高艷 劉悅 魏婷婷

康復(fù)鍛煉循證護理是基于腦卒中臨床的實際需求和文獻的證據(jù)支持，制定針對康復(fù)鍛煉實踐的、具有較強的臨床指導(dǎo)意義的系統(tǒng)的護理計劃。腦卒中是危害人類健康和生命安全的嚴(yán)重慢性疾病，具有致殘率高和病死率高的特點，康復(fù)訓(xùn)練是腦卒中康復(fù)管理模塊中非常重要的、不可缺少的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，有效的康復(fù)訓(xùn)練是加速患者的康復(fù)進程、減輕功能殘疾、提高患者滿意度的有效手段，并能為社會節(jié)約醫(yī)療資源。早期主動式康復(fù)功能鍛煉對于改善患者患肢的功能和預(yù)后發(fā)揮更好的作用。但是臨床實踐中，發(fā)現(xiàn)大部分患者不能配合進行主動康復(fù)功能鍛煉，依從性低[1]，越來越多的臨床實踐和研究發(fā)現(xiàn)，鍛煉依從性對促進腦卒中患者肢體功能恢復(fù)具有重要意義,可提高其生活質(zhì)量,降低致殘率[2-3]。針對此現(xiàn)狀，本研究采用循證護理的方法，在臨床工作中找出問題，并以認(rèn)知行為干預(yù)作為主要的干預(yù)措施，結(jié)合患者自身情況及特點，制定護理計劃，提高患者的依從性和護理質(zhì)量。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科和卒中中心2017 年6 月—2019 年6 月收治的缺血性腦卒中伴偏癱患者60例，其中男32 例，女28 例；年齡43～84 歲，平均61.93±9.71 歲。入選條件：全部病例經(jīng)臨床診斷、CT 或MRI 檢查都符合第四屆全國腦血管疾病會議制定的缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除條件：無嚴(yán)重心肝腎功能障礙、血液病、惡性腫瘤及精神障礙病史；無昏迷、感覺性失語、明顯智能損害，能配合康復(fù)干預(yù)，每位患者及家屬均同意參加本研究，并配合實施。按照組間年齡、性別等基礎(chǔ)資料匹配的原則將患者分為觀察組和對照組，每組30 例?？祻?fù)時間均以住院48 h 以后，生命體征平穩(wěn)，病情穩(wěn)定不再進展后開始。兩組基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 循證護理方法

對照組給予一般主動康復(fù)功能鍛煉，觀察組給予基于循證護理的認(rèn)知行為干預(yù)，具體如下：

1.2.1 提出問題 通過臨床實踐中護理人員的調(diào)查以及和患者的溝通交談，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者存在認(rèn)知偏差，導(dǎo)致依從性不夠是引起這些問題的主要原因。

1.2.2 收集證據(jù) 多篇隨機對照研究顯示[4-6]，認(rèn)知行為療法對腦卒中腦卒中患者偏癱肢體康復(fù)和抑郁緩解有明顯促進效應(yīng)，改善卒中后抑郁和患者的自我管理[7]，提高腦卒中患者的依從性[8-9]，最近一篇Meta 分析在分析了31 項、共涉及2454 例患者的研究顯示，認(rèn)知行為療法能夠有效改善腦卒中患者的肢體功能、抑郁和焦慮情緒、日常生活能力和認(rèn)知功能,提高診療效果[10]。為本研究開展認(rèn)知療法提供了科學(xué)依據(jù)。

1.2.3 護理措施

（1）學(xué)習(xí)認(rèn)知行為療法，參加培訓(xùn)和實踐：認(rèn)知行為療法（CBT）是目前國際上實證數(shù)據(jù)最豐富、應(yīng)用最廣泛的心理治療方法之一，它是通過改變錯誤的思維定勢或歪曲的信念，達到消除患者不良情緒和行為的心理治療方法。采用參考文獻介紹的認(rèn)知行為方法[11]，并聘請臨床心理學(xué)方面的專家講解認(rèn)知行為療法的理論和實際操作方法，在護理實踐中經(jīng)過反復(fù)訓(xùn)練和督導(dǎo)，保證該方法在實際應(yīng)用中的效果。

