杜慶菊

563000貴州航天醫(yī)院麻醉科，貴州遵義

有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)是一種經(jīng)周?chē)鷦?dòng)脈(如橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈及股動(dòng)脈)插入導(dǎo)管，通過(guò)換能器使電生理壓力信號(hào)轉(zhuǎn)變?yōu)殡娦盘?hào)并形成圖像反映到熒屏上，供臨床監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓的技術(shù)。多數(shù)危重癥患者存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定情況，有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)能直接、客觀地反映動(dòng)脈收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓，在麻醉科具有重要應(yīng)用價(jià)值，為臨床診斷、治療、判斷病情變化等提供科學(xué)的數(shù)字化依據(jù)。相較于無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)而言，有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)在實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)方面更具有優(yōu)勢(shì)，是保障麻醉安全、手術(shù)順利完成的關(guān)鍵[1-3]。本研究選擇30 例危重手術(shù)患者，觀察有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)的應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

選取2021年1-6月收治的危重手術(shù)患者30 例，男16 例，女14 例；年齡25～76 歲，平均(48.31±5.94)歲；急診手術(shù)9例，擇期手術(shù)21例；手術(shù)類(lèi)型：顱腦損傷2例，人工股骨頭置換4例，胃腸、肝膽手術(shù)24例。

納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：患者臨床資料完整，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，危重病患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：具有嚴(yán)重感染且未得到良好控制，無(wú)適合的血管入路，凝血功能障礙等患者。

方法：①術(shù)前準(zhǔn)備：準(zhǔn)備壓力傳感器、加壓帶、肝素生理鹽水(25 mg 肝素鈉注射液及500 mL 氯化鈉注射液)、動(dòng)脈穿刺針、多功能監(jiān)護(hù)儀(太空Ultraview SL2700)。②術(shù)前檢查：通過(guò)Allen's 試驗(yàn)了解患者是否適合橈動(dòng)脈介入治療，若試驗(yàn)結(jié)果呈陽(yáng)性則考慮選擇股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈、肱動(dòng)脈穿刺。③有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)[6-7]：對(duì)麻醉誘導(dǎo)或清醒狀態(tài)患者依據(jù)Allen's試驗(yàn)結(jié)果選擇適合的穿刺位置行動(dòng)脈穿刺。固定患者手部及手臂，在腕下動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯位置(0.5～1 cm)作為穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒穿刺部位，選擇1%利多卡因皮試注射并控制皮試范圍，避免影響到觸摸動(dòng)脈搏動(dòng)?？紤]患者年齡特殊性選擇適合的套管針，必要時(shí)采用動(dòng)脈穿刺針留置針并沿橈動(dòng)脈搏動(dòng)方向穿刺，保證針與皮膚角度處于15°～30°。若套管針尾部溢出血液需立即將針芯抽取并順勢(shì)推入套管，血液外流則成功穿刺。固定套管，采用1%肝素鹽水沖洗，排出空氣并連接連接管。整個(gè)穿刺及監(jiān)測(cè)過(guò)程均為無(wú)菌操作。④壓力測(cè)定：將多功能監(jiān)護(hù)儀連接換能器，換能器需平穩(wěn)放置在與右心房平齊高度，將檢測(cè)儀歸零，轉(zhuǎn)動(dòng)三通促使換能器與動(dòng)脈隔絕并保證與大氣相同，此時(shí)可獲取測(cè)量指標(biāo)。

觀察指標(biāo)[8]：觀察患者實(shí)施有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)前后平均心率、舒張壓、收縮壓、血糖、動(dòng)脈血氧、血鉀、血紅蛋白水平及手術(shù)情況。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

監(jiān)測(cè)指標(biāo)情況：監(jiān)測(cè)前患者心率、舒張壓、收縮壓、血糖、動(dòng)脈血氧、血鉀、血紅蛋白與監(jiān)測(cè)后各指標(biāo)水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 30例患者監(jiān)測(cè)前后各指標(biāo)情況比較(±s)

表1 30例患者監(jiān)測(cè)前后各指標(biāo)情況比較(±s)

