陳思敏，李文濤

1.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科呼吸檢查室，廣西南寧 530000；2.廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，廣西南寧 530007

肺功能檢查是通過借助醫(yī)學(xué)現(xiàn)代技術(shù)對(duì)呼吸容量、流速、壓力等進(jìn)行測(cè)定和對(duì)呼氣成分進(jìn)行分析，檢測(cè)肺通氣功能、肺彌散功能（換氣功能）、氣道的可逆性、氣道反應(yīng)性、氣道阻力、肺容積等，以了解呼吸系統(tǒng)組織功能狀態(tài)的一項(xiàng)檢查措施；對(duì)呼吸系統(tǒng)疾病的診斷、嚴(yán)重程度的評(píng)估、治療效果以及預(yù)后評(píng)估均具有重要的臨床價(jià)值，在多個(gè)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，如呼吸內(nèi)科、外科、兒科、麻醉科、潛水及航天醫(yī)學(xué)等[1]。

對(duì)醫(yī)務(wù)人員，進(jìn)修學(xué)習(xí)是學(xué)習(xí)新知識(shí)及提升業(yè)務(wù)水平普遍而高效的方法。 本院呼吸檢查室自1975 年成立至今，于2016 年1 月獲得肺功能規(guī)范化培訓(xùn)單位稱號(hào)，一直承擔(dān)著來(lái)本院進(jìn)修學(xué)習(xí)肺功能的教學(xué)工作。近幾年來(lái)本院進(jìn)修的人員均來(lái)自廣西本區(qū)內(nèi)的基層醫(yī)院，進(jìn)修人員對(duì)肺功能的了解甚少、大部分不具備獨(dú)立完成肺功能檢查的能力、少數(shù)雖已有肺功能檢查操作經(jīng)驗(yàn)但卻對(duì)規(guī)范化操作和結(jié)果解讀欠缺。大部分學(xué)員的進(jìn)修時(shí)間為3 個(gè)月，少數(shù)為1 個(gè)月，如何在短時(shí)間內(nèi)取得良好的教學(xué)成果是需要思考的問題。 筆者從事肺功能工作多年，對(duì)肺功能教學(xué)有一定的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)總結(jié)教學(xué)心得如下。

1 因材施教，進(jìn)修早期強(qiáng)化基礎(chǔ)知識(shí)的學(xué)習(xí)

來(lái)本院進(jìn)修學(xué)習(xí)的醫(yī)務(wù)人員來(lái)源以基層醫(yī)院為主，絕大多數(shù)是在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院剛開展或準(zhǔn)備開展肺功能檢查的情況下來(lái)進(jìn)修學(xué)習(xí)，屬于零基礎(chǔ)狀態(tài)，對(duì)肺功能的認(rèn)識(shí)陌生。針對(duì)這種情況，帶教教師從基礎(chǔ)知識(shí)教起、循序漸進(jìn)。 進(jìn)修人員剛?cè)肟?，帶教老師就?duì)其進(jìn)行肺功能儀的介紹，講解肺功能室的建設(shè)要求，詳細(xì)講解肺功能的檢查項(xiàng)目、檢查意義、儀器定標(biāo)、檢查報(bào)告內(nèi)容、肺功能指標(biāo)的概念及定義、 肺功能檢查的適應(yīng)證及禁忌證、肺功能的質(zhì)量控制等知識(shí)，以圖文形式講解肺功能的操作步驟。同時(shí)，通過進(jìn)修人員對(duì)肺功能儀的使用反復(fù)觀摩，讓其熟悉肺功能檢查的操作；給予肺功能指南及講義等學(xué)習(xí)資料指導(dǎo)進(jìn)修人員學(xué)習(xí)，加強(qiáng)鞏固進(jìn)修人員的理論知識(shí)；講解儀器的消毒及維護(hù)，及時(shí)了解進(jìn)修人員學(xué)習(xí)過程中遇到的困難，耐心解答進(jìn)修人員遇到的問題。 由于進(jìn)修人員基礎(chǔ)薄弱， 往往不能快速理解講解的內(nèi)容，在此過程需要多鼓勵(lì)、不打擊，同樣的內(nèi)容應(yīng)該不厭其煩地多次講解，讓進(jìn)修人員保持學(xué)習(xí)熱情。

