佳。

（四）預(yù)算考核制度不完善，考核指標(biāo)不明確

目前，醫(yī)院全面預(yù)算工作更注重預(yù)算的編制及調(diào)整，預(yù)算執(zhí)行后沒有建立有效的獎(jiǎng)勵(lì)和處罰機(jī)制，缺乏完善的評(píng)價(jià)體系。即便有考核制度，但考核指標(biāo)設(shè)置不明確，各科室的執(zhí)行情況說明僅作存檔使用，并未加以分析及考核。這樣流于形式的預(yù)算考核將會(huì)影響下一輪預(yù)算編制的積極性，對(duì)于嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算目標(biāo)的科室，不給予獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)無特殊原因超預(yù)算或造成資源浪費(fèi)的科室，不給予處罰，將會(huì)大大降低醫(yī)院預(yù)算資源的使用效率，也將會(huì)影響預(yù)算編制的積極性、以及醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展。

三、循環(huán)理論在公立醫(yī)院全面預(yù)算管理中的應(yīng)用

（一）全面預(yù)算計(jì)劃階段（plan）

1.設(shè)置預(yù)算目標(biāo)

確定預(yù)算目標(biāo)是計(jì)劃階段的起點(diǎn)，也是核心工作。年度目標(biāo)作為全面預(yù)算的起點(diǎn)，必須緊扣國家宏觀政策以及醫(yī)院的總體戰(zhàn)略、長期規(guī)劃，結(jié)合醫(yī)院自身實(shí)際情況制定。預(yù)算目標(biāo)應(yīng)該下達(dá)給各歸口部門，各歸口部門再分配給相關(guān)科室，層層分解。細(xì)化預(yù)算目標(biāo)，各部門才能明確各自的責(zé)任，開展本部門的重點(diǎn)工作，并根據(jù)預(yù)算管理委員會(huì)的指導(dǎo)開展具體工作，按照預(yù)算進(jìn)度嚴(yán)格執(zhí)行，做出具體規(guī)劃以實(shí)現(xiàn)本部門預(yù)算目標(biāo)。

制定預(yù)算目標(biāo)期間，應(yīng)收集醫(yī)院近三年的相關(guān)情況及數(shù)據(jù)，結(jié)合醫(yī)院十四五規(guī)劃的實(shí)際需要，考察分析醫(yī)院的人員需求、費(fèi)用支出、基建規(guī)模、醫(yī)療設(shè)備購置、信息化平臺(tái)搭建及醫(yī)療重點(diǎn)項(xiàng)目的開展、技術(shù)研發(fā)等重點(diǎn)項(xiàng)目，根據(jù)重點(diǎn)項(xiàng)目制定專項(xiàng)預(yù)算，設(shè)置專項(xiàng)預(yù)算目標(biāo)，這是保障預(yù)算編制工作順利完成的重要前提。根據(jù)匯總分析的預(yù)算資料，預(yù)算管理委員會(huì)討論制定醫(yī)院本年度預(yù)算總目標(biāo)，從而確定醫(yī)院預(yù)算的編制方案。根據(jù)以收定支的基本編制原則，將預(yù)算總體目標(biāo)分解為編制經(jīng)營預(yù)算、資本預(yù)算和財(cái)務(wù)預(yù)算三個(gè)部分，構(gòu)建完整的預(yù)算管理體系。

2.組織歸口管理

醫(yī)院全面預(yù)算編制采用“二上二下”的工作流程，建立預(yù)算管理委員會(huì)、歸口職能部門。醫(yī)院實(shí)行“三級(jí)預(yù)算管理”機(jī)制，預(yù)算管理委員會(huì)確定預(yù)算目標(biāo)后將各個(gè)預(yù)算指標(biāo)下發(fā)給各歸口科室負(fù)責(zé)人，按照“上下結(jié)合、分級(jí)編制，逐級(jí)匯總”的要求開展預(yù)算編制工作，充分與業(yè)務(wù)部門溝通，反復(fù)論證，及時(shí)反饋信息，綜合統(tǒng)籌，完成醫(yī)院年度預(yù)算編報(bào)工作。同時(shí)可在各個(gè)預(yù)算責(zé)任科室配備預(yù)算工作人員，專門負(fù)責(zé)預(yù)算相關(guān)工作的開展，轉(zhuǎn)變各科室認(rèn)為預(yù)算僅僅是財(cái)務(wù)部門工作的傳統(tǒng)思想，保障全員參與預(yù)算管理，帶動(dòng)預(yù)算積極性。

