李晶晶 王非凡 劉俊 劉曉軼 宋宏源

精細化管理是一種由上至下共同追求極致的管理方式，其目標是將管理的每個環(huán)節(jié)精細化，流程優(yōu)化，更加適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)院管理的發(fā)展要求，整體提高管理水平[1]。日間手術(shù)最早由英國小兒外科醫(yī)師James Nicoll 于1909 年提出[2]，日間手術(shù)住院時間短，手術(shù)創(chuàng)傷小。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，患者個性化需求不斷提高，社會對于醫(yī)療成本控制的需求日益增加，日間手術(shù)作為一種提高醫(yī)療資源利用效率、降低患者負擔(dān)的醫(yī)療模式受到廣泛的推崇[3]。我院把精細化管理方法用于日間手術(shù)護理管理中，取得較好成效，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018 年3 月—2019 年3 月日間手術(shù)患者997 例作為對照組，其中男459 例，女538 例；年齡18～65 歲，平均35.58±9.95 歲；手術(shù)類型：婦科手術(shù)482 例，骨科手術(shù)326 例，普通外科手術(shù)117 例，口腔科手術(shù)52 例，眼科手術(shù)20 例。選取2019 年4 月—2020 年4 月日間手術(shù)患者1175 例為觀察組，其中男539 例，女636 例；年齡18～70 歲，平均39.20±11.85 歲；手術(shù)類型：婦科手術(shù)567 例，骨科手術(shù)371 例，普通外科手術(shù)135 例，口腔科手術(shù)56 例，眼科手術(shù)32 例，泌尿外科手術(shù)5 例，甲狀腺乳腺外科手術(shù)5 例，神經(jīng)外科手術(shù)4 例。兩組患者性別、年齡、手術(shù)類型的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 納入條件：均為日間手術(shù)患者；意識清晰，能正常溝通交流；知情同意并自愿參與本研究 。排除條件：合并精神認知障礙。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 精細化管理方法

對照組采用常規(guī)手術(shù)管理，觀察組實施精細化管理，具體措施如下：

（1）就診流程精細化

1）分時段就診。分診護士根據(jù)醫(yī)師接診情況合理安排患者分時段就診，即在患者掛號單上明確注明就診時間段及就診序號，也可通過微信平臺、電話預(yù)約掛號自主選擇就診時間段，錯峰看診，不僅避免就診患者長時間等待，而且合理、有序分流就診人群[4]。

2）智能導(dǎo)檢。醫(yī)師開具術(shù)前檢查單及麻醉評估單，日間手術(shù)導(dǎo)航護士指導(dǎo)患者使用微信掃碼關(guān)注醫(yī)院公眾號，點擊檢查預(yù)約微信導(dǎo)診，并掃描檢查單上二維碼，根據(jù)提示到達指定的待檢診室進行檢查，漏做項目系統(tǒng)會直接提醒患者。如出現(xiàn)信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)故障時，則由導(dǎo)航護士聯(lián)系各檢查科室，指引患者到達首檢項診室檢查，再由診室醫(yī)師通知下一個檢查科室，直至完成所有檢查項目，導(dǎo)航護士負責(zé)追蹤患者完成情況。

（2）術(shù)前準備精細化

1）強化術(shù)前宣教。利用互聯(lián)網(wǎng)平臺根據(jù)每個疾病病種采用標準化健康教育路徑為患者制作各?？萍膊∠嚓P(guān)的宣講視頻，患者通過關(guān)注醫(yī)院公眾號或者掃描二維碼居家等待手術(shù)期間反復(fù)觀看視頻，提前熟悉醫(yī)院環(huán)境、了解術(shù)前注意要點、治療過程及康復(fù)指導(dǎo)。術(shù)前1 d，導(dǎo)航護士電話聯(lián)系患者再次強調(diào)注意事項、告知手術(shù)日期及時間，提醒并指導(dǎo)患者在家中完成術(shù)前準備[5]。手術(shù)當(dāng)日再次通過電話及短信提醒患者到達醫(yī)院時間，督促患者完善各項準備工作。