2 理論與實(shí)踐相結(jié)合，進(jìn)修中期進(jìn)行實(shí)踐，讓進(jìn)修人員逐步獨(dú)立完成肺功能的操作及報(bào)告解讀

理論指導(dǎo)著實(shí)踐， 實(shí)踐中可以驗(yàn)證甚至升華理論，理論與實(shí)踐一直是相輔相成、缺一不可的關(guān)系。 在日常工作中，帶教老師提問及抽檢進(jìn)修人員，隨時(shí)了解進(jìn)修人員對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)的掌握情況。在進(jìn)修人員有了基礎(chǔ)知識(shí)后，讓進(jìn)修人員開始進(jìn)行肺功能檢查的操作。 檢查結(jié)束后對(duì)報(bào)告進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估及解讀， 完成儀器定標(biāo)及消毒，帶教教師全程在旁觀看并對(duì)其耐心指導(dǎo)、 及時(shí)糾正錯(cuò)誤， 讓進(jìn)修人員熟悉掌握肺功能的操作及報(bào)告解讀，以及儀器定標(biāo)等，直至其可以獨(dú)立完成。 在實(shí)踐過程中結(jié)合實(shí)際，通過提問講解示范的方式，再次強(qiáng)化肺功能儀定標(biāo)、肺功能指標(biāo)的概念及定義、肺功能檢查的適應(yīng)證及禁忌證、肺功能的質(zhì)量控制、報(bào)告解讀等基礎(chǔ)知識(shí)的掌握，將理論應(yīng)用于實(shí)踐中，高質(zhì)量完成肺功能檢查。同時(shí)注重講解肺功能與疾病的關(guān)系，將肺功能與臨床病例相結(jié)合，拓展肺功能的知識(shí)。 肺功能是實(shí)踐性極強(qiáng)的檢查，學(xué)員需要多操作、多實(shí)踐，在不斷實(shí)踐中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、發(fā)現(xiàn)問題、解決問題。

3 進(jìn)修中后期進(jìn)行考核， 確保進(jìn)修人員獨(dú)立完成肺功能的操作及報(bào)告解讀

進(jìn)修中后期進(jìn)入“驗(yàn)收階段”，了解進(jìn)修人員是否學(xué)有所成，同時(shí)也是對(duì)教學(xué)效果進(jìn)行評(píng)估。 帶教老師根據(jù)肺功能內(nèi)容對(duì)進(jìn)修人員進(jìn)行考核，既要考核進(jìn)修人員的理論知識(shí)，也要考核進(jìn)修人員的實(shí)際操作能力，了解進(jìn)修人員在最后階段存在的不足，有針對(duì)性地再次進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)，讓進(jìn)修人員的專業(yè)水平得到提升，同時(shí)也反省本科室目前實(shí)施的教學(xué)方案，從而發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)改進(jìn)。在傳道授業(yè)中，教學(xué)相長(zhǎng)，學(xué)習(xí)者在學(xué)習(xí)中進(jìn)步，而教導(dǎo)者在教學(xué)中完善自身能力。

4 整個(gè)進(jìn)修過程注重醫(yī)德教育

醫(yī)德是醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)道德，屬于醫(yī)療過程中的重要組成部分[2]。 肺功能檢查過程需要醫(yī)務(wù)人指導(dǎo)患者按要求完成吸氣、呼氣、憋氣等動(dòng)作，由此可知這是需要患者高度配合的檢查，患者的配合程度直接影響肺功能結(jié)果。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)言語(yǔ)親切、溫柔，態(tài)度細(xì)致、耐心，講解清楚明了，示范動(dòng)作規(guī)范，讓患者了解肺功能檢查步驟以更好地接受檢查， 消除患者的緊張及不必要的恐懼心理，進(jìn)行有效溝通，融洽醫(yī)患關(guān)系，爭(zhēng)取讓患者積極配合。 肺功能檢查過程中會(huì)有部分患者出現(xiàn)過度通氣、頭暈等不良反應(yīng)， 醫(yī)務(wù)人員在檢查過程應(yīng)同時(shí)注意觀察、詢問患者檢查過程中是否有不適， 及時(shí)了解患者的狀況，及時(shí)進(jìn)行處理，避免潛在的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)老弱幼小及言語(yǔ)不通的患者，應(yīng)該在家屬陪同下進(jìn)行檢查，讓家屬一起鼓勵(lì)患者完成檢查。即使醫(yī)務(wù)人員已耐心充分地指導(dǎo)如何做檢查，但仍有部分患者不能配合，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該尊重和理解患者，必要時(shí)取消檢查。

