徐玉鳳 傅詠華

《中國(guó)心血管病報(bào)告2017》指出，目前中國(guó)有2.9 億心血管疾病患者。因心血管疾病死亡占居民死亡人數(shù)的40%以上，是中國(guó)第一大死因[1-2]。急性心肌梗死是臨床上發(fā)病率較高的心血管疾病，是由急性冠狀動(dòng)脈閉塞引起的心肌缺氧缺血及壞死。急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)是當(dāng)前治療急性心肌梗死最有效的手段，但PCI 術(shù)后依然存有冠狀動(dòng)脈再狹窄和缺血的風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)榻?jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療需要對(duì)橈動(dòng)脈進(jìn)行穿刺，對(duì)橈動(dòng)脈內(nèi)膜造成一定的損傷，部分患者容易發(fā)生橈動(dòng)脈閉塞，不利于術(shù)后恢復(fù)，所以術(shù)后康復(fù)護(hù)理和治療在降低患者復(fù)發(fā)率和病死率中尤為重要[3-4]。心臟康復(fù)是指運(yùn)用藥物、運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)、心理行為干預(yù)、戒煙限酒五方綜合醫(yī)療措施，使心血管疾病患者維持正?；蚪咏５纳顥l件，減少心血管事件復(fù)發(fā)和突然死亡的風(fēng)險(xiǎn)，恢復(fù)體力，盡快重返社會(huì)[5]。優(yōu)質(zhì)護(hù)理結(jié)合早期康復(fù)模式是以護(hù)士為主導(dǎo)的新型護(hù)理模式，通過(guò)綜合干預(yù)，采用人文關(guān)懷，康復(fù)指導(dǎo)及全面監(jiān)測(cè)，改善患者心血管功能，盡早發(fā)現(xiàn)潛在的心臟高危因素，干預(yù)疾病的發(fā)展過(guò)程，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，使患者逐步恢復(fù)身體、心理健康和社會(huì)活動(dòng)。本研究探討優(yōu)質(zhì)護(hù)理結(jié)合早期康復(fù)模式對(duì)急性心肌梗死行PCI術(shù)患者的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2020 年1 月—2021 年1 月醫(yī)院收治住院的96 例急性心肌梗死患者為研究對(duì)象。納入條件:年齡≥18 周歲；能進(jìn)行正常的語(yǔ)言溝通；接受 PCI術(shù)且術(shù)后使用TR-Band 橈動(dòng)脈壓迫止血；橈動(dòng)脈為唯一穿刺部位且手術(shù)過(guò)程中能做到一次穿刺成功；術(shù)后病情穩(wěn)定，無(wú)重要臟器功能障礙。排除條件:存在嚴(yán)重凝血功能障礙或出血疾??；術(shù)中原因引起的局部血腫。按照組間基本特征具有可比性的原則分為對(duì)照組和觀察組，每組48 例。對(duì)照組中男25例，女23 例；年齡52～79 歲，平均 67.52±7.99 歲。觀察組中男26 例，女22 例；年齡51～79 歲，平均67.96±7.96 歲。兩組患者性別、年齡的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均自愿參與本研究并簽署知情同意書(shū)。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理，患者術(shù)后返回病房，做好心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)患者血壓、心率，指導(dǎo)患者多喝水，有利于造影劑的清除。應(yīng)密切關(guān)注穿刺部位局部有無(wú)出血、腫脹和血腫?；颊呤中g(shù)側(cè)肢體可采用舒適的姿勢(shì)，并可進(jìn)行握拳等活動(dòng)，TRBand 橈動(dòng)脈球囊壓迫止血2 h，然后開(kāi)始減壓放氣，每1～2 h 抽吸2～3 ml 氣體進(jìn)行球囊放氣，直至壓迫6～8 h 止血解除。釋放止血器后繼續(xù)觀察10 min。如果穿刺部位仍然有出血，則需要再次加壓以停止出血。如無(wú)出血，應(yīng)進(jìn)行消毒，用紗布覆蓋，并用膠帶固定好。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用優(yōu)質(zhì)護(hù)理結(jié)合早期康復(fù)護(hù)理模式:

（1）加強(qiáng)護(hù)患溝通：針對(duì)不同患者個(gè)體給予科學(xué)的心理咨詢(xún)，緩解患者不良情緒和過(guò)度焦慮，以積極的態(tài)度配合治療[6]。

（2）加強(qiáng)巡視：每小時(shí)巡視病房1 次，及時(shí)監(jiān)測(cè)患者呼吸、心率、血壓以及血氧飽和度等指標(biāo)，捕捉危險(xiǎn)信號(hào)。

（3）健康宣教：使用宣教彩頁(yè)及科普視頻，指導(dǎo)患者養(yǎng)成健康的生活方式，改變不良飲食習(xí)慣，予低鹽低脂飲食，戒煙限酒，保證膳食纖維的攝入，保持大便通暢。