2）加強患者情緒管理。術(shù)前使用Zung 焦慮自評量表（SAS）對患者的焦慮狀態(tài)進行評估，了解患者焦慮狀況，及時與醫(yī)師進行溝通，給予患者相關(guān)人文關(guān)懷，嚴重者遵醫(yī)囑進行藥物治療，緩解患者緊張、焦慮情緒，保證手術(shù)正常進行。

3）完善術(shù)前檢查項目。導(dǎo)航護士通過信息系統(tǒng)查閱患者各項檢查結(jié)果，確保患者檢查項目已完成，并通知醫(yī)師查閱檢查結(jié)果，異常者根據(jù)醫(yī)囑及時通知患者延期手術(shù)。

4）實施分時段入院。合理安排患者入院，充分做好術(shù)前準備，按時進行手術(shù)，有效減少患者手術(shù)等待時間。

（3）術(shù)后護理精細化

1）彈性排班。日間手術(shù)排班實行彈性工作制，即上班時間由手術(shù)時間決定。實現(xiàn)特殊時段人力資源合理配置，保證術(shù)后患者得到全程無縫隙護理服務(wù)。

2）疼痛護理和教育。術(shù)后責(zé)任護士密切觀察患者病情，耐心傾聽患者主訴，根據(jù)患者年齡、意識、認知狀況等采取數(shù)字等級評分量表準確的評估患者術(shù)后疼痛情況，及時與醫(yī)師進行溝通，實行早期、積極、多模式、個性化的鎮(zhèn)痛模式緩解患者癥狀。

3）強化出院指導(dǎo)。錄制?？萍膊藴驶g(shù)后健康宣教視頻，包含出院病情觀察、用藥指導(dǎo)、疼痛居家護理、功能鍛煉及復(fù)診時間等，以便患者反復(fù)觀看，掌握術(shù)后注意事項。

4）做好延續(xù)性護理。依托我院延續(xù)護理服務(wù)中心為患者建檔，創(chuàng)建微信群或QQ 群做好延續(xù)性護理，責(zé)任護士在患者術(shù)后第1 天、第3 天、1 周、1 個月做好出院隨訪，關(guān)注患者的個體化出院健康需求，并注重評估患者對指導(dǎo)內(nèi)容的理解情況，同時向其強調(diào)遵醫(yī)行為的重要性，以更好地幫助患者預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生和促進術(shù)后康復(fù)[6]。發(fā)現(xiàn)問題及時告知醫(yī)師參與處理，囑患者如有任何不適或疑問，可在微信群、QQ 群中反饋或直接電話聯(lián)系日間手術(shù)管理中心。

（4）質(zhì)量控制精細化

1）基于“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”理論構(gòu)建的日間手術(shù)護理管理敏感質(zhì)量指標體系，為日間手術(shù)護理質(zhì)量管理工作的持續(xù)改進提供有證可循的專業(yè)依據(jù)[7]。通過查閱文獻，結(jié)合2018 年日間手術(shù)護理中存在的問題篩選出患者術(shù)前準備完善率和出院患者滿意率作為日間手術(shù)病房監(jiān)測護理敏感質(zhì)量指標，根據(jù)采集公式每月匯總分析數(shù)據(jù)，并上報護理部，護理部對監(jiān)測結(jié)果給予針對性指導(dǎo)和建議。

2）成立由病房、科護士長、護理部組成的日間手術(shù)三級質(zhì)控體系，依托信息系統(tǒng)對日間手術(shù)護理質(zhì)量進行監(jiān)管，每月進行質(zhì)量控制，發(fā)現(xiàn)問題及時整改并進行效果評價，形成閉環(huán)管理，保障患者安全。

3）充分運用質(zhì)量改善工具如失效模式與效應(yīng)分析（FMEA）前瞻性評估日間手術(shù)流程風(fēng)險，加強不良事件管理，通過風(fēng)險回避和風(fēng)險控制，提高護理人員風(fēng)險意識[8]，每月召開護理質(zhì)量與安全管理委員會，對不良事件進行個案分析，找出根本原因，涉及其他部門工作可采取多部門協(xié)作共同制定措施落實整改，持續(xù)改進日間手術(shù)護理質(zhì)量。