5 緊跟時(shí)代發(fā)展，注重網(wǎng)絡(luò)媒介的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育

慕課屬于較早發(fā)展起來(lái)的網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程教育形式，是一種免費(fèi)的在線教育，受教育者只需要在互聯(lián)網(wǎng)上注冊(cè)賬號(hào)即可使用，具有授課資源豐富、受眾廣、不受時(shí)空限制、門檻低、節(jié)省資金等多種優(yōu)點(diǎn)。 緊跟時(shí)代的步伐，中國(guó)醫(yī)學(xué)界的“慕課聯(lián)盟”于2014 年成立，且聯(lián)盟發(fā)展快速[3]。肺功能檢查亦有《走進(jìn)肺功能》的慕課教學(xué)課程，由國(guó)內(nèi)著名的肺功能學(xué)者講解授課。帶教老師指導(dǎo)進(jìn)修人員進(jìn)行肺功能慕課的注冊(cè)，并登錄進(jìn)行肺功能的線上學(xué)習(xí)，開拓思維，有利于加強(qiáng)提高進(jìn)修人員的專業(yè)水平。

6 學(xué)習(xí)過程常見的認(rèn)知錯(cuò)誤

本文對(duì)在肺功能學(xué)習(xí)過程中學(xué)員容易犯的錯(cuò)誤進(jìn)行總結(jié)。（1）將肺功能結(jié)果等同于疾病，最常見為當(dāng)肺通氣功能存在阻塞性同時(shí)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陰性即認(rèn)為此病例為慢性阻塞性肺疾病 （chronic objective pulmonary disease, COPD）， 當(dāng)肺通氣功能存在阻塞性同時(shí)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性即認(rèn)為此病例為支氣管哮喘。支氣管舒張?jiān)囼?yàn)的本質(zhì)是反映氣道的可逆性情況，慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張均可出現(xiàn)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性，支氣管哮喘亦可出現(xiàn)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陰性。 肺功能結(jié)果只是反映疾病的生理功能狀態(tài)，需要結(jié)合臨床表現(xiàn)判斷疾病。 （2）將肺功能損害程度的分級(jí)與慢性阻塞性肺疾病全球倡議 （global initiative for chronic obstructive lung disease, GOLD）分級(jí)混淆。 無(wú)論是肺功能損害程度的分級(jí)還是GOLD 分級(jí)， 均以一秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second, FEV1）占預(yù)計(jì)值的百分比進(jìn)行分級(jí)。肺功能損害程度分級(jí)通常是對(duì)舒張?jiān)囼?yàn)前的肺通氣功能進(jìn)行損害程度分級(jí)， 我國(guó)2014 年首個(gè)肺功能指南關(guān)于肺功能損害程度按FEV1 占預(yù)計(jì)值的百分比進(jìn)行五級(jí)分法，并與2005 版/2019 版美國(guó)腦科學(xué)會(huì) （American thoracic society, ATS）/歐洲呼吸學(xué)會(huì)（european respiratory society, ERS）肺功能指南一致。 慢阻肺的GOLD 分期按支氣管舒張?jiān)囼?yàn)后的肺通氣功能的FEV1 占預(yù)計(jì)值的百分比分為4 期既4 個(gè)等級(jí)。 （3）當(dāng)肺功能結(jié)果不符合質(zhì)量控制要求就認(rèn)為無(wú)肺功能結(jié)果，不做肺功能的判斷。 肺功能檢查是需要患者高度配合的檢查，肺功能的質(zhì)量就是肺功能檢查的“生命線”，至關(guān)重要。 但患者常有不適，并不是所有患者都可以完全達(dá)到質(zhì)量控制要求。肺通氣功能中一條有用的曲線不一定符合質(zhì)量控制要求，但只要滿足以下這兩條件即可用于判讀肺功能結(jié)果[1]。①達(dá)到滿意的試驗(yàn)開始標(biāo)準(zhǔn)；②呼氣第一秒無(wú)咳嗽、曲線平滑、其后亦無(wú)影響結(jié)果的咳嗽。 同樣2019 版ATS/ERS 肺功能指南將不符合質(zhì)量控制要求的肺通氣功能分為不符合質(zhì)量控制要求但可用及不符合質(zhì)量控制要求并不可用兩部分[4]。（4）對(duì)呼氣結(jié)束標(biāo)準(zhǔn)理解不清。 肺通氣功能呼氣結(jié)束標(biāo)準(zhǔn)為：①受試者不能或不應(yīng)繼續(xù)呼氣；②呼氣時(shí)間≥3 s（10 歲以下兒童）或≥6 s（10 歲以上受試者），或容積時(shí)間曲線出現(xiàn)呼氣平臺(tái)持續(xù)1s 以上。 在教學(xué)工作中，學(xué)員初始階段常常把呼氣≥6 s 作為判斷呼氣結(jié)束的唯一標(biāo)準(zhǔn)， 忽視呼氣平臺(tái)， 當(dāng)熟悉了呼氣平臺(tái)后， 容易過分依賴呼氣平臺(tái)。在＜10 歲的兒童以及限制性通氣功能障礙呼氣平臺(tái)提前出現(xiàn)，呼氣時(shí)間達(dá)不到6 s，這時(shí)應(yīng)該以呼氣平臺(tái)出現(xiàn)為判斷標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)氣流阻塞，呼氣平臺(tái)延后出現(xiàn)，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，呼氣時(shí)間往往＞6 s，甚至可以延長(zhǎng)至 18、20 s，此時(shí)應(yīng)靈活應(yīng)用不能或不應(yīng)繼續(xù)呼氣原則，在根據(jù)曲線特點(diǎn)數(shù)據(jù)能反映肺功能結(jié)果的前提下把握呼氣時(shí)間。

