汪昊蘭 何晚仙 劉海燕 楊明

“格林模式”（PRECEDE-PROCEED 模式）[1]由美國(guó)健康教育學(xué)家勞倫斯·格林主創(chuàng)，它是以多學(xué)科視角，從結(jié)果著手探討某行為的動(dòng)機(jī)和影響因素，并據(jù)此為患者制定針對(duì)性的行為干預(yù)和健康教育措施的治療理念，近年來(lái)被用于多種疾病的護(hù)理干預(yù)中并取得了較好的護(hù)理效果。該模式為健康促進(jìn)的規(guī)劃設(shè)計(jì)、執(zhí)行及評(píng)價(jià)提供連續(xù)的步驟或階段，將健康促進(jìn)計(jì)劃設(shè)計(jì)分為2 個(gè)階段（PRECEDE 階段、PROCEED 階段），9 個(gè)步驟（社會(huì)學(xué)診斷、流行病學(xué)診斷、行為和環(huán)境診斷、教育和組織診斷、管理和政策診斷、執(zhí)行階段、近期效果評(píng)價(jià)、中期效果評(píng)價(jià)、結(jié)局評(píng)價(jià)）。妊娠、分娩易使孕產(chǎn)婦盆底肌肉等組織受損，肌力下降，而隨著中國(guó)二孩政策放開，分娩次數(shù)增加，盆底功能障礙性疾病發(fā)生率顯著上升[2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)[3-4]，我國(guó)己婚己育的女性，約37.8%～45.2%都有不同程度的盆底功能障礙。但由于產(chǎn)后早期盆底肌損傷臨床癥狀不明顯，產(chǎn)后盆底肌損傷并沒(méi)得到重視。如不及時(shí)預(yù)防或者治療，隨著患者年齡的增長(zhǎng)，會(huì)逐步發(fā)展為盆底功能障礙性疾病，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。因此，重視產(chǎn)后女性的盆底肌修復(fù)問(wèn)題，采取科學(xué)正確高效的護(hù)理干預(yù)方法幫助產(chǎn)婦修復(fù)盆底肌尤為重要。本研究運(yùn)用PRECEDE-PROCEED 模式來(lái)改善我國(guó)產(chǎn)后女性對(duì)盆底肌修復(fù)的認(rèn)知態(tài)度及提高其修復(fù)效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取 2020 年 1—12 月在產(chǎn)后修復(fù)中心進(jìn)行盆底肌恢復(fù)患者40 例，按組間基本特征匹配原則分為對(duì)照組和觀察組，每組20 例。納入條件：年齡25～35 歲；孕周為37～42 周；產(chǎn)后無(wú)任何并發(fā)癥及合并癥；愿意學(xué)習(xí)關(guān)于盆底肌修復(fù)的健康教育知識(shí)并配合治療；意識(shí)清楚，能用語(yǔ)言或文字與研究者溝通。排除條件：復(fù)查后不能電話或微信聯(lián)系，隨訪過(guò)程中失聯(lián)者；既往有盆腔手術(shù)史，伴有產(chǎn)后出血、產(chǎn)后感染等產(chǎn)后并發(fā)癥患者；傳染病、精神病或嚴(yán)重的心肝腎器質(zhì)性病變患者。對(duì)照組中年齡31.1±2.77 歲；分娩方式：自然順產(chǎn)14 例，剖宮產(chǎn)6 例；文化程度：初中以下2 例，高中1 例，大專7 例，本科以上10 例。家庭人均月收入：5000 元以下4 例，5000～10000 元6 例，10001～15000 元6 例，15001～20000 元3 例，20000 元以上1 例。觀察組中年齡29.7±3.60 歲；分娩方式：自然順產(chǎn)10 例，剖宮產(chǎn)10 例；文化程度：初中以下1 例，高中2 例，大專8 例，本科以上9 例。家庭人均月收入：5000元以下5 例，5001～10000 元5 例，10001～15000 元7 例，15001～20000 元2 例，20000 元以上1 例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 健康教育方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理健康教育方法，實(shí)施常規(guī)凱格爾運(yùn)動(dòng)模式進(jìn)行盆底肌修復(fù)，在復(fù)查后由研究團(tuán)隊(duì)成員講解有關(guān)盆底肌修復(fù)知識(shí)，并發(fā)放宣傳小冊(cè)等常規(guī)護(hù)理健康教育方法。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上， 采用PRECEDE-PROCEED 模式改善健康教育方法。

