張海燕，劉超，陳花，張丹毓

隨著全球糖尿病、甲狀腺疾病和其他內(nèi)分泌相關(guān)疾病的醫(yī)療負(fù)擔(dān)不斷增加，內(nèi)分泌科護(hù)士的專業(yè)價值被日益認(rèn)可和關(guān)注。為了應(yīng)對國家醫(yī)療服務(wù)危機(jī)，美國衛(wèi)生資源服務(wù)管理局授權(quán)杜克大學(xué)護(hù)理學(xué)院率先實(shí)施第一個內(nèi)分泌學(xué)?？谱o(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃[1]。專科護(hù)理培訓(xùn)是?？谱o(hù)理質(zhì)量的重要保障，是護(hù)理管理的重要內(nèi)容之一[2-3]，也是護(hù)士最需要學(xué)習(xí)的內(nèi)容，院內(nèi)培訓(xùn)是最適用的形式[4-5]。然而，常規(guī)方法培訓(xùn)往往因臨床護(hù)士時間不足和學(xué)習(xí)內(nèi)容重復(fù)[6-7]等而效果不佳。有效的培訓(xùn)策略一直是護(hù)理教育領(lǐng)域探討的熱點(diǎn)，基于問題的模擬學(xué)習(xí)(Simulation Problem-based Learning，S-PBL)是在綜合學(xué)習(xí)中模擬以問題為基礎(chǔ)的情境，有效利用學(xué)生在真實(shí)經(jīng)驗(yàn)情境中感到困難，面臨具體問題刺激積極思維，激發(fā)他們創(chuàng)造性思考并模擬實(shí)踐，從而構(gòu)建自己的知識體系和解決現(xiàn)實(shí)生活中遇到問題的系統(tǒng)方法，已得到世界各國醫(yī)療教育界的關(guān)注和重視[8-9]。本研究將S-PBL聯(lián)合微信每日一課用于內(nèi)分泌科護(hù)士?？谱o(hù)理培訓(xùn)，取得較好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2019年7月至2020年10月，以江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院內(nèi)分泌科病房護(hù)士為研究對象。內(nèi)分泌科有病床46張，共有護(hù)士19人。采取責(zé)任小組護(hù)理模式。研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)：具有護(hù)士執(zhí)業(yè)證書，從事內(nèi)分泌科臨床護(hù)理>2年。參與本次培訓(xùn)護(hù)士共19人，其中護(hù)士長2人、責(zé)任組長5人、省級糖尿病?？谱o(hù)士3人(護(hù)士長1人，責(zé)任組長2人)；均為女性；年齡20～44歲，平均32.0歲；學(xué)歷大專1人，本科18人；工作年限3～26年，平均9.0年；職稱護(hù)士1人，護(hù)師8人，主管護(hù)師8人，主任護(hù)師2人。參與輪值中夜班17人。

1.2方法

1.2.1選用培訓(xùn)材料 采用《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》[10]、《實(shí)用臨床護(hù)理“三基”應(yīng)知應(yīng)會》[11]、《實(shí)用臨床護(hù)理“三基”個案護(hù)理》[12]、《護(hù)理常規(guī)》[13]中內(nèi)分泌及代謝疾病內(nèi)容，以及內(nèi)分泌科常見疾病診治指南等作為系統(tǒng)性設(shè)置問題的參考資料。臨床常見病標(biāo)準(zhǔn)按《臨床常見疾病診療標(biāo)準(zhǔn)》[14]執(zhí)行。