（4）早期康復(fù)操：術(shù)后0.5、1.5、2.5、3.5 h 由床位護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行手部早期康復(fù)操馴練：①握拳。 指導(dǎo)患者握緊手術(shù)側(cè)的手指，然后慢慢松開(kāi)并伸直5 個(gè)手指，一握一松為1 次，持續(xù)15～20 次[7]。②手指按摩。左手拇指和示指揉搓右手手指，從右手示指開(kāi)始，逐一揉搓到每根手指，每根手指持續(xù)按摩10～20 s。③手指數(shù)數(shù) 。從小拇指開(kāi)始依次伸直5 根手指，從1 數(shù)到5；再?gòu)拇竽粗搁_(kāi)始依次彎曲5 根手指，從5 數(shù)到1。進(jìn)行反復(fù)伸直和彎曲，循環(huán)10～20 次。④彈指練習(xí)。手持空拳狀，拇指壓在示指的指甲上，示指迅速?gòu)棾霾⑸熘?，按中指、無(wú)名指和小拇指的順序彈出并伸直，最后回到持空拳狀態(tài)，循環(huán)10～20 次。⑤手指爬行。 撐起床旁餐桌，患者采取半坐半臥的姿勢(shì)，手術(shù)側(cè)的手指先在桌子上向前或向后爬行，每次爬行20 cm，爬行10～20 次。進(jìn)行上述手部動(dòng)作時(shí)，用力應(yīng)適當(dāng)，速度應(yīng)均勻，以免引起疼痛或出血。

（5）放松訓(xùn)練：TR-Band 解除后，患者在責(zé)任護(hù)士的協(xié)助下進(jìn)行一些簡(jiǎn)單的熱身活動(dòng)，慢走30 m，進(jìn)行放松訓(xùn)練，并嘗試自己獨(dú)自去廁所完成小便，適當(dāng)完成一些輕體力的床旁活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)側(cè)肢體穿刺部位滲血量：術(shù)后回病房開(kāi)始首次評(píng)估，之后每小時(shí)巡視評(píng)估，穿刺部位未見(jiàn)血性滲出物為無(wú)滲血；局部有滲血但未觸及到血腫為輕度滲血；TR-Band 透明可視端見(jiàn)明顯滲血或血腫＞3 cm 為中度滲血；TR-Band 透明可視端滲血量較多，且需要再次手動(dòng)充氣加壓止血者為重度滲血。

（2）術(shù)側(cè)肢體疼痛麻木感：術(shù)后1、2、3、4 h評(píng)估患者術(shù)側(cè)肢體的疼痛麻木程度，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）,0 分為無(wú)疼痛、無(wú)麻木，1～3 分為輕度疼痛麻木感，4～7 分為中度疼痛麻木感，8～10分為重度疼痛及麻木感。

（3）術(shù)側(cè)肢體腫脹程度[8]：術(shù)后6 h 進(jìn)行評(píng)估，要求患者的手指并攏，選取拇指第二指節(jié)部分處的水平位置，并用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的皮尺測(cè)量手掌周長(zhǎng)。根據(jù)解除TR-Band 前為基礎(chǔ)值，再測(cè)量TR-Band 解除后的手掌周徑，減去解除前基礎(chǔ)值，0.5 cm 以下為沒(méi)有腫脹，0.5～1.5 cm 為輕度腫脹，1.6～2.5 cm 為中度腫脹，2.5 cm 以上為重度腫脹，另外，如果掌徑對(duì)比后＜2.5 cm，但在手掌上發(fā)現(xiàn)明顯淤血的情況下，也視為重度腫脹。

（4）護(hù)理工作滿(mǎn)意度：患者出院時(shí)通過(guò)護(hù)理滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)量表進(jìn)行評(píng)價(jià), 滿(mǎn)分100 分, 95～100 分為非常滿(mǎn)意，90～94 分為比較滿(mǎn)意，80～89 分為一般滿(mǎn)意，＜80 分為不滿(mǎn)意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；等級(jí)資料的比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者PCI 術(shù)后術(shù)側(cè)肢體穿刺部位滲血情況比較

觀察組患者術(shù)后術(shù)側(cè)肢體穿刺部位滲血程度明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者PCI 術(shù)后術(shù)側(cè)肢體穿刺部位滲血情況比較

2.2 兩組患者PCI 術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)術(shù)側(cè)肢體VAS評(píng)分比較

觀察組患者術(shù)后1、4 h VAS 評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表 2。

表2 兩組患者PCI術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)術(shù)側(cè)肢體VAS評(píng)分比較（分）

2.3 兩組患者PCI 術(shù)后6 h 術(shù)側(cè)肢體腫脹程度比較

觀察組患者術(shù)后6 h 術(shù)側(cè)肢體腫脹程度低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表 3。