（1）針對(duì)傾向因素：①發(fā)放健康宣傳手冊(cè)，并進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)宣講即在跟蹤收集數(shù)據(jù)時(shí)，主動(dòng)發(fā)放健康宣傳手冊(cè)，讓患者能夠意識(shí)到盆底肌修復(fù)的必要性和延時(shí)修復(fù)的危害性，并由我們的團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行詳細(xì)地講解，加深其印象。講解的內(nèi)容包括什么是盆底肌、妊娠導(dǎo)致盆底肌松弛的原因、盆底肌松弛的危害及導(dǎo)致的諸多問(wèn)題、盆底肌的修復(fù)方法及注意事項(xiàng)、“PRECEDE-PROCEED 模式”的優(yōu)勢(shì)及修復(fù)效果。②為每例產(chǎn)后女性定制針對(duì)性盆底肌修復(fù)計(jì)劃幫助分析其自身情況，更好地掌握相應(yīng)的技能，并采用盆底肌修復(fù)的積極案例增強(qiáng)患者對(duì)盆底肌修復(fù)的信心，做好患者自身情緒管理，減輕患者的負(fù)面情緒。

（2）針對(duì)促成因素：①提供飲食、作息指導(dǎo)及體重干預(yù)。根據(jù)患者個(gè)人情況制定合理的飲食、作息規(guī)劃，并對(duì)其體重進(jìn)行適時(shí)監(jiān)測(cè)。②給予患者心理上的支持。時(shí)刻留意產(chǎn)后女性的情緒變化以防產(chǎn)后抑郁的發(fā)生，使家屬對(duì)盆底肌修復(fù)產(chǎn)生更大的信心，從而促使患者積極進(jìn)行修復(fù)訓(xùn)練。③工作單位完善產(chǎn)假制度。保持產(chǎn)后女性合理的工作量與運(yùn)動(dòng)量，避免盆底肌損傷的加劇。

（3）針對(duì)強(qiáng)化因素：①家人的陪伴與配合支持。做好家屬、朋友的思想工作和盆底肌修復(fù)相關(guān)知識(shí)的科普，讓其家屬和朋友對(duì)其悉心照顧與關(guān)懷，給予其一定的支持度，并對(duì)修復(fù)者起到有效的監(jiān)督作用。同時(shí)告知其丈夫注意在盆底肌修復(fù)期間性生活的頻率，以免影響盆底肌修復(fù)進(jìn)度。②建立研究小組交流群。產(chǎn)后女性可以在群中咨詢研究團(tuán)隊(duì)人員或?qū)I(yè)人士相關(guān)盆底肌修復(fù)的問(wèn)題，也可與群中同類人群進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)分享與相互鼓勵(lì)。同時(shí)修復(fù)中心人員還可通過(guò)該群通知產(chǎn)后女性定期進(jìn)行復(fù)查。③政府完善產(chǎn)假政策，給予產(chǎn)后女性更多的保障與福利。④媒體、社會(huì)運(yùn)用其傳播性正確引導(dǎo)女性進(jìn)行盆底肌的修復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）產(chǎn)后女性盆底肌修復(fù)影響因素：所有的條目均采用賦分制，得分越高越好。在初次檢查當(dāng)天，由修復(fù)中心專業(yè)人員親自進(jìn)行評(píng)估，針對(duì)得分較低的項(xiàng)目，研究團(tuán)隊(duì)及修復(fù)中心專業(yè)人士參考一些學(xué)者的實(shí)施策略和效果評(píng)估[5-7]提出相應(yīng)的干預(yù)措施，以后每個(gè)月都要進(jìn)行問(wèn)卷評(píng)估與干預(yù)，直至評(píng)分滿意為止。