1.2.2培訓(xùn)方法 由護(hù)士長2人、科主任1人、省級糖尿病?？谱o(hù)士2人，共5人組成課題小組，2名護(hù)士長牽頭執(zhí)行和落實(shí)各項(xiàng)研究。①設(shè)置問題情境，引出有效問題：準(zhǔn)備有真實(shí)經(jīng)驗(yàn)感，面對應(yīng)答患者提問或一個實(shí)際臨床護(hù)理實(shí)踐的情境，同時給予一些相關(guān)暗示，激發(fā)全體護(hù)士思考會面臨哪些提問或困難，這些問題是護(hù)士以往經(jīng)歷過的經(jīng)驗(yàn)、活動或事實(shí)。②梳理有效問題，審核學(xué)習(xí)內(nèi)容：根據(jù)培訓(xùn)材料，課題小組系統(tǒng)性梳理和補(bǔ)充護(hù)士實(shí)際臨床?？谱o(hù)理時需要面臨的有效問題，最終制訂內(nèi)分泌科有效?？谱o(hù)理問題87個，其中糖尿病36個、甲狀腺14個、其他內(nèi)分泌代謝病37個。③資料分析，剖解問題：根據(jù)課題小組列出的?？谱o(hù)理問題，每名護(hù)士領(lǐng)取4～7個問題，參考培訓(xùn)資料，產(chǎn)生對解決問題的思考和假設(shè)。在這個階段，鼓勵并指導(dǎo)護(hù)士超越培訓(xùn)資料，查閱文獻(xiàn)、書籍、咨詢專家等，收集資料書寫完成條理清晰、有理有據(jù)的問題答案。再由課題小組審核、整理、修訂所有專科護(hù)理問題的答案。④建立微信每日一課：建立“?？谱o(hù)理培訓(xùn)微信群”，該群全員禁言以免學(xué)習(xí)內(nèi)容被刷屏，指定群管理護(hù)士負(fù)責(zé)，按照有效問題編號每日發(fā)送學(xué)習(xí)一個有效問題(法定節(jié)假日除外)，護(hù)士自行安排時間學(xué)習(xí)每日一課。建立“暢聊微信群”，營造積極情緒氛圍，每日回顧分享當(dāng)天發(fā)生的護(hù)士自己認(rèn)為好的、快樂的事情。允許護(hù)士發(fā)表各種形式的小視頻、搞笑圖片，也可吐槽患者無理、工作壓力、婆媳關(guān)系等。如有的護(hù)士對當(dāng)天學(xué)習(xí)內(nèi)容編順口溜方便記憶，有的發(fā)“智慧與美麗并存”紅包激勵大家等。對于各種言論，護(hù)士長不評價、不說理，僅表示理解或鼓勵訴說，給予正向支持。⑤情境模擬、應(yīng)用與反饋：每日安排1名當(dāng)日白班或夜班未下班的護(hù)士在科室晨間例會會議室，情境模擬演練上周學(xué)習(xí)的每日一課，時間約10 min，模擬結(jié)束由護(hù)士長正向點(diǎn)評并全體鼓掌激勵。建立長效機(jī)制，提前1周將情境模擬內(nèi)容、人員安排公布在排班本上。每日發(fā)送微信群學(xué)習(xí)、晨間例會情境模擬各一個有效問題(法定節(jié)假日除外)，87個有效問題共開展2輪培訓(xùn)，約8個月。2輪培訓(xùn)期間每人約有10次模擬演練機(jī)會。另外，交流因溝通不良導(dǎo)致的失敗案例，模擬更有效的溝通方式，給予護(hù)士心理疏導(dǎo)和支持。如1例糖尿病患者(為大學(xué)生物化學(xué)老師)問護(hù)士：“我的胰島素抵抗是細(xì)胞內(nèi)抵抗還是細(xì)胞外抵抗？”，護(hù)士當(dāng)時回答不了而十分尷尬即出病房。后來該護(hù)士將這種情形在晨間例會上提出，經(jīng)全體護(hù)士討論分析，提出：首先護(hù)理人員要加強(qiáng)本科疾病知識的學(xué)習(xí)，盡可能滿足患者需求;其次，如再遇到類似護(hù)士當(dāng)時不懂的問題，應(yīng)做到應(yīng)對得當(dāng)。并列出解決三步驟：首先肯定患者提問有水平；再告知患者這個問題問得很好，待查閱其病案和與主治醫(yī)生商議后回復(fù)；第三，盡快學(xué)習(xí)掌握相關(guān)知識后正確回復(fù)患者。每周末于“暢聊微信群”征求護(hù)士意見、反饋學(xué)習(xí)情況，不斷更新?？谱o(hù)理有效問題的深度和廣度，發(fā)現(xiàn)問題當(dāng)天即在“暢聊微信群”討論解決辦法，持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案的細(xì)節(jié)，提升培訓(xùn)的滿意度和效果。