時(shí)間 心率(次/min) 舒張壓(mmHg) 收縮壓(mmHg) 血糖(mmol/L) 動(dòng)脈血氧(mmHg) 血鉀(mmol/L) 血紅蛋白(g/L)監(jiān)測(cè)前 154.13±19.37 48.16±5.22 93.14±11.20 8.13±1.31 71.13±14.06 3.46±0.35 73.13±10.95監(jiān)測(cè)后 125.16±12.95 65.17±5.19 107.64±6.38 6.84±0.85 92.14±13.77 3.88±0.29 86.17±13.52 t 12.411 10.369 15.227 14.371 15.026 12.837 12.019 P 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.000

手術(shù)情況：根據(jù)監(jiān)測(cè)患者生命體征水平，在術(shù)中可根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果給予相應(yīng)臨床干預(yù)，以保障患者生命體征平穩(wěn)，提升手術(shù)安全性。所有患者未發(fā)生動(dòng)脈穿刺相關(guān)并發(fā)癥，均順利完成手術(shù)，手術(shù)成功率達(dá)100%。術(shù)中存在危險(xiǎn)征象患者在有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)下進(jìn)行臨床干預(yù)均維持有效循環(huán)血壓，通過(guò)適當(dāng)調(diào)整麻醉深度保障血流動(dòng)力學(xué)處于基本穩(wěn)定狀態(tài)。

討 論

對(duì)于危重患者的手術(shù)麻醉而言，手術(shù)過(guò)程中對(duì)患者動(dòng)脈血壓的監(jiān)測(cè)能夠幫助醫(yī)師判斷患者身體循環(huán)是否存在異常。當(dāng)前，麻醉醫(yī)師可通過(guò)多種測(cè)量技術(shù)來(lái)監(jiān)測(cè)患者手術(shù)過(guò)程中的動(dòng)脈舒張壓、收縮壓及平均動(dòng)脈壓變化，手術(shù)麻醉過(guò)程中有創(chuàng)動(dòng)脈壓能夠?qū)ρ鲃?dòng)力學(xué)進(jìn)行精準(zhǔn)且科學(xué)的監(jiān)測(cè)。部分情況下臨床更推崇無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)，相較于有創(chuàng)監(jiān)測(cè)而言無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)更易被患者接受。無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)其原理為震蕩法，在袖帶監(jiān)測(cè)的過(guò)程中通過(guò)袖帶充氣來(lái)判斷壓力值變化，對(duì)動(dòng)脈血流全面阻止，隨著壓力的逐步減少，動(dòng)脈血流會(huì)從原本的全面封閉狀態(tài)逐漸開(kāi)放，直至全面開(kāi)放。但無(wú)創(chuàng)持續(xù)血壓監(jiān)測(cè)方式存在一定局限性，例如對(duì)于心臟手術(shù)患者、嚴(yán)重高血壓及低血壓患者、危重癥患者、血壓驟然上升或下降患者而言，采用無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)并不適用；另外，無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)只能夠?qū)ρ獕洪g斷監(jiān)測(cè)，而有創(chuàng)監(jiān)測(cè)則在動(dòng)脈置管下對(duì)血壓進(jìn)行持續(xù)性監(jiān)測(cè)，更強(qiáng)調(diào)監(jiān)測(cè)的直觀性、動(dòng)態(tài)性、實(shí)時(shí)性。加之無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)可由多種因素影響，對(duì)監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確性產(chǎn)生波動(dòng)，例如在患者肢體痙攣、躁動(dòng)、頻繁測(cè)量時(shí)血壓值與真實(shí)血壓水平存在誤差，若袖套偏小可能造成所得測(cè)量值偏高、反之則偏低，且無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)無(wú)法對(duì)血壓驟變情況及時(shí)發(fā)覺(jué)。因此對(duì)于病情危重患者而言，其需要快速實(shí)施手術(shù)治療，更建議有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)。