（2）分析患者的實際情況，找出認(rèn)知偏差的類型：通過醫(yī)護人員的互相切磋，對患者進行觀察和溝通交流，患者常見的非理性信念歸結(jié)起來有4 個方面：錯誤認(rèn)知，對腦血管疾病的知識了解不夠，認(rèn)為腦卒中就必須臥床養(yǎng)病，不能運動，運動會加重病情。主觀上對家人產(chǎn)生依賴性，不愿意配合康復(fù)鍛煉。有追求完美的思維方式。這類患者自尊心比較強，患者生病前往往在家庭、社會有一定地位，現(xiàn)在認(rèn)為自己腦卒中會給家人帶來拖累，會被人恥笑，看不起，認(rèn)為現(xiàn)在腦卒中就成了“廢人”，事事都要依賴他人，缺乏自己支配生活的能力，產(chǎn)生了強烈的失落感,導(dǎo)致焦慮或抑郁，心態(tài)消極，不愿配合治療。以偏概全。就是用片面的觀點看待整體問題，比如一件事沒處理好，就認(rèn)為自己無能，其他什么事也不會處理了。同樣，認(rèn)為腦卒中了就一輩子全完了，什么也干不了了，沒有希望了，對康復(fù)沒有希望，過度夸大病情，不愿意積極配合治療，非黑即白，絕對化。這類患者的思維容易極端化，剛住院的時候可能希望趕快治好，認(rèn)為住到醫(yī)院里應(yīng)該很快治好，盲目樂觀；一旦病情反復(fù)，容易陷入悲觀情緒中?？祻?fù)鍛煉過程中，如果康復(fù)鍛煉的時候行動困難或效果不明顯，則情緒低落，認(rèn)為康復(fù)鍛煉沒有用，對未來的治療預(yù)后產(chǎn)生消極預(yù)期，進而不愿意繼續(xù)治療。

（3）認(rèn)知行為干預(yù)方法：主要干預(yù)內(nèi)容見表1。

表1 認(rèn)知行為干預(yù)方法

（4）主動康復(fù)鍛煉的方法：缺血性腦卒中早期運動康復(fù)要求患者減少臥床時間，盡早坐起鍛煉，指導(dǎo)患者根據(jù)肌力狀況針對性選擇上下肢主動康復(fù)鍛煉方法，由簡單到復(fù)雜，每日運動量和時間視身體適應(yīng)情況逐步增加，每次運動量以患者不感到疲勞為宜，避免心率與血壓的過度波動，循序漸進，勞逸結(jié)合。指導(dǎo)患者逐步由完全照顧過度到協(xié)助照顧，如逐步進行增強肌力及運動協(xié)調(diào)方面的訓(xùn)練，并按正確的方式做一些力所能及的自理活動，如穿衣、洗漱、吃飯、如廁及一些簡單的室外活動，最終以患者生活自理為目的。

1.3 評價指標(biāo)

（1）患者的鍛煉依從性：根據(jù)執(zhí)行醫(yī)囑的程度分為完全依從（主動鍛煉），部分依從（監(jiān)督下能夠鍛煉〕，不依從（拒絕康復(fù)鍛煉） 。

（2）運動功能評分：采用Fugl-Meyer 量表，該量表是專門用于腦卒中偏癱的評測，分為上肢功能評分項目10 項共66 分，下肢功能7 項共34 分，共100 分。

（3）日常生活活動能力（ADL）：采用改良的Barthel 指數(shù)評定，該評定方法分為10 項，包括用廁、大便控制、小便控制、穿衣、洗澡、修飾、進食、步行、轉(zhuǎn)移、上下樓梯，共100 分。

