楊兵 ，李沅音 ，黃雯琪 ，唐東昕

1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院學(xué)生辦公室，貴州貴陽 550001；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州貴陽 550002

隨著中西醫(yī)結(jié)合思想的推進(jìn)，眾多中醫(yī)院校對西醫(yī)內(nèi)科學(xué)這門課程的教材、教學(xué)思維模式、教學(xué)大綱、考核方式等都進(jìn)行了很大程度上的思考與改革[1]。 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)作為中醫(yī)臨床專業(yè)學(xué)生進(jìn)入臨床的一門必修課，其授課方式通常以傳統(tǒng)教育模式為主，但因為傳統(tǒng)教育模式的單一性，往往導(dǎo)致其重要程度與教學(xué)效果尚不能平衡，所以教學(xué)模式的轉(zhuǎn)變至關(guān)重要。 問題式學(xué)習(xí)（problem based learning，PBL）教學(xué)模式是由加拿大麥克馬斯特大學(xué)首先提出的一種教育理念，是基于問題為導(dǎo)向的教學(xué)模式，學(xué)生的獨(dú)立自主學(xué)習(xí)是其重點(diǎn)，國內(nèi)許多高校也將其應(yīng)用于醫(yī)學(xué)專業(yè)課程教學(xué)中[2]。 標(biāo)準(zhǔn)化病人（standardized patient，SP）是指通過培訓(xùn)合格后能準(zhǔn)確合理體現(xiàn)出患者癥狀、體征及病史的健康人，可擔(dān)當(dāng)被檢查者、指導(dǎo)者、評估者等角色，此教學(xué)方式提出后逐漸被國內(nèi)外眾多醫(yī)學(xué)院校采納，并廣泛使用于醫(yī)學(xué)生的課程培訓(xùn)和畢業(yè)考核之中[3]。 將SP 和PBL 結(jié)合運(yùn)用于中醫(yī)院校專業(yè)課中進(jìn)行教學(xué)， 對提升學(xué)生的學(xué)習(xí)自主性、醫(yī)患溝通能力和臨床思維意義重大[4]。 但由于該聯(lián)合教學(xué)法的特殊性與應(yīng)用的困難性，在實際推廣中也存在不足之處， 所以對此聯(lián)合教學(xué)法的應(yīng)用進(jìn)行以下探討及思考，以便為選擇教學(xué)方法時提供參考。

1 中醫(yī)院校西醫(yī)內(nèi)科學(xué)課程的教學(xué)現(xiàn)狀

1.1 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)的重要性

西醫(yī)內(nèi)科學(xué)作為一門中醫(yī)院校普遍開設(shè)的課程，是中醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床實踐前的必修課，更是學(xué)習(xí)各科臨床醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)。 主要培養(yǎng)中醫(yī)學(xué)生對西醫(yī)疾病定義、流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識，以及對疾病癥狀、體征、體格檢查、實驗室檢查等方面綜合分析并做出正確診斷及規(guī)范治療的能力。 其重要性有3 方面：①近年來中醫(yī)院校的西醫(yī)課程不論是在必修課的開設(shè)還是教學(xué)時長上都有明顯提升，西醫(yī)內(nèi)科學(xué)更是其中的重點(diǎn)課程之一，各大院校也將其作為畢業(yè)考核的科目，在中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核及各類臨床競賽中占比較大[5]。 ②隨著中西醫(yī)結(jié)合思想的不斷推進(jìn)，不論是中醫(yī)院的日常診療活動還是患者對于中西醫(yī)結(jié)合診治的需求，都將中西醫(yī)結(jié)合思想推向了一個新的高度。 培養(yǎng)新時代高素質(zhì)中醫(yī)人才，不僅要扎實的掌握中醫(yī)專業(yè)知識，對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診療手段及思維模式也必須有深刻的理解。③教學(xué)的成功與否不僅關(guān)系到學(xué)生能否適應(yīng)今后的臨床實踐工作，更是關(guān)系到能否滿足社會的需求，這對于西醫(yī)內(nèi)科學(xué)的教學(xué)意味著新的挑戰(zhàn)與提升的空間。

