劉學秀，吳利平，陶曉軍，徐曄，張先紅

經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)已被廣泛應用于新生兒靜脈營養(yǎng)支持及長期輸液，特別是嚴重營養(yǎng)缺乏的早產兒[1]。若PICC尖端不能到達理想位置，則可能發(fā)生化學性靜脈炎、血栓、堵管、心律失常等并發(fā)癥[2]。X線胸片定位技術是國際上公認的“金標準”[3]，但也受一定的主、客觀條件限制，有時難以準確辨認導管尖端的位置[4]，尤其是早產兒，體質量輕、血管細小，增加了PICC定位難度及準確性；同時X線亦會對早產兒造成一定影響。超聲因可直視導管和心血管位置、簡單、經濟、無輻射等優(yōu)點已被廣泛應用于PICC定位評價[5]。本研究對108例行PICC的早產兒進行超聲及X線胸片PICC尖端定位效果比較，旨在探討適宜早產兒PICC尖端定位方法，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2021年4～8月在重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院新生兒科住院治療需進行PICC置管的早產兒作為研究對象。納入標準：①出凝血時間正常;②外周血管無嚴重收縮或塌陷；③家長知情，并簽署知情同意書。排除標準：①先天性心臟病或其他心血管病變；②免疫缺陷性疾??；③胸廓或脊柱彎曲畸形；④皮膚感染、過敏、損傷及靜脈炎。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準(2021-159)；臨床試驗注冊號(ChiCTR2100045948)。按上述標準納入116例，男56例，女60例，胎齡最小25+6周、最大36+6周，平均(31.34±2.41)周；出生體質量775～3 450(1559.03±487.30)g。入住新生兒科病因：新生兒呼吸窘迫綜合征47例，新生兒肺炎44例，早產兒12例，其他疾病13例。出生后即入住61例，出生后2～24 h入住40例，出生后3～28 d入住15例。呼吸支持：有創(chuàng)機械通氣41例，無創(chuàng)通氣61例，未上呼吸機14例。上肢置管42例，下肢置管74例。

1.2方法

1.2.1PICC置管與定位方法

1.2.1.1PICC置管 由2名經PICC尖端超聲定位培訓且有3年超聲臨床經驗的PICC?？谱o士進行置管。將患兒置于暖箱內，使用含有26GA(1.9F)單腔PICC導管的穿刺包，按照新生兒PICC置管操作規(guī)范超聲引導下置管。置管后先行X線胸片定位評價，繼以超聲定位比較。

1.2.1.2床旁X線胸片定位 采用島津公司生產的0.7/1.3U163C-36型攝片機實施床旁攝片，胸片的判讀由1名放射科醫(yī)生和1名PICC專科護士共同完成。按美國靜脈輸液護理學會(INS)標準，推薦經上肢穿刺以導管尖端位于第4至第6胸椎之間作為標準定位，經下肢穿刺以導管尖端位于第8至第10胸椎為標準定位[6]。作為補充，我院將胸片上氣管隆突和右心膈角分別作為上腔靜脈和下腔靜脈的右心房入口定位標志[7-9]。

1.2.1.3床旁超聲定位 采用通用電氣醫(yī)療系統(tǒng)公司生產LOGIQe型號彩色多普勒超聲診斷儀(6S及8C探頭)定位。操作者將探頭置于劍突下中線位置或鎖骨下胸骨旁線位置進行掃查，發(fā)現(xiàn)高回聲“等號線”樣結構即為導管，若導管尖端位于下腔靜脈或上腔靜脈內且靠近右心房入口則代表置管成功。上腔靜脈內導管尖端信號：探頭縱放于右側胸骨旁第2～3肋間，顯示出主動脈弓長軸及上腔靜脈短軸，探頭順時針旋轉15°后略右上翹，顯示上腔靜脈長軸及上腔靜脈右心房入口，尋找靜脈內“等號線”樣影像結構；超聲下注射0.9%氯化鈉溶液或其他液體可進一步確認尖端位置，測量尖端與右心房入口間距(記為“尖端-右房距”)并調整導管的位置[10]。下腔靜脈內導管尖端信號：探頭縱放于劍突下正中矢狀位，進行下肋掃描顯示下腔靜脈與右心房入口，尋找靜脈內“等號線”樣影像結構。測量尖端與右心房入口間距并調整進管長度。

1.2.2評價方法 ①導管尖端及各位點顯示清晰度。包括導管尖端顯示率、上腔靜脈右心房入口顯示率、下腔靜脈右心房入口顯示率和尖端-右房距的可測量率。②兩種定位法測量結果的一致性。分別在超聲和胸片下測量并記錄尖端-右房距，胸片和超聲的上、下腔靜脈右房入口標志。將距離分為3個尺度，<0 cm(導管尖端已入心房，從導管尖端到心房入口的距離為負數(shù))設置為1，計為失?。?～1 cm設置為2，定義為滿意，計為成功；>1 cm設置為3，定義為尚可，計為成功。③兩種定位法測量結果的相關性。分析胸片和超聲定位導管尖端位置的相關性。④兩種定位法測量數(shù)據(jù)的離散度。采用四分位數(shù)[M(P25，P75)]和四分位數(shù)間距(Q)計算，了解測量方法的穩(wěn)定性。⑤導管置管操作時間。從定位開始到操作完成所耗費的時間。⑥統(tǒng)計胸片定位X線暴露情況。

