扎西桑姆 盧海燕

1 西藏大學醫(yī)學院 2 西藏自治區(qū)人民醫(yī)院放射科 西藏拉薩 850000

門靜脈血栓（Portal vein thrombosis PVT）是指門靜脈主干及其分支、腸系膜上靜脈或脾靜脈發(fā)生血栓[1]。該病病因比較復雜，其中最主要的原因是肝硬化。西藏高原地區(qū)是乙肝肝硬化高發(fā)區(qū)，即西藏地區(qū)肝硬化伴門脈血栓患者較常見，肝硬化PVT 分期包括急性癥狀性和非急性癥狀性[2]。本研究回顧性收集我院確診門靜脈血栓患者CT 增強及臨床資料，旨在觀察和分析CT 增強在門靜脈血栓診斷中的應用價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2018年9月～2021年6月我院門診就診并入院治療最終抗凝治療后復查結果或病理結果與CT增強結果符合58 例，所有患者CT 增強及臨床資料完整。其中女14 例，男44 例，年齡25～83歲，平均（53.41±15.54）歲。

1.2 入選標準

研究納入標準：①明確診斷為門靜脈血栓；②患者行檢查之前未接受任何治療；③影像學資料和檢查后相關治療資料完整。研究排除標準：①患者檢查之前已接受治療；②患者既往有惡性腫瘤病史，如肝癌等；③圖像質量不滿足診斷要求。

1.3 檢查方法

全腹部CT 增強檢查：掃描范圍膈頂至大腿根部；患者禁食6 小時以上，取仰臥位，采用西門子64 排多層螺旋CT(Siemens Sensation 64)機進行掃描，均采用自動管電流，管電壓120 kV，層厚5mm、層間距5 mm，再進行1.5mm 薄層重建。先完成平掃，再進行動態(tài)增強掃描；通過肘前靜脈注入對比劑碘普羅胺100 mL，速率3 mL/s；所有患者行三期掃描：動脈期、門脈期及延遲期分別為30、60s、300 s。后處理重建門靜脈期最大密度投影（Maximum Intensity,MIP）：冠狀位、矢狀位。

1.4 影像分析方法及觀察內(nèi)容

CT 增強檢查完成后，圖像傳至PACS 系統(tǒng)，后由兩名資深放射科醫(yī)師進行共同診斷，當有不同意見時，協(xié)商解決或請另一名高年資醫(yī)生參與討論最終達成一致意見。CT 圖像觀察內(nèi)容包括：①明確有無血栓；②血栓分型：主干型，主干+分支型，分支型；③相對正常門靜脈血栓密度改變，門靜脈直徑、腔內(nèi)情況和動態(tài)增強表現(xiàn)；④血管對應腸壁厚度改變、腸管有無擴張、擴張程度、腹腔是否滲出；⑤患者肝臟CT 有無肝硬化表現(xiàn)。

1.5 統(tǒng)計分析

采用SPSS18.0 軟件進行統(tǒng)計，計量資料用()描述，用t 檢驗；計數(shù)資料通過率或構成比表示，并用χ2檢驗，以P ＜0.05 表示為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 門靜脈血栓患者入院首發(fā)癥狀及其原發(fā)病 見表1

表1 58 例門靜脈血栓患者入院首發(fā)癥狀及其原發(fā)病（n，%）

2.2 PVT 患者診斷情況

最終抗凝治療后復查結果或病理結果與CT 增強結果符合58 例，其中48 例病理結果與CT 增強結果相符，10 例經(jīng)抗凝治療后復查后符合。

2.3 CT 檢查

4 例僅累及門靜脈主干（6.9%），11 例同時累及門靜脈、腸系膜上靜脈及脾靜脈（19.0%），16 例僅累及腸系膜上靜脈（27.6%），23 例同時累及門靜脈及腸系膜上靜脈（39.7%），2 例累及門靜脈及脾靜脈（3.4%）；2 例同時累及腸系膜上靜脈及脾靜脈（3.4%）。

