孫赫非，楊文蛟，鄒文博，聞天翀

（沈陽(yáng)市骨科醫(yī)院綜合外科，遼寧 沈陽(yáng) 110044）

胸腰椎爆裂性骨折主要由交通事故、高處跌落等原因所致，其臨床癥狀主要包含后凸畸形、腰部疼痛等。植骨手術(shù)是該病的常見(jiàn)治療方法之一，其治療效果顯著，但目前臨床對(duì)于植骨部位的選擇爭(zhēng)議較大[1]。部分學(xué)者認(rèn)為[2]，經(jīng)后外側(cè)植骨可減少固定融合節(jié)段，避免手術(shù)過(guò)程中損傷腹腔臟器及血管。也有學(xué)者認(rèn)為[3]，經(jīng)傷椎椎弓根椎體內(nèi)植骨，可避免椎體高度降低，同時(shí)能骨性支撐椎體前方?；诖?，本研究回顧性分析2018年4月至2020年5月本院收治的100例胸腰椎爆裂性骨折患者的臨床資料，對(duì)比采用經(jīng)傷椎椎弓根椎體內(nèi)植骨及經(jīng)后外側(cè)植骨治療的臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2018 年4 月至2020 年5 月本院收治的100 例胸腰椎爆裂性骨折患者的臨床資料，根據(jù)植骨位置分為對(duì)照組和觀察組，每組50 例。對(duì)照組男 32 例，女 18 例；年齡 35～78 歲，平均（54.25±3.24）歲；骨折原因：車禍25 例，重物砸傷13 例，高處跌落 12 例。觀察組男 30 例，女 20 例；年齡35～79 歲，平均（54.31±3.22）歲；骨折原因：車禍23例，重物砸傷14例，高處跌落13例。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X 線、CT 檢查確診為胸腰椎爆裂性骨折患者；②存在肢體運(yùn)動(dòng)障礙患者；③存在脊髓壓迫癥狀患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期服用過(guò)影響骨代謝的藥物者；②胸腰椎壓縮性骨折者。

1.2 方法 對(duì)照組開(kāi)展后位開(kāi)放復(fù)位短階段內(nèi)固定與后外側(cè)植骨治療。患者取仰臥位，麻醉后常規(guī)暴露傷椎、上下鄰椎棘突、關(guān)節(jié)突、橫突以及椎板。在C 型臂透視機(jī)直視下明確椎弓根，利用Roy Camile法于胸椎進(jìn)釘，并利用人字嵴頂點(diǎn)法于腰椎進(jìn)釘，于傷椎上下鄰椎分別置入一枚螺絲釘，將兩枚螺絲釘調(diào)為“V”字后骨折斷端。針對(duì)存在神經(jīng)損傷的患者，應(yīng)在切除部分椎板后減壓；針對(duì)存在骨塊突入椎管的患者，應(yīng)通過(guò)敲擊的方式復(fù)位，隨后減壓。完全清理關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)軟骨后，破壞關(guān)節(jié)面，使椎小關(guān)節(jié)加速融合。另外需將減壓骨質(zhì)灑在橫突、關(guān)節(jié)突間及椎板處。結(jié)束后在C 型臂透視機(jī)透視下明確觀察患者的傷椎高度、脊椎生理曲度，滿意后沖洗、放負(fù)壓引流并縫合。

觀察組開(kāi)展經(jīng)傷椎椎弓根椎體內(nèi)植骨治療。于傷椎椎弓根做植骨通道后，做進(jìn)針開(kāi)頭，沿椎弓根軸向進(jìn)針。定位針?lè)胖猛戤吅?，于C 型臂透視機(jī)透視下調(diào)整定位針位置，并使用探針進(jìn)行探查，明確孔道周邊骨質(zhì)絲均為攻絲后，將弓根螺釘置入其中并復(fù)位，復(fù)位后退出傷椎椎弓根釘。在C 型臂透視機(jī)透視下撬拔上下終板，復(fù)位滿意后做前寬后窄的扇形通道，方便植骨。利用人工骨顆粒進(jìn)行植骨，調(diào)整漏斗位置后，將骨顆粒植入椎體前方，完成后需安裝連接棒及橫聯(lián)。結(jié)束后在C型臂透視機(jī)透視下觀察患者的傷椎高度、脊椎生理曲度，滿意后沖洗、放負(fù)壓引流并縫合。

1.3 觀察指標(biāo) ①疼痛評(píng)分。術(shù)前及術(shù)后3 d，通過(guò)視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）[4]評(píng)估兩組患者疼痛程度，分值0～10 分，分?jǐn)?shù)與疼痛程度呈正相關(guān)，無(wú)痛為。0分；疼痛較輕為1～3分；疼痛適中為4～6分；疼痛較重為7～9 分；劇烈疼痛為10 分。②脊柱影像學(xué)指標(biāo)。通過(guò)隨訪的方式觀察兩組患者手術(shù)前及手術(shù)1周、6個(gè)月后的脊柱影像學(xué)指標(biāo)，包括Cobb角以及椎體高度等。③脊髓損傷嚴(yán)重程度。采用Frankel脊髓損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[5]評(píng)定兩組患者的脊髓損傷嚴(yán)重程度，A級(jí)：骨折部位運(yùn)動(dòng)功能與骶區(qū)感覺(jué)完全消失；B 級(jí)：骨折部位運(yùn)動(dòng)功能完全消失，僅存在微弱的骶區(qū)感覺(jué)；C級(jí)：骨折部位僅存在少部分肌肉運(yùn)動(dòng)功能，但無(wú)可用功能存在，關(guān)鍵肌肌力＜3級(jí)；D級(jí)：骨折部位存在部分運(yùn)動(dòng)功能，但不完全，關(guān)鍵肌肌力＞3 級(jí)；E 級(jí)：骨折部位運(yùn)動(dòng)功能、骶區(qū)感覺(jué)良好，存在病理反射。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后VAS 評(píng)分比較 術(shù)前，觀察組VAS 評(píng)分為（7.57±1.24）分，對(duì)照組為（7.51±1.21）分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后，觀察組VAS 評(píng)分為（3.25±1.28）分，對(duì)照組為（5.11±1.22）分，觀察組明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.44，P＜0.05）。