1.2.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS24.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計處理。行描述性分析、t檢驗、組內一致性Kappa系數(shù)分析、Spearman相關性分析。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩種定位法導管尖端及各位點顯示清晰情況 見表1。顯示不清晰情況：超聲定位中尖端位置不顯影1例；胸片定位中上腔靜脈右房入口顯示不清2例，下腔靜脈右房入口顯示不清5例。

表1 兩種定位法導管尖端及各位點顯示清晰情況 例(%)

2.2兩種定位法的一致性及相關性檢驗 以顯示清晰的108例進行胸片定位與超聲定位結果一致性檢驗，結果κ=0.806，P<0.01，提示兩種定位方法一致性好。行Spearman相關分析，rs=0.753，P<0.01，提示兩種定位法高度相關。有2例患者胸片定位后，用超聲復評，顯示導管尖端進入心腔，在超聲引導下調整到位。

2.3兩種定位法測量數(shù)據(jù)的離散度 超聲距離(導管尖端至右心房入口)0.615(0.372，0.800)cm，Q=0.482 cm；胸片距離(導管尖端至氣管隆突或右心膈角)0.375(0.210，0.852)cm，Q=0.642 cm?？梢姵暡▌臃秶鄬π∮谛仄▌臃秶?，提示超聲定位準確性更好、更穩(wěn)定。

2.4兩種定位法操作時間及X線暴露情況 胸片定位操作時間為(90.77±29.38)min；超聲定位為(68.81±28.56)min。兩種方法比較，t=27.615，P=0.000。胸片定位X線照射總共暴露145次，超聲定位無X線暴露。

3 討論

3.1早產兒導管尖端超聲定位顯示率高、顯影更清晰 超聲可清晰顯示導管尖端在上、下腔靜脈及其右心房入口的位置，這為準確判斷導管尖端在腔靜脈內的位置提供了依據(jù)[11]，而且可及時發(fā)現(xiàn)導管異位并引導糾正，明顯降低導管置入及定位的相關并發(fā)癥。本研究結果顯示，胸片、超聲定位導管尖端顯示率分別為99.14%、100%。超聲定位中有1例尖端位置不顯影，與腹腔內氣體明顯產生干擾有關；另外超聲顯示失敗的原因與導管材質、尖端位置、臟器遮擋、環(huán)境干擾、超聲工作人員熟練程度等也密切相關。本研究中胸片定位的患兒里有2例上腔靜脈右房入口顯示不清，5例下腔靜脈右房入口顯示不清。目前胸片定位仍然被作為“金標準”，然而胸片定位不能直接顯示上、下腔靜脈的右心房入口位置，必須借助可見參照物才能完成導管的間接定位。新生兒期骨化不完全、體位不易擺正、醫(yī)務人員對射線的畏懼、胸腺和心影的遮擋、胸廓畸形等均是導致臨床導管置管后胸片定位不準確的常見原因[12-13]，而且粗放的定位法已逐漸不適合高質量臨床診療要求，臨床呼吁更精準、方便的導管定位方法。

3.2超聲定位與胸片定位導管尖端具有較好的一致性、相關性 本研究中，超聲與胸片尖端定位具有較好的一致性和相關性，此結果也被其他作者的研究證實，如Tauzin等[14]將超聲定位應用于極低體重新生兒導管置管中，將超聲探頭放置在上腔靜脈的體表位置，可觀察到上腔靜脈血管影像、導管的走向以及尖端位置，借以精確地定位導管尖端的位置。王靜等[15]也證實，超聲定位與胸片定位具有一致性，超聲定位準確性較高，與本研究的結果相符。與以往研究不同，我們進一步分析了兩組定位法測量數(shù)據(jù)的離散性，結果發(fā)現(xiàn)超聲測量結果的數(shù)據(jù)波動性明顯小于胸片定位法，表明超聲定位準確性更高、測量方法更可靠。

3.3超聲定位具有快捷、方便、無輻射等特點 本研究中，超聲定位的操作時間短于胸片定位時間。胸片定位導管屬于回顧性靜態(tài)檢查，當尖端位置偏離時，需要重復置管和攝片評估；與之不同，超聲則屬于實時同步定位，可直視并調整導管尖端位置，操作更方便，重復置管的次數(shù)和時間將大大降低。文獻表明，效率的提高意味著血管內膜損傷、感染、出血及血栓形成等并發(fā)癥的減少，也減輕了患兒痛苦，保證患兒用藥的及時性[16]，減輕護士工作量，改善工作效率[15]。同時超聲定位不會發(fā)生X線暴露，而胸片照射X線總共暴露145次，從輻射安全的角度給予了醫(yī)務人員和新生兒充分的保護，其臨床接受度將大大高于X線胸片。研究表明，若導管尖端位于上下腔靜脈入口處，極易因身體長軸的自然生長導致導管移位[17]；或受血流動力、肢體活動、體位改變及外部力量如高頻通氣的影響，導致新生兒導管繼發(fā)性異位發(fā)生率高達21%～35%[18]。本研究中經過胸片定位后超聲復評發(fā)現(xiàn)有2例導管誤入心臟，有必要進行定期影像復評，但對X線輻射的畏懼限制了復評的實施，超聲作為無輻射檢查，則可彌補X線攝片的不足[19]，反復使用方便且利于實時引導導管尖端位置的調整。

4 小結

本研究對早產兒導管尖端定位采用超聲和胸片兩種定位的效果比較，結果顯示超聲定位具有準確、方便、安全、動態(tài)顯示、隨時定位的優(yōu)勢。局限性在于本研究為單中心研究，樣本量偏小，有待多中心更大樣本量的深入研究，以便更好地評價超聲定位在早產兒導管中的應用效果。