1.2 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)的傳統(tǒng)教學(xué)模式及不足

受傳統(tǒng)中醫(yī)師承式教育模式的影響，現(xiàn)存的教育模式以課堂講授為基礎(chǔ)的教育方式（lecture-based learning, LBL）為主。其優(yōu)點(diǎn)在于教師可以通過充分的提前備課及豐富的臨床經(jīng)驗將理論知識通過文字或是表格圖像的形式系統(tǒng)全面地傳授給學(xué)生，可以有效把握教學(xué)時長，保證有限授課時間內(nèi)的效率和學(xué)生系統(tǒng)地接受病癥相關(guān)專業(yè)理論知識。但是以教師與課堂為主體的傳統(tǒng)教學(xué)模式， 學(xué)生的學(xué)習(xí)作為一個被動接受知識的行為，忽略了學(xué)生的興趣、自主學(xué)習(xí)能力及合作能力的培養(yǎng)。 從近年的研究中看來，中醫(yī)院校的學(xué)生大多有西醫(yī)基礎(chǔ)知識薄弱、思維不夠活躍，有模式化傾向、西醫(yī)課時相對較少以及重視程度不夠等特點(diǎn)[6-7]。而西醫(yī)內(nèi)科學(xué)所需學(xué)習(xí)的內(nèi)科系統(tǒng)疾病常常復(fù)雜而多變，需要良好的基礎(chǔ)知識作為奠基石，部分疾病癥狀較為抽象，通過文字圖片等描述，學(xué)生往往難以準(zhǔn)確理解。 此外部分疾病如急性心肌梗死、肺栓塞等疾病有起病迅速、診斷困難、極易發(fā)生危重癥及病死率高等特點(diǎn)， 所以學(xué)生掌握也不到位，影響教學(xué)效果。因此，如何轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)教學(xué)模式，讓學(xué)生增強(qiáng)對學(xué)習(xí)的自主性及興趣，對西醫(yī)內(nèi)科學(xué)中相關(guān)疾病有準(zhǔn)確地認(rèn)識，并能快速掌握問診及檢查要點(diǎn)，對疾病做出準(zhǔn)確診斷及治療方案，是內(nèi)科學(xué)教學(xué)中亟待解決的難題。

2 PBL 及SP 教學(xué)法的特點(diǎn)

2.1 PBL 教學(xué)模式的特點(diǎn)

PBL 是一種以問題為導(dǎo)向的教學(xué)模式，強(qiáng)調(diào)學(xué)生在接受新知識、構(gòu)建知識框架時的中心地位。 通過臨床案例提出問題，讓學(xué)生進(jìn)行分組討論、總結(jié)匯報、交流合作以達(dá)到解決問題的目的。注重培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立的終身學(xué)習(xí)習(xí)慣和能力，在為學(xué)生提供更扎實的醫(yī)學(xué)理論知識的同時，提高其解決實際問題的能力，使其能夠滿足現(xiàn)代社會對醫(yī)務(wù)人員的更高素質(zhì)要求。 近年來，國內(nèi)高校包括眾多醫(yī)學(xué)院校將PBL 模式應(yīng)用于教學(xué)之中，與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比，PBL 強(qiáng)調(diào)“以學(xué)習(xí)自主性為中心”，重視學(xué)習(xí)過程，強(qiáng)調(diào)臨床思維的培養(yǎng)[8]。 PBL 教學(xué)的優(yōu)勢在于：①有利于自主學(xué)習(xí)能力的提升。問題從提出到解決皆以學(xué)生為主導(dǎo)，在此過程中進(jìn)行資料的查找與比對、整理與歸納，極大程度上鍛煉了學(xué)生的自主性，有利于正確學(xué)習(xí)習(xí)慣的養(yǎng)成。 ②有利于綜合能力提高。 分組查找資料后需進(jìn)行小組內(nèi)部的討論及總結(jié)，然后進(jìn)行班級的集體匯報，不僅很好地提升了學(xué)生的合作能力，對于臨床思維的養(yǎng)成亦有不小的益處。③有利于知識框架的縱向結(jié)合。 由于人體結(jié)構(gòu)功能的復(fù)雜性，內(nèi)科系統(tǒng)疾病往往并不局限于單一系統(tǒng)，這不僅需要多學(xué)科的綜合，更需要從基礎(chǔ)聯(lián)系臨床的能力。 PBL 教學(xué)的過程很好地彌補(bǔ)了此項能力， 有利于跨學(xué)科的整合及知識框架的搭建。④有利于學(xué)生提升專業(yè)認(rèn)同感。 在提出問題并解決的過程中，更進(jìn)一步幫助學(xué)生對本專業(yè)的理解與認(rèn)同感，并且增強(qiáng)學(xué)業(yè)成就感。 不僅可以增加專業(yè)知識的獲取， 更對未來就業(yè)以及研究方向有更加清晰的規(guī)劃[9]。