1.2.3評價方法 ①臨床護(hù)理能力考核。于培訓(xùn)前及2輪培訓(xùn)結(jié)束后對內(nèi)分泌科護(hù)士17人采用臨床護(hù)理能力護(hù)士培訓(xùn)評價體系軟件(國家版權(quán)局計(jì)算機(jī)軟件著作權(quán)2018SR372071)進(jìn)行考核?？己藘?nèi)容包括護(hù)士觀察評估、決策執(zhí)行、應(yīng)變處理、護(hù)理文書和表達(dá)溝通能力5個方面，每個方面總分100分，達(dá)到70分為合格。②培訓(xùn)效果評價：采用自行設(shè)計(jì)的問卷進(jìn)行培訓(xùn)前后調(diào)查(17人)，包括學(xué)習(xí)時間安排合理、有助于提高學(xué)習(xí)興趣、培訓(xùn)內(nèi)容實(shí)用性強(qiáng)、有助于提高專業(yè)能力4個條目，采用非常認(rèn)同、認(rèn)同、說不清、不認(rèn)同、非常不認(rèn)同5級評價，統(tǒng)計(jì)認(rèn)同率(非常認(rèn)同+認(rèn)同)。

1.2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，行描述性分析、t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1培訓(xùn)前后內(nèi)分泌科護(hù)士臨床護(hù)理能力考核得分比較 培訓(xùn)前總均分≥70分6人，合格率為35.3%；培訓(xùn)后總均分≥70分為16人，合格率為94.1%。培訓(xùn)前后考核得分比較，見表1。

表1 培訓(xùn)前后內(nèi)分泌科護(hù)士臨床護(hù)理能力考核得分比較 分，

2.2內(nèi)分泌科護(hù)士對培訓(xùn)方式的評價 學(xué)習(xí)時間安排合理認(rèn)同14人；有助于提高學(xué)習(xí)興趣15人；培訓(xùn)內(nèi)容實(shí)用性強(qiáng)17人；有助于提高專業(yè)自信17人。認(rèn)同率為82.4%～100%。

3 討論

3.1設(shè)置緊貼臨床的情境問題有助于提高護(hù)士學(xué)習(xí)興趣和自主學(xué)習(xí)能力 本研究顯示，實(shí)用性強(qiáng)的培訓(xùn)內(nèi)容有助于提高護(hù)士學(xué)習(xí)興趣及認(rèn)同率。以往培訓(xùn)往往是“由學(xué)校搬到醫(yī)院”，授課者“由院校老師變成護(hù)士長”，這種以教師為主導(dǎo)、以講座為基礎(chǔ)的教學(xué)方法，不能激勵臨床護(hù)士的學(xué)習(xí)[15]。合理的情境問題是開掘有效學(xué)習(xí)的源頭活水[16]，能有效利用護(hù)士在真實(shí)情境中感到困難來激發(fā)征服感，從而有效提高主動獲取知識的興趣，引導(dǎo)其獨(dú)立探索問題[17]，這些問題與護(hù)理臨床需求緊密結(jié)合，護(hù)士在臨床情境中體驗(yàn)、思考和查找資料，有利于提高學(xué)習(xí)參與度，又有利于增進(jìn)對學(xué)習(xí)內(nèi)容的理解，真正提高學(xué)習(xí)興趣和自主學(xué)習(xí)能力，這也是樹立終身學(xué)習(xí)的關(guān)鍵[18-19]，將這些臨床有效問題系統(tǒng)整理成冊形成?？婆嘤?xùn)內(nèi)容，護(hù)士普遍認(rèn)為實(shí)用性更強(qiáng)。