（二）全面預(yù)算執(zhí)行階段（do）

1.預(yù)算執(zhí)行

預(yù)算執(zhí)行過程中，合理劃分預(yù)算責(zé)任機(jī)制，強(qiáng)化預(yù)算“硬約束”。原則上預(yù)算項(xiàng)目一經(jīng)批復(fù)就不得隨意調(diào)整，工作中每項(xiàng)支出都嚴(yán)格按照預(yù)算審批流程進(jìn)行，明確預(yù)算執(zhí)行的管理責(zé)任，增強(qiáng)預(yù)算統(tǒng)籌能力。

預(yù)算各執(zhí)行部門或個(gè)人需明確自身的具體責(zé)任，如有特殊情況超預(yù)算，需經(jīng)醫(yī)院黨委會(huì)及院辦公會(huì)決議通過，各科室預(yù)算專員定期對(duì)預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，并對(duì)檢查結(jié)果匯總分析，跟蹤落實(shí)。

2.預(yù)算調(diào)整

醫(yī)院每半年度對(duì)存在執(zhí)行偏差的預(yù)算進(jìn)行調(diào)整，各科室根據(jù)上半年的實(shí)際執(zhí)行情況做出相應(yīng)的預(yù)算調(diào)整，調(diào)整資料需留存預(yù)算管理委員會(huì)備案。一般來說經(jīng)預(yù)算管理委員會(huì)批準(zhǔn)的預(yù)算一般不予調(diào)整，如因醫(yī)院戰(zhàn)略變化等特殊情況確需調(diào)整的，應(yīng)按照預(yù)算管理規(guī)定的流程開展預(yù)算調(diào)整工作，填制《預(yù)算調(diào)整審批表》，針對(duì)調(diào)整事項(xiàng)的內(nèi)容及原因做出詳細(xì)說明，并提交預(yù)算管理委員會(huì)審議；醫(yī)院不可過多開展預(yù)算調(diào)整，否則全面預(yù)算就會(huì)失去管理意義。

（三）全面預(yù)算檢查階段（check）

1.預(yù)算過程控制

根據(jù)預(yù)算年度目標(biāo)，醫(yī)院需嚴(yán)格控制預(yù)算支出。在執(zhí)行中，強(qiáng)化剛性落實(shí)，超預(yù)算的部分原則上不能支出，實(shí)施過程中預(yù)算柔性往往會(huì)擠兌剛性，使預(yù)算成為“軟約束”，出現(xiàn)控制預(yù)算松弛、例外審批超標(biāo)的現(xiàn)象。各科室可通過信息平臺(tái)建立預(yù)算臺(tái)賬，動(dòng)態(tài)掌握預(yù)算的已使用額度及剩余額度，當(dāng)然，預(yù)算控制也需剛性與柔性相結(jié)合，對(duì)于重大預(yù)算項(xiàng)目要實(shí)行剛性控制，審核流程嚴(yán)謹(jǐn)，保證支出的合理性；對(duì)于日常經(jīng)營費(fèi)用等相關(guān)支出如差旅費(fèi)、辦公費(fèi)、專家咨詢費(fèi)等則可通過警示、通知等方式提醒相關(guān)人員，督促其檢查偏離預(yù)算的原因，以提高資金使用效率。在控制環(huán)節(jié)，目前很多醫(yī)院僅設(shè)置事中事后控制，往往忽略了事前階段，預(yù)算管理可結(jié)合信息化平臺(tái)設(shè)置預(yù)算額度申請(qǐng)，預(yù)算報(bào)銷前各部門提交額度申請(qǐng)，預(yù)算審核人員在系統(tǒng)中進(jìn)行預(yù)算審核后，再進(jìn)行下一步報(bào)銷流程，從源頭實(shí)現(xiàn)預(yù)算目標(biāo)的控制。