2.2 SP 教學(xué)模式的特點(diǎn)

SP 即標(biāo)準(zhǔn)化病人，又稱為模擬病人，此模式自提出后被國內(nèi)外各大醫(yī)學(xué)院校所采用，其優(yōu)勢在于：①SP 能更好地模擬真實醫(yī)學(xué)臨床場景，可以幫助醫(yī)學(xué)生將書本上理論基礎(chǔ)與實際情況更好地結(jié)合，使學(xué)生對醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識的記憶和應(yīng)用能力得到提升，幫助學(xué)生發(fā)展和建立良好的臨床思維[10]。 ②使用SP 教學(xué)可激發(fā)學(xué)生的興趣，增進(jìn)師生之間的溝通， 同時對真實臨床環(huán)境的模擬，可以讓醫(yī)學(xué)生體驗到真實的醫(yī)患溝通內(nèi)容，提升醫(yī)學(xué)生的綜合人文素養(yǎng)[11]。 ③當(dāng)SP 處于評價者的角色時，可以對考核者給出合理的量化評價，可以幫助學(xué)生發(fā)現(xiàn)自己的不足與缺陷，使評價結(jié)果更加直觀、真實、可靠。 ④采用SP 進(jìn)行培訓(xùn)并作為考核的一部分， 相對于傳統(tǒng)教育模式，會讓學(xué)生對于正確的臨床操作及醫(yī)患溝通場景留下更加深刻的印象。

3 PBL 結(jié)合SP 在西醫(yī)內(nèi)科學(xué)中的應(yīng)用

PBL 教學(xué)模式近年來廣泛應(yīng)用于各大教學(xué)領(lǐng)域，有利于對學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)，其優(yōu)勢也在一定程度上彌補(bǔ)了傳統(tǒng)教育模式的欠缺。 SP 作為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域獨(dú)有的教學(xué)模式，以其使培訓(xùn)及考核不僅停留在理論而涉及到臨床的優(yōu)勢，也被各大醫(yī)學(xué)院校所采納。 如何對兩種不同于傳統(tǒng)教育的模式進(jìn)行有機(jī)結(jié)合， 提高教學(xué)效果、教學(xué)效率，是近年來教育學(xué)者不斷研究的問題。國內(nèi)關(guān)于兩者結(jié)合教學(xué)的思想最早起源于1995 年， 并指出SP 的加入能讓學(xué)生更加迅速地適應(yīng)PBL 的教學(xué)方式[12]。 近年來，楊雪等[13]將在附屬醫(yī)院腫瘤科實習(xí)的96名學(xué)生隨機(jī)分為對照組和實驗組，在對照組中使用傳統(tǒng)的教學(xué)方法， 在實驗組中使用PBL 結(jié)合SP 教學(xué)方法，并比較和分析了不同教學(xué)法對教育效果的影響。結(jié)果顯示，實驗組的學(xué)生在各方面的表現(xiàn)都明顯優(yōu)于對照組的學(xué)生，對教學(xué)的正向反饋也更積極（P＜0.05）。 廣西中醫(yī)藥院大學(xué)第一附屬醫(yī)院的李媛等[14]將60 名學(xué)生隨機(jī)分配分為實驗組和對照組，實驗組采用PBL 和SP 相結(jié)合的教學(xué)方法，對照組采用傳統(tǒng)的LBL 教學(xué)方法。結(jié)果顯示：實驗組各項成績明顯優(yōu)于對照組，且在激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高自學(xué)能力、培養(yǎng)團(tuán)隊精神、提升臨床思維能力、鍛煉臨床技能、鍛煉溝通能力等方面均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。 朱正日等[15]為了探究 PBL 與 SP 教學(xué)法相結(jié)合應(yīng)用于臨床學(xué)生的見習(xí)效果，將在消化內(nèi)科輪轉(zhuǎn)見習(xí)的臨床專業(yè)學(xué)生隨機(jī)分為試驗組與對照組， 試驗組應(yīng)用SP結(jié)合PBL 教學(xué)模式， 而對照組則采用單純PBL 教學(xué)模式，將兩組的見習(xí)效果進(jìn)行比較，SP 結(jié)合PBL 教學(xué)模式優(yōu)于單純PBL 教學(xué)模式， 并且實驗組學(xué)生對此結(jié)合教育模式的滿意度及專業(yè)知識接受程度均高于對照組（P＜0.05）。 這些研究都明確證實在不同科目不同醫(yī)學(xué)專業(yè)的教學(xué)中，PBL 聯(lián)合SP 教學(xué)法均有著優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)模式的效果。