1.3 觀察指標

（1）術(shù)前準備完善率：即術(shù)前準備完善臺數(shù)占總手術(shù)臺數(shù)的比率。

（2）術(shù)前焦慮評分：采用Zung 焦慮自評量表（SAS）進行評估。該量表包括20 個條目，每個條目采用1～4 分4 級評分法進行評分，20 個條目得分相加即為總粗分，總粗分乘以1.25 取整數(shù)部分即為標準分，滿分100 分，得分越高表明焦慮程度越重。該量表具有良好的信效度，其Cronbach′s α 系數(shù)為0.708[9]。

（3）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率：即術(shù)后24 h 內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)占出院患者人數(shù)的比率。

（4）出院患者滿意度：采用自行編制的問卷進行測評，在患者出院當(dāng)天使用問卷星進行調(diào)查，分為非常滿意、滿意、不滿意3 個等級。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料組間率的比較采用χ2檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗；計量資料采用“均數(shù)±標準差”進行描述，組間均數(shù)比較采用t檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前準備完善率比較

觀察組患者術(shù)前準備完善率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)前準備完善率比較

2.2 兩組患者SAS 評分比較

觀察組患者SAS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者SAS 評分比較（分）

2.3 兩組患者術(shù)后24 h 內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者術(shù)后24 h 內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后24 h 內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.4 兩組患者護理滿意度比較

觀察組的護理滿意度明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者護理滿意度比較

3 討論

3.1 日間手術(shù)精細化管理促進護理質(zhì)量持續(xù)提升

日間手術(shù)是患者從入院、手術(shù)到出院僅在24 h內(nèi)完成，為患者提供了安全、便捷、有效的醫(yī)療服務(wù)[10]。精細化管理通過規(guī)范化、程序化和標準化的管理實踐，運用思維導(dǎo)圖方法將各項日間手術(shù)護理工作進一步分解、細化、落實、量化、改進、提升，有效保證各項管理措施在各個環(huán)節(jié)的落實[11]，提升日間手術(shù)護理質(zhì)量，保障患者安全，促進患者早日康復(fù)。本研究中通過對護理敏感質(zhì)量指標監(jiān)測，不斷改善護理工作質(zhì)量，落實每一環(huán)節(jié)和細節(jié)的護理服務(wù)，日間手術(shù)術(shù)前準備完善率從88.47%提高到96.85%，患者術(shù)后24 h 內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率由23.97%下降到17.62%，明顯地改善了護理質(zhì)量及效率。

3.2 精細化管理可以改善日間手術(shù)患者就醫(yī)體驗

本研究通過全面實施日間手術(shù)病房的精細化管理，規(guī)范了診療護理活動，從就診流程精細化、術(shù)前準備精細化到術(shù)后護理精細化有效緩解患者就醫(yī)過程中的緊張焦慮情緒，減少心理應(yīng)激反應(yīng)，提高患者的依從性及舒適感，提升患者就醫(yī)體驗，促進術(shù)后快速康復(fù)，對醫(yī)院的經(jīng)濟和社會效益起到了重要的作用。實施精細化管理后，日間手術(shù)患者術(shù)前焦慮評分較前降低，出院患者滿意率明顯提高。

綜上所述，精細化管理的實施是醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和服務(wù)質(zhì)量細節(jié)化對現(xiàn)代護理管理的必然要求[12]。精細化管理是圍繞以患者為中心的服務(wù)理念，通過實施精細化護理措施，優(yōu)化護理工作流程，加強日間手術(shù)全過程的質(zhì)量控制，及時發(fā)現(xiàn)問題分析問題解決問題，為患者提供安全、高效、優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)，提升了護理工作效率和質(zhì)量。雖然在本次研究中取得了一定的成效，仍需要我們在今后的工作中不斷實踐和探索，進一步促進日間手術(shù)護理質(zhì)量持續(xù)改進與發(fā)展。