（4）抑郁狀態(tài)：采用抑郁自評量表（SDS），該量表包括20 個條目，采用4 級評分法，總分80 分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；等級資料采用Wilcoxon 秩和檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組患者功能鍛煉依從性比較

護理干預(yù)前，兩組功能鍛煉依從性比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；護理干預(yù)后，觀察組功能鍛煉依從性明顯好于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 干預(yù)前后兩組患者功能鍛煉依從性比較

2.2 兩組患者Fugl-Meyer 肢體運動功能評分比較

入院時兩組Fugl-Meyer 肢體運動功能評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；經(jīng)早期主動功能鍛煉后, 出院時觀察組患者的Fugl-Meyer 肢體運動功能評分好于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者Fugl-Meyer 肢體運動功能評分比較

2.3 兩組患者ADL 日常生活能力評分比較

入院時兩組ADL 日常生活能力評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；經(jīng)早期主動功能鍛煉后,出院時觀察組患者的ADL 日常生活能力評分好于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表4。

表4 兩組患者ADL 日常生活能力評分比較

2.4 兩組患者SDS 抑郁評分比較

入院時兩組患者抑郁評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；經(jīng)早期主動功能鍛煉后, 出院時觀察組患者的SDS 抑郁評分好于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者SDS 抑郁評分比較

3 討論

關(guān)于腦卒中發(fā)生后的康復(fù)鍛煉開始的時間，WHO 推薦為當(dāng)患者的生命體征穩(wěn)定，并且神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進展的情況下，48 h 后即可開始[12]。目前許多臨床研究和動物實驗都表明早期主動功能鍛煉對患者肢體康復(fù)療效好于其他康復(fù)功能鍛煉的方法[13-14]。但是腦卒中患者往往因為各種原因不能配合主動康復(fù)功能鍛煉，給臨床護理帶來了許多困難，本研究選取無昏迷、失語、明顯智能損害，病情不再進展，能配合主動康復(fù)干預(yù)的腦缺血患者為研究對象，采取具有循證護理依據(jù)的認(rèn)知行為療法對腦卒中后患者進行干預(yù)，探索提高患者主動康復(fù)功能鍛煉依從性的有效方法。

循證護理的要素包括以下幾個方面:護理學(xué)領(lǐng)域的循證依據(jù)，護理人員的臨床實際工作經(jīng)驗，以及臨床患者對治療預(yù)后的期望，結(jié)合以上方面制定臨床護理決策，其前提應(yīng)該是以最佳循證依據(jù)為基礎(chǔ)。雖然目前沒有認(rèn)知行為療法應(yīng)用于卒中護理領(lǐng)域的指南或共識，但是有多項臨床隨機對照研究和統(tǒng)計分析，顯示了該方法對卒中預(yù)后的效果是明顯的。認(rèn)知行為療法對于腦卒中患者臨床康復(fù)治療的關(guān)鍵是通過相關(guān)心理學(xué)技術(shù)改變患者的錯誤認(rèn)知和歪曲的信念，使個體的心理認(rèn)知水平有所提高，進而有利于患者改變對待疾病的看法和對自身行為的調(diào)整。

我們通過認(rèn)真分析患者病前的人格特點，家庭和社會關(guān)系狀況，掌握患者病后不同階段的心理狀況，不良認(rèn)知特點，分析產(chǎn)生問題的主要原因，確定治療的方法和具體方案?；颊咄ㄟ^認(rèn)知行為療法干預(yù)，結(jié)合醫(yī)護人員豐富的工作經(jīng)驗，提高了患者的依從性，在康復(fù)治療方面爭取患者的主觀能動性，改善了患者的肢體功能、抑郁情緒和生活功能，取得了很好的護理效果。

總之，缺血性腦卒中導(dǎo)致的患者肢體功能受損，采用循證護理為基礎(chǔ)的認(rèn)知行為干預(yù)方法可以增強腦卒中后患者早期康復(fù)鍛煉依從性，提高偏癱肢體功能的康復(fù)效果，改善患者抑郁情緒和生活質(zhì)量。