《西醫(yī)內(nèi)科學(xué)》這門臨床基礎(chǔ)學(xué)科在以往的傳統(tǒng)教學(xué)過程中，盡管教師課前充分備課，系統(tǒng)全面地結(jié)合圖片表格進(jìn)行講解，但教學(xué)效果往往不盡如人意。 而PBL結(jié)合SP 教學(xué)法，首先基于一個問題而出發(fā)，這激發(fā)了學(xué)生對知識的渴求，學(xué)生由傳統(tǒng)的被動接受知識轉(zhuǎn)換到主動獲取知識，增強(qiáng)了對內(nèi)科疾病學(xué)習(xí)的興趣。 SP 模擬的臨床實踐場景可對提出的問題提供一個更為真實的臨床環(huán)境。授課老師可提前組織學(xué)生觀摩對于所需學(xué)習(xí)的內(nèi)科疾病的SP 演繹，可適當(dāng)引導(dǎo)問題的提出。 例如：為什么患者會出現(xiàn)這類癥狀及體征；患者為什么會被診斷為某種疾?。贿@種疾病如何與類似疾病鑒別；鑒別需要何種進(jìn)一步輔助檢查；為什么使用此類藥物治療等。 學(xué)生自主提出問題的過程增加了對于學(xué)習(xí)的興趣及主動性，讓學(xué)生可以在后續(xù)查找資料及討論過程中更加處于一個主體地位。

其次，采用PBL 結(jié)合SP 教學(xué)法以問題展開教學(xué)，提升了學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性與臨床思維能力。 在結(jié)合SP模擬真實環(huán)境的前提下，在課前學(xué)生需查閱充分的資料并進(jìn)行縱向思考比對從而做出相應(yīng)的總結(jié)，不僅單一地以內(nèi)科疾病為中心， 而是通過以點(diǎn)到面的思維方式，系統(tǒng)查找從生理、生化、解剖到診斷、藥理、病理的一系列資料，這種獨(dú)立自主發(fā)現(xiàn)問題、探索問題、解決問題的思維方式是今后獨(dú)立學(xué)習(xí)工作基礎(chǔ)。 同時結(jié)合SP 模擬問診形式，通過SP 的教學(xué)可以讓學(xué)生對內(nèi)科疾病的癥狀、體征、體格檢查、實驗室檢查等方面有深入地認(rèn)識。再結(jié)合PBL 教學(xué)，通過小組討論，讓學(xué)生對疾病有了更為清晰地認(rèn)識。 因此，對疾病的診斷及治療方案的完善就更加精準(zhǔn)，對學(xué)生臨床思維的鍛煉意義重大。