2.內(nèi)部預(yù)算監(jiān)督

很多醫(yī)院的預(yù)算監(jiān)督環(huán)節(jié)是缺位的，并未考慮開展預(yù)算審計(jì)等相關(guān)工作來監(jiān)督各部門預(yù)算的執(zhí)行。預(yù)算內(nèi)部審計(jì)是貫穿預(yù)算全過程的，包括編制審計(jì)、執(zhí)行審計(jì)、調(diào)整以及考核審計(jì)等，決定著預(yù)算管理的成敗。審計(jì)部門應(yīng)開展醫(yī)院內(nèi)部獨(dú)立客觀的監(jiān)督活動(dòng)，系統(tǒng)規(guī)范的審計(jì)預(yù)算管理工作的各個(gè)環(huán)節(jié)，對(duì)醫(yī)院預(yù)算的適當(dāng)性及有效性審查評(píng)價(jià)，從而保證預(yù)算工作的有效實(shí)施。

（四）全面預(yù)算處理階段（action）

1.預(yù)算執(zhí)行分析

醫(yī)院的預(yù)算管理委員會(huì)應(yīng)定期召開預(yù)算執(zhí)行分析會(huì)，分析的內(nèi)容主要包括醫(yī)院經(jīng)營方面的收入、費(fèi)用以及業(yè)務(wù)量的預(yù)算執(zhí)行情況，資本方面的大型固定資產(chǎn)購置情況、基本建設(shè)項(xiàng)目、重點(diǎn)科研項(xiàng)目開展情況，財(cái)務(wù)方面的資產(chǎn)負(fù)債、現(xiàn)金預(yù)算等方面的執(zhí)行情況。對(duì)項(xiàng)目執(zhí)行中存在的偏差進(jìn)行多角度分析，提出相應(yīng)的解決辦法。在預(yù)算分析中，根據(jù)PDCA循環(huán)理論，發(fā)現(xiàn)預(yù)算執(zhí)行存在的問題、分析主要原因重要因素、找到解決方案，從而有效地推動(dòng)預(yù)算執(zhí)行。

2.預(yù)算執(zhí)行考核

預(yù)算考核是PDCA循環(huán)理論中的重要環(huán)節(jié)，也是醫(yī)院全面預(yù)算管理的重要部分?！熬幹?執(zhí)行-控制-考核”作為一套完整的體系，考核工作至關(guān)重要，主要內(nèi)容包括建立預(yù)算考核制度、分析確定預(yù)算偏差、落實(shí)偏差責(zé)任、評(píng)價(jià)各部門預(yù)算工作績效等。同時(shí)把預(yù)算的考核結(jié)果與歸口責(zé)任部門及相關(guān)人員的利益掛鉤，最大限度地調(diào)動(dòng)相關(guān)人員的參與度并提高積極性。

預(yù)算考核需從各臨床業(yè)務(wù)科室、歸口部門、醫(yī)院整體效益這三個(gè)層面來設(shè)置預(yù)算考核指標(biāo)，實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理，將各科室年度業(yè)務(wù)完成率、成本控制情況、服務(wù)滿意度等作為預(yù)算考核的重要內(nèi)容。另一方面，還需分析重要項(xiàng)目，如基建、科研等專項(xiàng)預(yù)算的執(zhí)行情況，考核其是否完成了該項(xiàng)目的績效指標(biāo)。同時(shí)還要考慮預(yù)算執(zhí)行審批程序是否合規(guī)、預(yù)算調(diào)整是否合理等，對(duì)預(yù)算工作進(jìn)行綜合考核。

四、研究結(jié)論

面對(duì)日益復(fù)雜的醫(yī)療行業(yè)經(jīng)營環(huán)境，醫(yī)院只有實(shí)施精細(xì)化管理、提升醫(yī)院綜合能力水平，才能實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略目標(biāo)。全面預(yù)算管理并非一項(xiàng)簡單機(jī)械化的編制工作，更是一項(xiàng)需要全員參與、不斷優(yōu)化完善的工作，因此全面預(yù)算管理結(jié)合PDCA循環(huán)理論開展至關(guān)重要，基于PDCA循環(huán)的角度探索公立醫(yī)院的全面預(yù)算管理工作，將四個(gè)階段理念深入推行至工作中，即預(yù)算計(jì)劃階段、預(yù)算執(zhí)行階段、預(yù)算檢查階段、預(yù)算處理階段，通過一輪循環(huán)后，將執(zhí)行結(jié)果更新至新一輪預(yù)算工作中并不斷優(yōu)化，多角度、多層面及全過程地落實(shí)預(yù)算管理工作，形成預(yù)算工作閉環(huán)。通過持續(xù)優(yōu)化清晰醫(yī)院職責(zé)，充分激發(fā)員工的潛力，調(diào)動(dòng)工作的積極性，貫徹執(zhí)行全面預(yù)算管理。