7 對(duì)教學(xué)及現(xiàn)狀的反思

本科室于2016 年1 月獲得肺功能規(guī)范化培訓(xùn)單位稱號(hào)，至今聯(lián)合肺功能聯(lián)盟，針對(duì)廣西區(qū)內(nèi)已舉辦多場(chǎng)肺功能規(guī)范化培訓(xùn)，從規(guī)范化培訓(xùn)中及結(jié)合對(duì)進(jìn)修人員的培訓(xùn)教學(xué)，深刻認(rèn)識(shí)到基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)肺功能的認(rèn)知明顯不足，既不了解掌握肺功能的規(guī)范化也沒有掌握?qǐng)?bào)告的解讀，不清楚肺功能的重要性，不重視肺功能的臨床應(yīng)用。 例如：對(duì)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性不僅見于支氣管哮喘，COPD、支氣管擴(kuò)張等疾病亦可存在，同樣的僅靠一次支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陰性不能判斷氣道無(wú)可逆性，需結(jié)合臨床診斷疾病，很大部分患者需要治療后長(zhǎng)期隨訪才可以真正準(zhǔn)確判斷氣道的可逆性。對(duì)這個(gè)知識(shí)點(diǎn)認(rèn)知不足，把支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性等同于哮喘，從護(hù)士、技師到醫(yī)師，甚至包括呼吸專業(yè)的研究生學(xué)歷的醫(yī)師均存在這種情況。 這種對(duì)肺功能認(rèn)知明顯不足的情況反思如下：①肺功能普及率低：2002 年在首次調(diào)查我國(guó)肺功能檢查的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀中發(fā)現(xiàn)：在部分城市尤其是落后欠發(fā)達(dá)城鎮(zhèn)其肺功能檢查普及率極低[5]。 為此，2013 年，中國(guó)肺功能聯(lián)盟應(yīng)運(yùn)而生， 并提出像量血壓一樣檢查肺功能。 在肺功能聯(lián)盟的組織協(xié)助下，全國(guó)各地多次舉辦肺功能規(guī)范化培訓(xùn)，短期培訓(xùn)肺功能基礎(chǔ)知識(shí)及規(guī)范化操作，至今肺功能規(guī)范化培訓(xùn)仍在持續(xù)舉辦。 肺功能檢查開展增加，但仍存在知識(shí)普及率低，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)用能力差[6]，臨床醫(yī)生對(duì)肺功能檢查認(rèn)識(shí)不足，從事肺功能的醫(yī)務(wù)人員專業(yè)性不足[7]等問題。 2021 年吳仲平等[8]對(duì)廣東省的肺功能應(yīng)用進(jìn)行調(diào)查評(píng)估， 結(jié)果顯示普及率仍較低，其中基層更突出。 ②在校接受醫(yī)學(xué)教育的求學(xué)過程中并沒有接受過肺功能的教學(xué)，雖然診斷學(xué)里有肺功能診斷的章節(jié)，但不作為上課內(nèi)容。 ③基層醫(yī)院對(duì)肺功能的人員配置不足，常進(jìn)行護(hù)士輪班制，護(hù)士對(duì)肺功能的掌握參差不齊，且護(hù)士常常同時(shí)兼做其他工作，肺功能工作相對(duì)比較費(fèi)時(shí)費(fèi)精力，常常不能有效完成肺功能工作。 最終造成不愿意開展肺功能工作。 ④肺功能檢查是需要患者按要求在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下自己完成的檢查，對(duì)患者的自主依從性要求極高，患者不了解肺功能的重要性容易產(chǎn)生抵觸，不愿意配合檢查，導(dǎo)致肺功能完成不順，影響隨訪工作。