同時，由于SP 模擬的真實臨床場景，增強(qiáng)了醫(yī)患之間的溝通能力，提高了人文關(guān)懷的素質(zhì)。 病史采集的過程，更加真實有效地模擬了醫(yī)患之間的溝通行為，這對醫(yī)學(xué)生的綜合素質(zhì)的提升有著促進(jìn)作用。醫(yī)生對患者的人文關(guān)懷以及過硬的醫(yī)療技術(shù)是減輕醫(yī)患矛盾的主要因素，SP 與PBL 聯(lián)合教學(xué)模式，對醫(yī)學(xué)生及初級醫(yī)師在人文關(guān)懷和醫(yī)療技術(shù)方面均有極為重要的鍛煉價值。

最后，SP 模式可應(yīng)用于PBL 模式的考核及評價，SP不僅作為一個被檢查者的身份， 同時也能充當(dāng)評價者，其評價對學(xué)生的溝通能力、綜合素質(zhì)、臨床思維的不足起到最直觀的導(dǎo)向作用，能讓醫(yī)學(xué)生更加清晰地認(rèn)識到自己臨床操作中存在的問題及不足。

4 實際應(yīng)用過程中存在的問題

盡管將SP 與PBL 兩者結(jié)合應(yīng)用于教學(xué)之中有許多優(yōu)勢，但是同時也面臨許多仍需解決的問題，需各位教師在今后的教學(xué)工作中多加注意并進(jìn)行下一步研究。

4.1 案例設(shè)計水平方面

兩種教學(xué)法的結(jié)合在中醫(yī)院校的西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用，尚處于啟蒙階段。內(nèi)科病例的選擇，教學(xué)案例的設(shè)計并不成熟， 通常只對一種或一類疾病進(jìn)行闡述，沒有過多地結(jié)合多學(xué)科合作思想，沒有過多重視醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識的融合，以及醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、社會因素、人文心理的影響。 PBL 強(qiáng)調(diào)自主學(xué)習(xí)，如何設(shè)計一個合適教學(xué)的案例，能有效激發(fā)學(xué)生的問題的提出，從而探索問題、解決問題，并且注意到綜合因素的影響。 其關(guān)鍵在于教學(xué)者正確清晰的教學(xué)目的、教學(xué)框架、教學(xué)思路和內(nèi)科疾病的選擇，這需要教學(xué)者在今后教學(xué)活動中不斷思考并進(jìn)行經(jīng)驗總結(jié)，從而使該教學(xué)模式不斷完善。

4.2 教學(xué)準(zhǔn)備方面

SP 的籌備需要進(jìn)行招募篩選、理論知識培訓(xùn)、情景模擬、溝通能力培養(yǎng)以及后期管理等過程。在這過程中，會面臨招募困難、培訓(xùn)周期長、管理困難等問題，這需要各大院校的充分支持才能保證SP 有效在應(yīng)用。 同時PBL 模式學(xué)習(xí)下的西醫(yī)內(nèi)科學(xué)需進(jìn)行多學(xué)科的結(jié)合，這也要求教學(xué)者也必須進(jìn)行跨學(xué)科的交流工作，現(xiàn)下中醫(yī)院校及中醫(yī)院都是分學(xué)院、分科室進(jìn)行教學(xué)及臨床科研活動，這不利于跨學(xué)科教學(xué)的目的要求，需要學(xué)校教務(wù)處及各管理部門健全更加有效的機(jī)制。

4.3 教學(xué)學(xué)時方面

中醫(yī)院校的西醫(yī)內(nèi)科學(xué)課程教學(xué)學(xué)時有限，區(qū)別于傳統(tǒng)教育模式，SP 結(jié)合PBL 應(yīng)用在課程教學(xué)中進(jìn)行提出問題、任務(wù)分配、小組討論、匯報總結(jié)以及總體評價所花費(fèi)的時間會超出預(yù)期規(guī)定學(xué)時，并不能很好適應(yīng)現(xiàn)行中醫(yī)院校西醫(yī)課程教學(xué)規(guī)劃。處理好教學(xué)時長與教學(xué)方式有效實施的問題，使PBL 結(jié)合SP 教學(xué)法在西醫(yī)內(nèi)科學(xué)這門課程教學(xué)中的應(yīng)用更加有效地實施，需要學(xué)校管理部門及教育學(xué)者通力合作，在教學(xué)目標(biāo)及教學(xué)課時設(shè)置上做出更加合理的規(guī)劃。