3.2模擬演練有助于理論與實(shí)踐相結(jié)合，提高臨床護(hù)理能力和專業(yè)自信 基于情境問題的模擬演練被認(rèn)為是一種將所學(xué)護(hù)理知識應(yīng)用于護(hù)理模擬情境有效的方法[19]。本研究結(jié)果顯示，護(hù)士臨床護(hù)理能力得分顯著高于培訓(xùn)前，包括觀察評估、決策執(zhí)行、應(yīng)變處理、護(hù)理文書和表達(dá)溝通能力(均P<0.01)，并且有助于提高專業(yè)自信認(rèn)同率，這些發(fā)現(xiàn)與以前的研究結(jié)果一致。模擬教學(xué)能將?？魄榫硢栴}通過逼真的護(hù)理模擬體驗(yàn)，促進(jìn)元認(rèn)知和學(xué)習(xí)遷徙[9，20]，將理論知識轉(zhuǎn)化為臨床技能，幫助護(hù)士構(gòu)建自己的專業(yè)知識體系；情境模擬使護(hù)士融入相對無壓力的臨床環(huán)境，在模擬實(shí)踐中不斷理解、記憶和思考，有助于提高臨床思維能力和溝通能力；同時反復(fù)模擬帶給護(hù)士越來越好的展示和演繹狀態(tài)，得到肯定和鼓勵，有助于形成良好的職業(yè)心理素質(zhì)，從而提升專業(yè)自信。

3.3微信每日一課科學(xué)分解培訓(xùn)內(nèi)容，賦予學(xué)習(xí)時間的自主權(quán)，學(xué)習(xí)體驗(yàn)更佳 有研究報道，時間不足是阻礙臨床護(hù)士參加培訓(xùn)的最大障礙[4]。而護(hù)理培訓(xùn)是影響護(hù)士延時下班的重要因素，傳統(tǒng)培訓(xùn)的時間與護(hù)士上班時間不匹配，導(dǎo)致壓力增加和情緒不良。以往研究嘗試開發(fā)軟件培訓(xùn)平臺，但是培訓(xùn)軟件的應(yīng)用頻率普遍偏低[21]。本研究顯示，護(hù)士對學(xué)習(xí)時間安排合理認(rèn)同率高(82.4%)。微信是目前使用頻率最高的社交媒體，查看微信資訊已成為微信用戶的習(xí)慣[22]，微信突破了時間和地域等限制[23]，為護(hù)士參加學(xué)習(xí)提供便捷途徑。微信每日一課基于情境問題，科學(xué)分解培訓(xùn)內(nèi)容，使學(xué)習(xí)內(nèi)容化整為零，賦予護(hù)士學(xué)習(xí)時間的自主權(quán)，護(hù)士利用等車、等電梯、排隊(duì)、睡前等碎片時間隨時隨地開展學(xué)習(xí)、完成學(xué)習(xí)任務(wù)，減輕護(hù)士負(fù)荷。

4 小結(jié)

S-PBL聯(lián)合微信每日一課應(yīng)用于內(nèi)分泌科護(hù)士培訓(xùn)，能提升護(hù)士學(xué)習(xí)興趣，提高臨床護(hù)理能力和專業(yè)自信，提高護(hù)士對學(xué)習(xí)時間的滿意度。但是本研究僅在內(nèi)分泌科病區(qū)應(yīng)用，樣本量較小，并且培訓(xùn)內(nèi)容著重針對于臨床需求，對于更高層次內(nèi)分泌科護(hù)士能力的培訓(xùn)有待進(jìn)一步探索，仍需更大樣本，進(jìn)一步完善培訓(xùn)方案。