2.2 兩組手術(shù)前后Cobb 角和椎體高度比較 術(shù)前，兩組Cobb 角、椎體高度指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；手術(shù) 1 周、6 個(gè)月后，觀察組 Cobb 角小于對(duì)照組，椎體高度高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)前后Cobb角和椎體高度比較（）

表1 兩組手術(shù)前后Cobb角和椎體高度比較（）

組別對(duì)照組觀察組t值P值術(shù)前椎體高度（cm）86.24±2.57 93.24±2.57 9.630＜0.05例數(shù)50 50 Cobb角（°）13.54±2.35 13.52±2.87 0.027＞0.05椎體高度（cm）56.32±2.81 56.35±2.48 0.040＞0.05術(shù)后1周Cobb角（°）9.47±2.24 7.58±2.47 2.834＜0.05椎體高度（cm）74.25±2.57 80.58±2.66 8.557＜0.05術(shù)后6個(gè)月Cobb角（°）3.98±0.15 2.54±0.14 35.061＜0.05

2.3 兩組Frankel分級(jí)比較 觀察組FrankelA級(jí)占比少于對(duì)照組，E級(jí)占比多于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組Frankel分級(jí)比較[n（%）]

3 討論

以往臨床多通過(guò)后位開(kāi)放復(fù)位短階段內(nèi)固定與后外側(cè)植骨的方式，對(duì)胸腰椎爆裂性骨折患者進(jìn)行治療，雖能取得一定的效果，但該方法無(wú)法填充椎體前方的骨缺損部分，極易出現(xiàn)再斷裂的情況，預(yù)后較差。

經(jīng)傷椎椎弓根椎體內(nèi)植骨無(wú)需取自體髂骨顆粒進(jìn)行植骨，可避免患者術(shù)后出現(xiàn)骨區(qū)疼痛的狀況。此外，該治療方法的植骨方向多背離椎管，在植骨時(shí)可避免損害脊髓及神經(jīng)根，有助于減輕患者的疼痛感[6]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后，觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。說(shuō)明經(jīng)傷椎椎弓根椎體內(nèi)植骨對(duì)胸腰椎爆裂性骨折患者的創(chuàng)傷性較低，可有效減輕患者的疼痛程度?；颊叱霈F(xiàn)爆裂性骨折時(shí)，前方椎體將會(huì)受到影響，經(jīng)傷椎椎弓根體內(nèi)植骨的方式，可直接利用預(yù)彎撐開(kāi)的鈦棒向前推頂傷椎，使移位的傷椎向前復(fù)位。此外，在手術(shù)過(guò)程中直接在傷椎內(nèi)撬拔上下終板，可在一定程度上提高復(fù)位質(zhì)量，矯正后凸畸形，有助于恢復(fù)患者椎體高度[7]。另外，通過(guò)三點(diǎn)固定椎弓根釘針的方式，可最大限度提高脊柱的穩(wěn)定性，有利于降低內(nèi)固定的折損率，進(jìn)而減少后凸矯正率的丟失，避免Cobb 角側(cè)彎[8]。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)1周、6個(gè)月后，觀察組Cobb 角小于對(duì)照組，椎體高度高于對(duì)照組（P＜0.05）。由此可見(jiàn)，采用經(jīng)傷椎椎弓根椎體內(nèi)植骨治療胸腰椎爆裂性骨折患者，可有效幫助患者矯正椎體前、后緣的壓縮畸形，使椎體高度及Cobb 角恢復(fù)正常。經(jīng)傷椎椎弓根椎體內(nèi)植骨手術(shù)過(guò)程中，主要利用關(guān)節(jié)突或自體髂骨顆粒在椎體空隙中進(jìn)行植骨，可幫助骨細(xì)胞盡快實(shí)現(xiàn)骨的爬行替代，有助于加速患者骨折椎體愈合速度，確保椎體前柱盡早得到支撐，有助于促進(jìn)患者脊椎功能的恢復(fù)，從而達(dá)到減輕其脊髓損傷的目的[9]。此外，經(jīng)傷椎椎弓根椎體內(nèi)植骨通過(guò)對(duì)前椎體空隙大量植骨的方式，可充實(shí)椎體前緣，在壓力刺激的影響下，可加速愈合速度，使患者能盡早下床進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，也能在一定程度上促進(jìn)患者脊椎功能的恢復(fù)[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組Frankel A級(jí)占比明顯少于對(duì)照組，E級(jí)占比多于對(duì)照組（P＜0.05）。說(shuō)明經(jīng)傷椎椎弓根椎體內(nèi)植骨在胸腰椎爆裂性骨折的治療中效果較為顯著，可在一定程度上促進(jìn)患者脊髓功能的恢復(fù)。

綜上所述，經(jīng)傷椎椎弓根椎體內(nèi)植骨治療胸腰椎爆裂性骨折患者，可在一定程度上減輕患者疼痛，有助于加快患者的脊柱重建速度，改善患者脊髓損傷的狀況，改善患者預(yù)后。