表3 兩組患者PCI 術(shù)后6 h 術(shù)側(cè)肢體腫脹程度比較

2.4 兩組PCI 術(shù)后患者出院時(shí)對(duì)護(hù)理工作滿(mǎn)意度比較

觀察組患者出院時(shí)對(duì)護(hù)理工作滿(mǎn)意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組 PCI 術(shù)后患者出院時(shí)對(duì)護(hù)理工作滿(mǎn)意度比較

3 討論

3.1 優(yōu)質(zhì)護(hù)理結(jié)合早期康復(fù)模式可減少PCI 術(shù)后患者穿刺部位滲血量，改善術(shù)側(cè)肢體的舒適度

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展和臨床PCI 治療心肌梗死水平的不斷提高，許多心血管醫(yī)師積累了足夠的經(jīng)驗(yàn)，大大增加了經(jīng)橈動(dòng)脈介入穿刺的手術(shù)量。然而，PCI 術(shù)后一般需要6～8 h 才能解除TR-Band 壓迫止血。與傳統(tǒng)繃帶止血相比，TR-Band 可減少出血等并發(fā)癥，但臨床發(fā)現(xiàn)，許多患者在壓迫6～8 h 后，穿刺部位仍有血腫、麻木、疼痛甚至肢體腫脹。而傳統(tǒng)的護(hù)理服務(wù)僅僅只是讓護(hù)士按照醫(yī)師的建議進(jìn)行對(duì)癥治療，不僅風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)不強(qiáng)，而且患者依從性差，很容易出現(xiàn)各種不良反應(yīng)。張璇等[9]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)進(jìn)行手指練習(xí)時(shí)，局部血液循環(huán)增加，淋巴和血液可以相對(duì)有效地回流，可有效降低局部水腫的程度，在某種程度上緩和了對(duì)神經(jīng)的壓迫，從而減輕了患者的麻木感。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后1、4 h VAS 評(píng)分均明顯低于對(duì)照組。通過(guò)測(cè)量患者術(shù)后6 h 術(shù)側(cè)肢體掌徑發(fā)現(xiàn)，觀察組患者腫脹程度低于對(duì)照組。因此，術(shù)后加強(qiáng)優(yōu)質(zhì)護(hù)理，做好早期康復(fù)顯得尤為重要。此外，李利群等[10]研究發(fā)現(xiàn)，隨著焦慮程度的降低，應(yīng)激性高血壓的發(fā)生率也會(huì)隨著降低，從而降低了出血的發(fā)生率。本研究通過(guò)術(shù)后科學(xué)的健康指導(dǎo)及心理護(hù)理，比較兩組患者術(shù)后穿刺部位壓迫處滲血程度，發(fā)現(xiàn)觀察組滲血程度明顯低于對(duì)照組。由此可見(jiàn)，優(yōu)質(zhì)護(hù)理結(jié)合早期康復(fù)模式在降低PCI 術(shù)后穿刺部位壓迫處滲血量，改善患者術(shù)側(cè)肢體舒適度有較好的效果。

3.2 優(yōu)質(zhì)護(hù)理結(jié)合早期康復(fù)模式可提高患者滿(mǎn)意度

優(yōu)質(zhì)護(hù)理是近年來(lái)臨床上廣泛應(yīng)用的一種科學(xué)、全面、系統(tǒng)、先進(jìn)的新型護(hù)理模式。對(duì)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后的急性心肌梗死患者來(lái)說(shuō)，由于疾病的突發(fā)性，面對(duì)急性心肌梗死的危險(xiǎn)性缺乏正確的認(rèn)識(shí)，往往成為緊張焦慮情緒下護(hù)理工作的障礙。特別是對(duì)于一些生活方式不良的中年人，其對(duì)疾病的負(fù)面認(rèn)知需要護(hù)理人員對(duì)其疾病認(rèn)知和主觀意識(shí)的正確引導(dǎo)。將優(yōu)質(zhì)護(hù)理應(yīng)用于PCI 術(shù)后早期康復(fù)護(hù)理，對(duì)患者進(jìn)行健康教育和康復(fù)指導(dǎo)，為患者的身心健康提供雙重支持。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者對(duì)護(hù)理工作滿(mǎn)意度明顯高于對(duì)照組。與范春艷等[11]研究結(jié)果一致。

綜上所述，優(yōu)質(zhì)護(hù)理結(jié)合早期康復(fù)模式能提高急性心肌梗死患者對(duì)PCI 術(shù)后康復(fù)鍛煉知識(shí)的水平，緩解和消除其緊張的情緒，減少術(shù)后穿刺部位壓迫處的滲血程度，有效改善術(shù)側(cè)肢體的舒適度，提高患者獨(dú)立管理健康的意識(shí)和對(duì)護(hù)理工作的滿(mǎn)意度。