2.4 PVT CT 表現(xiàn)

37 例CT 平掃相對正常靜脈，血栓表現(xiàn)為稍高密度，CT 值平均59.4±8.97，21 例CT 平掃呈稍低密度影，CT 值平均27.7±4.60。增強后46 例呈充盈缺損影，其中32 呈不全性充盈缺損影（圖1、2），14 例為完全性充盈缺損影；12 例門靜脈強化程度減低。6例門脈主干增粗（圖3），直徑大致在18-26mm，平均21.5±2.59。

3 討論

3.1 門靜脈血栓臨床癥狀及病因

由于PVT 患者臨床癥狀無特異性，誤診率可達90 %[3]。本研究34 例患者以腹痛就診（58.6%）；PVT 最終診斷主要根據(jù)影像檢查。超聲具有方便、經(jīng)濟、無輻射等特點[4,5]；但對于部分性PVT，超聲靈敏度只有50%[6]，易受患者體位及腹腔脹氣因素的影響，對操作員的依賴性很高，所以超聲在PVT 中只適合作為患者的初始評估及隨訪，而不能作為PVT 確診方法[7]。25%～30%的PVT 繼發(fā)于肝硬化，本研究發(fā)現(xiàn)PVT 病因中肝硬化患者25 例（43.1%），該數(shù)據(jù)高于其他PVT 病因相關研究，可能是西藏高原地區(qū)是乙肝肝硬化高發(fā)區(qū)，從而導致肝硬化PVT 較多。CT 增強可初步確定PVT 原發(fā)病，鑒別肝硬化PVT 和非肝硬化PVT。

3.2 門靜脈血栓CT 表現(xiàn)及其應用價值

CT 增強可確定血栓分型（主干型、主干+分支型、分支型），這對臨床疾病的預后評估和治療決策是不可或缺的[8]。PVT 的分類根據(jù)累及范圍(局限于主干、腸系膜及脾靜脈)進行分類[9]。本研究發(fā)現(xiàn)同時累及門靜脈主干及腸系膜上靜脈占39.7%，該分型占比最高，可能與門靜脈結構、血流速度及患者病史長短有關。CT 增強+MIP 不僅用于診斷門靜脈主干血栓，而且用于彩色多普勒超聲無法評估的分支靜脈血栓。

CT 平掃只能發(fā)現(xiàn)血栓體積較大或者累計范圍較廣泛的PVT。因為血栓組織成分以纖維機化組織為主，合并鈣鹽沉積，所以密度相對較高，CT 平掃表現(xiàn)為靜脈高密度[10]，本研究37 例相對正常靜脈呈稍高密度。研究[11]表明新鮮血栓的密度高低于陳舊血栓，本研究21 例呈稍低密度，進一步分析發(fā)現(xiàn)該部分患者病史時間較長，平均病程75 天，血栓直徑較小，且21 例PVT 原發(fā)病均是肝硬化。少數(shù)PVT 患者CT 平掃可表現(xiàn)為門脈主干增粗，本研究僅6 例出現(xiàn)門脈主干增粗。研究表明CT 增強后PVT 大多數(shù)表現(xiàn)為充盈缺損影，少數(shù)表現(xiàn)為門靜脈強化程度減低，本研究46 例患者增強后血栓均為充盈缺損影。CT 增強門靜脈MIP 重建，可用于進一步確診PVT，尤其對門靜脈分支細小血栓的診斷MIP 具有更大優(yōu)勢。MIP 可獲得高質量的門脈系統(tǒng)全面清晰的圖像[12,13]。即CT 增強可觀察靜脈內(nèi)血栓密度改變，再根據(jù)患者臨床癥狀，最終初步判斷是急性期還是非急性期PVT。

CT 除了發(fā)現(xiàn)血栓直接征象，還可評估門靜脈周圍臟器情況，包括腸壁改變及腹腔內(nèi)滲出情況。血栓累及腸系膜靜脈時，對應腸壁可增厚、水腫，周圍腹腔內(nèi)可見滲出，增強后腸壁強化程度減低，本研究20 例出現(xiàn)腸壁增厚，24 例患者出現(xiàn)腹腔滲出；部分腸管可擴張、積氣，本研究7 例患者出現(xiàn)腸梗阻。

圖1、2：肝硬化，CT 平掃門靜脈內(nèi)稍低密度影，增強后向心性充盈缺損；圖3：肝硬化，CT 平掃門靜脈主干增粗（直徑約26mm）、門靜脈密度局部增高；