（2）盆底肌肌力恢復(fù)情況[8]：①盆底肌力檢測(cè)依據(jù)改良的牛津肌力評(píng)分體系。檢查者將2 個(gè)手指放入患者陰道，讓患者收縮其盆底肌，依據(jù)收縮情況得出盆底肌力等級(jí)。0 級(jí)：未收縮；1 級(jí)：弱收縮；2 級(jí)：輕微收縮；3 級(jí)：一般收縮；4 級(jí)：良好收縮；5 級(jí)：強(qiáng)力收縮。0 級(jí)最弱，5 級(jí)最強(qiáng)，級(jí)別越高表示盆底肌肌力越強(qiáng)。②盆底康復(fù)治療儀評(píng)估。使用盆底康復(fù)治療儀，由專人將檢測(cè)探頭涂上導(dǎo)電膏，放入患者陰道內(nèi)。主要測(cè)量指標(biāo)包括：前靜息值、后靜息值、Ⅱ類肌纖維快速收縮值及肌力、Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維協(xié)同收縮值及肌力、Ⅰ類肌纖維持久收縮值及肌力。通過(guò)測(cè)評(píng)，對(duì)患者盆底肌力及盆底肌電特點(diǎn)有一定了解。

1.4 問(wèn)卷調(diào)查

自行設(shè)計(jì)產(chǎn)后女性盆底肌修復(fù)影響因素評(píng)估問(wèn)卷[9-11]。問(wèn)卷分為兩大部分，第一部分為一般資料，包括年齡、職業(yè)、家庭住址、居住方式、文化程度、家庭人均月收入、分娩方式、產(chǎn)后是否工作；第二部分為產(chǎn)后盆底肌修復(fù)傾向、促成、強(qiáng)化三大影響因素問(wèn)卷，共32 個(gè)條目。初次檢查時(shí)由專業(yè)人士進(jìn)行評(píng)估，針對(duì)得分低的條目提出相應(yīng)的干預(yù)措施，以后定期（每個(gè)月）采用問(wèn)卷調(diào)查（電話微信追蹤）的形式回訪，以兩組產(chǎn)婦實(shí)驗(yàn)前和實(shí)驗(yàn)開展1、2、3、4 個(gè)月后的肌力恢復(fù)情況作為評(píng)價(jià)指標(biāo)。每個(gè)月修復(fù)影響因素評(píng)估問(wèn)卷資料由不知道分組情況的產(chǎn)后修復(fù)中心專業(yè)人士（經(jīng)過(guò)事先的培訓(xùn)）進(jìn)行收集，在此過(guò)程中，會(huì)定期進(jìn)行微信交流隨訪。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)或方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)后女性盆底肌修復(fù)影響因素評(píng)估問(wèn)卷得分比較

采用PRECEDE-PROCEED 模式后，觀察組產(chǎn)后女性盆底肌修復(fù)影響因素評(píng)估得分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者影響因素評(píng)估問(wèn)卷得分比較

2.2 兩組患者肌力恢復(fù)情況比較

實(shí)施健康教育前，兩組盆底肌肌力比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；采用PRECEDEPROCEED 模式4 個(gè)月后，兩組盆底肌肌力均明顯恢復(fù)，但觀察組肌力評(píng)級(jí)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者肌力恢復(fù)情況比較

3 討論

研究[12]表明，產(chǎn)后女性普遍缺乏對(duì)盆底肌功能鍛煉的正確認(rèn)知及修復(fù)的積極性，甚至獲得相關(guān)知識(shí)的渠道也很少，依從性差。產(chǎn)后女性在身體外形的突然改變下會(huì)錯(cuò)誤地過(guò)早或過(guò)于劇烈地進(jìn)行減肥鍛煉，不僅導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)攝入不足，對(duì)哺乳造成影響，還會(huì)引發(fā)諸多并發(fā)癥。加之有些企業(yè)產(chǎn)假制度尚不完善，新媽媽在尚未恢復(fù)到最佳狀態(tài)擔(dān)心失去工作崗位或者因產(chǎn)假太短就立馬投入到工作中，這也易造成盆底損傷。