8 對(duì)未來(lái)教學(xué)的設(shè)想

針對(duì)肺功能普及率低， 肺功能聯(lián)盟做了諸多工作。同時(shí)，呼吸系統(tǒng)常見慢性病如慢性阻塞性肺病、支氣管哮喘等，不僅是世界性的衛(wèi)生公共問題，在我國(guó)發(fā)病率亦高[9-10]。 而肺功能檢查技術(shù)對(duì)慢性阻塞性肺疾病、哮喘等呼吸系統(tǒng)慢病的臨床診斷具有重要意義[11]。 國(guó)家日益重視慢性病的影響，并采取有效措施加強(qiáng)對(duì)慢性病的防控，2017 年1 月我國(guó)將肺功能檢查列入40 歲以上人群的常規(guī)體檢項(xiàng)目[12]，同時(shí)在2017 年國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)中國(guó)防治慢性病中長(zhǎng)期規(guī)劃（2017—2025 年）的通知指出40 歲以上居民肺功能檢測(cè)率在2025 年要達(dá)到25%以上[13]。 肺功能峰值在成年早期偏低可能預(yù)示肺發(fā)育異常或其他系統(tǒng)功能障礙[14]，而最近的研究表明成年早期肺功能峰值偏低和（或）肺功能下降加速可能導(dǎo)致COPD 發(fā)生發(fā)展[15]。因此，未來(lái)的教學(xué)不僅僅是確保進(jìn)修人員熟悉掌握肺功能的理論知識(shí)及加強(qiáng)實(shí)踐能力，還應(yīng)對(duì)其進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，最終可以獨(dú)立完成肺功能的操作及報(bào)告解；并且協(xié)同肺功能聯(lián)盟在本區(qū)各地尤其是基層開展更多的學(xué)習(xí)班、培訓(xùn)班，將教學(xué)范圍不局限于進(jìn)修人員，在未來(lái)探索將進(jìn)修人員教學(xué)工作與肺功能普及推廣相結(jié)合，同時(shí)注重分析肺功能與疾病的臨床關(guān)系。

綜上所述，肺功能檢查屬于一門醫(yī)學(xué)技術(shù)，具有極強(qiáng)的實(shí)踐性，同時(shí)也是反映呼吸生理的學(xué)科，涉及肺功能相關(guān)的呼吸系統(tǒng)解剖，肺通氣功能、肺換氣功能的生理過程及呼吸阻力與順應(yīng)性物理原理等， 理論知識(shí)豐富。 在今后的教學(xué)實(shí)踐中，如何通過有效的教學(xué)讓進(jìn)修人員在較短時(shí)間內(nèi)掌握應(yīng)用肺功能檢查技能是教學(xué)的難點(diǎn)。持續(xù)培訓(xùn)進(jìn)修人員，注重理論與實(shí)踐相結(jié)合，因材施教，注重教學(xué)的多樣化及人文教育，注重從臨床病例中認(rèn)識(shí)肺功能，確保進(jìn)修人員的學(xué)習(xí)質(zhì)量，提高教學(xué)能力，才可以達(dá)到良好的教學(xué)效果。 肺功能的普及任重道遠(yuǎn)，未來(lái)除了專注對(duì)進(jìn)修人員的教學(xué)培訓(xùn)，還應(yīng)加大對(duì)肺功能的宣教，為肺功能的普及作出貢獻(xiàn)。