4.4 學(xué)生主體地位方面

在PBL 結(jié)合SP 教學(xué)法的教學(xué)過程中學(xué)生處于主體地位，這是區(qū)別于傳統(tǒng)教育模式的最大差異。 首先需要教學(xué)者的角色轉(zhuǎn)換到位， 由傳授者轉(zhuǎn)變?yōu)橐龑?dǎo)者，但由于傳統(tǒng)模式的慣例，常會出現(xiàn)教師過于強(qiáng)調(diào)自己的主體地位，而忽視了對學(xué)生主動性的培養(yǎng)，造成教學(xué)意義的缺失。 同時由于教學(xué)現(xiàn)狀還是以傳統(tǒng)教育模式為主，學(xué)生對于教師的主動授課存在一定的依賴性，再加上基礎(chǔ)知識較薄弱，容易出現(xiàn)積極性不高，遇到問題容易退縮等問題。正確引導(dǎo)學(xué)生獨(dú)立獲取知識需要教學(xué)者更好的進(jìn)行角色轉(zhuǎn)換， 并在實踐中不斷增加教學(xué)經(jīng)驗并總結(jié)，更好地進(jìn)行教學(xué)模式的結(jié)合。

4.5 課程反饋方面

從老師為授課主體轉(zhuǎn)變到學(xué)生自主獲取知識信息，這一過程中學(xué)生以超出傳統(tǒng)教學(xué)模式的自主性為特征。但相較于傳統(tǒng)模式更多的是以學(xué)生與學(xué)生內(nèi)部的交流與溝通為主，學(xué)生與老師在課堂上的直面溝通稍有不足。而教學(xué)者提高PBL 與SP 結(jié)合教學(xué)模式的應(yīng)用經(jīng)驗與水平，需要學(xué)生的良好反饋。 那么教學(xué)者需要在互動課程結(jié)束后，與學(xué)生進(jìn)行互相點(diǎn)評或與學(xué)生進(jìn)行座談以獲得真實的反饋，并虛心聽取學(xué)生對于教學(xué)模式的建議與評價， 同時對于反饋及時應(yīng)用于下一次教學(xué)活動中，使PBL 與SP 結(jié)合教學(xué)模式能落到實處而真正幫助到學(xué)生，進(jìn)一步提高西醫(yī)內(nèi)科學(xué)的教學(xué)質(zhì)量與水平。

5 小結(jié)

兩種教學(xué)法的有機(jī)結(jié)合應(yīng)用能極大地發(fā)揮其區(qū)別于傳統(tǒng)教育模式的優(yōu)勢，在西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)的應(yīng)用中能激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)主動性，提高學(xué)生解決問題的能力，使學(xué)生臨床思維得到鍛煉，人文關(guān)懷素養(yǎng)提升。 其次在學(xué)習(xí)過程中不應(yīng)只看重教學(xué)者是否系統(tǒng)完整的將知識傳授于學(xué)生，而應(yīng)強(qiáng)調(diào)正確的學(xué)習(xí)習(xí)慣的養(yǎng)成、學(xué)習(xí)方法的培養(yǎng)，臨床思維能力及合作能力的提升，以達(dá)到終身學(xué)習(xí)的目的。 雖然在應(yīng)用中仍存在缺陷及不足，但教學(xué)法的應(yīng)用符合社會對新時代中醫(yī)高素質(zhì)人才的需要。在今后的教學(xué)應(yīng)用中仍需教學(xué)者不斷的總結(jié)及完善，使教學(xué)理論進(jìn)一步成熟。