有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)相較于無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)屬于侵入性操作，但其能夠得出更可靠的結(jié)果，且處于連續(xù)監(jiān)測(cè)狀態(tài)。有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)是借助現(xiàn)代電子儀器換能裝置將電信號(hào)放大顯示在熒屏上，除顯示收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓外，還顯示壓力波形，可反映心肌后負(fù)荷、心肌耗氧量與心肌做功以及周?chē)h(huán)指標(biāo)，動(dòng)脈血壓的高低可衡量循環(huán)功能，其組織灌注取決于血壓和周?chē)h(huán)。對(duì)于患者而言，在手術(shù)麻醉中能夠持續(xù)反映其生命體征變化，尤其對(duì)于血壓的瞬間變化可準(zhǔn)確抓取，對(duì)判斷心肌收縮力、血容量及血管阻力等具有顯著的指導(dǎo)意義[9-10]。尤其是對(duì)急危重癥患者，常規(guī)的無(wú)創(chuàng)袖帶血壓，很難測(cè)量出準(zhǔn)確的血壓，難以判定患者病情。而有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)在低血壓狀況下也能準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)。在手術(shù)過(guò)程中，部分危重患者常出現(xiàn)休克癥狀，而早期診斷并給予臨床干預(yù)是糾正休克的重要方法，可有效避免其進(jìn)展為難治性休克而引發(fā)器官功能衰竭。對(duì)休克的糾正，有賴(lài)于對(duì)患者病情進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷和治療，早發(fā)現(xiàn)、早消除異常狀態(tài)是避免休克的關(guān)鍵，盡早發(fā)現(xiàn)并給予積極的糾正能有效避免病情進(jìn)一步惡化而導(dǎo)致多器官功能衰竭。血壓的監(jiān)測(cè)能夠迅速、連續(xù)、準(zhǔn)確地觀察患者動(dòng)脈收縮壓、舒張壓和平均動(dòng)脈壓以及壓力波形的變化。

本次研究所選患者均為危重病例，經(jīng)動(dòng)脈穿刺置管后采用有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)能夠?qū)ζ骄鶆?dòng)脈壓、舒張壓、收縮壓直接顯示，并根據(jù)動(dòng)脈波形對(duì)患者的心臟功能變化進(jìn)行初步判斷。對(duì)于體外循環(huán)轉(zhuǎn)流、休克、血管痙攣患者而言結(jié)果更具有可靠性。危重患者手術(shù)涉及多臟器功能衰竭、嚴(yán)重創(chuàng)傷、各類(lèi)休克，手術(shù)復(fù)雜性相對(duì)更高且患者病情危重，有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)可對(duì)病情變化隨時(shí)發(fā)現(xiàn)。一般情況下，有創(chuàng)測(cè)壓所得數(shù)值相較于無(wú)創(chuàng)測(cè)壓而言可能高出5～20 mmHg，病理情況下存在更高可能性。另外，有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)下可隨時(shí)取患者動(dòng)脈血進(jìn)行乳酸檢查、血?dú)夥治龅?，進(jìn)一步為手術(shù)過(guò)程中對(duì)患者病情的評(píng)估提供可靠依據(jù)。首先麻醉醫(yī)師要認(rèn)真閱讀和分析使用直接動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)技術(shù)所得的數(shù)據(jù)，并在實(shí)施動(dòng)脈穿刺術(shù)治療方案前必須與臨床醫(yī)師充分溝通，以保證手術(shù)順利進(jìn)行。其次，傳感器顯示的血壓有時(shí)不明原因地突然增加，可能是流體力學(xué)錯(cuò)誤，經(jīng)常發(fā)生于手術(shù)臺(tái)高度改變以后而傳感器的位置沒(méi)有及時(shí)調(diào)整導(dǎo)致，突然降低常見(jiàn)于管道的扭折。開(kāi)始治療前傳導(dǎo)系統(tǒng)應(yīng)再次調(diào)零，確定動(dòng)脈置管的有效性，以保證測(cè)量的準(zhǔn)確度，避免潛在的醫(yī)源性事故發(fā)生。

本研究選擇的30 例危重患者在接受有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)下壓力波形、平均動(dòng)脈壓、舒張壓、收縮壓等變化能夠被有效監(jiān)測(cè)并處于持續(xù)監(jiān)測(cè)狀態(tài)，這是防止患者術(shù)中病情惡化的重要監(jiān)測(cè)方式。即使患者血壓處于較低水平也可有效測(cè)出，從而幫助臨床醫(yī)師及麻醉醫(yī)師及時(shí)調(diào)整用藥[11-12]。同時(shí)，有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)對(duì)動(dòng)脈血間斷抽取進(jìn)行血?dú)夥治?，從而可精確地了解患者電解質(zhì)、酸堿平衡以及氧氣供給情況，為危重患者生命安全提供重要保障。本研究30 例患者均順利完成手術(shù)，未出現(xiàn)穿刺相關(guān)并發(fā)癥。說(shuō)明在危重患者手術(shù)麻醉中應(yīng)用有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)能夠幫助醫(yī)師了解患者血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，從而有針對(duì)性地給予臨床干預(yù)，提升手術(shù)安全性。