本研究中還發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患者的自覺性、主動(dòng)性和毅力都較差，干預(yù)開展初期，很少有能在團(tuán)隊(duì)人員叮囑下堅(jiān)持按時(shí)完成每日康復(fù)任務(wù)和定期復(fù)查的，還有的在實(shí)驗(yàn)過(guò)程中覺得自己已經(jīng)修復(fù)到位且鍛煉過(guò)程乏味單調(diào)而不愿意再堅(jiān)持。諸如一系列問(wèn)題如果得不到解決都會(huì)成為影響患者的身心健康的重要因素。而觀察組在PRECEDE-PROCEED 模式的指導(dǎo)下，注重在信念與行為上的干預(yù)[13]，根據(jù)傾向、強(qiáng)化、促成因素分析制定符合產(chǎn)婦盆底肌修復(fù)的實(shí)施計(jì)劃，讓產(chǎn)后孕婦全面理解并掌握這種先進(jìn)的康復(fù)治療方式，積極配合產(chǎn)后盆底肌護(hù)理，不僅提高了患者對(duì)產(chǎn)后常規(guī)護(hù)理健康教育知識(shí)的認(rèn)知度，還增強(qiáng)其修復(fù)盆底肌的依從性與自我護(hù)理行為意識(shí)性。

有研究顯示[14]，妊娠和陰道分娩對(duì)女性盆底功能都會(huì)造成不同程度的損傷，導(dǎo)致盆底肌力下降，甚至發(fā)生盆底功能障礙。本研究表明，健康教育后4 個(gè)月的肌力恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），并且觀察組肌力與對(duì)照組肌力后期差距逐漸拉大。說(shuō)明PRECEDE-PROCEED 模式健康教育方法優(yōu)于常規(guī)護(hù)理健康教育方法，應(yīng)用此模式對(duì)患者進(jìn)行健康教育，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題，提升肌力，加快產(chǎn)后孕婦的盆底肌康復(fù)速度，改善其盆底肌修復(fù)效果。從長(zhǎng)遠(yuǎn)看減少了我國(guó)盆底功能障礙相關(guān)疾病的發(fā)病率。究其原因有以下兩方面：一方面，“格林模式”下的盆底肌修復(fù)，是基于個(gè)體和社會(huì)環(huán)境兩個(gè)層面，提出相應(yīng)的干預(yù)策略和制定相應(yīng)的健康教育措施。這既結(jié)合了患者的實(shí)際情況與自身需求又通過(guò)幫助其建立家庭和社會(huì)的支持，從而為其堅(jiān)持修復(fù)盆底肌創(chuàng)造了良好的外在條件；另一方面，通過(guò)每次評(píng)估結(jié)果的及時(shí)反饋，不斷了解其在盆底肌修復(fù)過(guò)程中存在的問(wèn)題，從而及時(shí)調(diào)整干預(yù)措施和宣教內(nèi)容，提高患者接受度，促使其養(yǎng)成良好的、利于盆底肌康復(fù)的生活習(xí)慣，進(jìn)而達(dá)到治療效果。

本研究中患者的文化水平集中在高中及本科甚至以上，大多在知識(shí)與意識(shí)方面已經(jīng)比較先進(jìn)與完善，所以在態(tài)度方面的評(píng)分都較高，并且修復(fù)中心相比于醫(yī)院來(lái)說(shuō)一對(duì)一服務(wù)更加周到，親屬及醫(yī)護(hù)人員提供的支持更多，所以強(qiáng)化因素也較高。增大了實(shí)驗(yàn)誤差，不能很好地反應(yīng)總體特征。

目前醫(yī)療健康領(lǐng)域開始實(shí)施一系列新方法，對(duì)醫(yī)院護(hù)士等醫(yī)療的方面產(chǎn)生巨大影響。但很多方面對(duì)產(chǎn)后女性的關(guān)愛與呵護(hù)仍不夠的現(xiàn)狀應(yīng)值得引起我們重視。PRECEDE-PROCEED 模式的健康教育對(duì)改善我國(guó)產(chǎn)后女性盆底肌修復(fù)效果具有重要意義，能夠有效彌補(bǔ)產(chǎn)科護(hù)理中對(duì)初產(chǎn)孕婦的風(fēng)險(xiǎn)與產(chǎn)后康復(fù)問(wèn)題缺乏關(guān)注的不足。