陸寧寧 路莉靜 馬珠月 單靖眙 程芳

全國惡性腫瘤登記的資料顯示，2015 年估計全國共新發(fā)惡性腫瘤392.9 萬例, 發(fā)病率為285.83/10萬[1]。隨著診療技術(shù)的發(fā)展，腫瘤患者的生存率不斷提高，但其在診療期間出現(xiàn)的如焦慮、抑郁等心理問題，不僅影響了患者的生活質(zhì)量，也影響了治療的依從性及預(yù)后，有學者發(fā)現(xiàn)[2-3]負性情緒是導致癌癥惡化的因素之一。近年來，醫(yī)務(wù)工作者亦在不斷探索適用于臨床的心理干預(yù)方式，敘事療法將護理學與心理學融合，使護理人員更深入的了解患者的心理狀態(tài)，提升護患雙方的信任感。敘事護理即護理人員通過對患者故事的傾聽，通過外化、解構(gòu)及改寫等方式協(xié)助患者從問題中抽離出來，以主體身份去面對和處理那些纏繞著自己的“麻煩問題”或“痛苦”，賦予生活、生命以新的意義[4]。近年來，有研究者[5-6]將敘事護理應(yīng)用于腫瘤患者，發(fā)現(xiàn)其有助于緩解其焦慮、抑郁、心理痛苦等負性情緒，提高生活質(zhì)量，但研究的樣本量較小，干預(yù)效果有待進一步探究。本研究通過Meta 分析評價敘事護理干預(yù)對腫瘤患者心理狀態(tài)及生活質(zhì)量的效果，以期為臨床實踐提供循證證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻納入和排除標準

納入標準：文章類型：隨機對照試驗； 研究對象：經(jīng)組織病理學診斷為腫瘤的患者，腫瘤類型不限；干預(yù)措施：在常規(guī)心理護理的基礎(chǔ)上進行敘事護理干預(yù)（運用敘事治療技術(shù)，如問題外化、解構(gòu)、改寫等方式進行的干預(yù)）；對照組措施：常規(guī)心理護理；結(jié)局指標：主要結(jié)局指標為焦慮、抑郁、心理痛苦及生活質(zhì)量。排除標準：非中、英文文獻；重復(fù)及明顯雷同文獻；未報告可供分析的有效數(shù)據(jù)或數(shù)據(jù)不可行；無法獲取全文。

1.2 檢索策略

計 算 機 檢 索Embase、PubMed、Web of Science、Cochrane Library、CINAHL、知網(wǎng)（Chinese National Knowledge Infrastructure, CNKI）、萬方、維普以及中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（Chinese Biology Medicine, CBM）。檢索時間均從建庫至2020 年12月6 日。中文檢索詞包括：敘事/敘事療法/敘事護理/敘事醫(yī)學/敘事治療，腫瘤/癌/癌癥/癌腫；英文檢索詞包括：narration/narrative therapy/narrative nursing/narrative medicine/narrative research, cancer/tumor/neoplasm /carcinoma/ malignancy,采用主題詞聯(lián)合自由此進行檢索。以PubMed 數(shù)據(jù)庫為例，具體檢索策略如下：

(cancer OR tumor OR neoplasm OR carcinoma OR malignancy) AND (narration OR narrative therapy OR narrative nursing OR narrative medicine OR narrative research)。

1.3 文獻篩選與資料提取

由2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協(xié)商解決。排除標準：明顯不相關(guān)的文獻，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納人。如有需要，通過郵件、電話聯(lián)系原始研究作者獲取未確定但對本研究非常重要的信息。納入標準：納入研究的基本信息:研究題目、第一作者、國家等;研究對象的基線特征和干預(yù)措施;偏倚風險評價的關(guān)鍵要素;所關(guān)注的結(jié)局指標和結(jié)果測量數(shù)據(jù)。

1.4 納入研究的偏倚風險評估

由2 位研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結(jié)果。偏倚風險評價采用Cochrane 手冊5.1.0 推薦的RCT 偏倚風險評估工具[7]。意見分歧處由第3名研究者仲裁。

1.5 統(tǒng)計分析

使用RevMan5.3 軟件對提取的數(shù)據(jù)進行Meta 分析。首次通過χ2檢驗對納入文獻結(jié)果進行異質(zhì)性檢驗，當P＞0.1，I2＜50%，可認為納入研究同質(zhì)性較好，采用固定效應(yīng)模型；若P＜0.1，I2≥50%，認為納入研究存在異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型進行分析。對于連續(xù)性變量，當測量標準一致時，選用加權(quán)均數(shù)差法（WMD）；當測量標準不一致時，選用標準化均數(shù)差法（SMD）。所有分析均計算95%CI。若無法提取有效數(shù)據(jù)或P＜0.1 且無法判斷異質(zhì)性來源，則不進行Meta 分析，采用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

初檢共獲得相關(guān)文獻1483 篇，經(jīng)逐層篩選，最終納入24 個RCT[8-31]，包括1988 例患者。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻的篩選流程

2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結(jié)果

納入文獻的基本特征見表1，偏倚風險評價結(jié)果見圖2。

圖2 納入研究的方法學質(zhì)量評價

表 1 納入文獻的基本特征

續(xù)表

2.3 Meta 分析結(jié)果

2.3.1 敘事護理對腫瘤患者焦慮狀態(tài)的影響

17 項 研 究[8，10-11，13-18，20，22-27，29]以 焦 慮 為結(jié)局指標，各研究之間存在異質(zhì)性（I2=92%，P＜0.01），采用隨機效應(yīng)模型進行Meta 分析。由于使用的量表不同，采用標準化均數(shù)作效應(yīng)指標。結(jié)果顯示，敘事護理能緩解腫瘤患者診療后的焦慮狀況，差異有統(tǒng)計學意義[SMD=-1.67，95%CI（-2.08，-1.25），P＜0.01]，見圖3。

圖3 干預(yù)組與對照組焦慮情緒比較

2.3.2 敘事護理對腫瘤患者抑郁狀態(tài)的影響

14項研究[10，13-17，19-20，23-27，29]以焦慮為結(jié)局指標，各研究之間存在異質(zhì)性（I2=91%，P＜0.01），采用隨機效應(yīng)模型進行Meta 分析。由于使用的量表不同，采用標準化均數(shù)作效應(yīng)指標。結(jié)果顯示，接受敘事護理的腫瘤患者抑郁情緒的得分低于對照組，且差異有統(tǒng)計學意義[SMD=-1.54，95%CI（-1.98，-1.10），P＜0.01]，見圖4。

圖4 干預(yù)組與對照組抑郁情緒比較

2.3.3 敘事護理對腫瘤患者心理痛苦的影響 4 項研究[9，12，14，28]以DT（心理痛苦溫度計）為結(jié)局指標，各研究之間存在異質(zhì)性（I2=73%，P=0.01），采用隨機效應(yīng)模型進行Meta 分析。結(jié)果顯示，接受敘事護理的腫瘤患者心理痛苦程度低于對照組，且差異有統(tǒng)計學意義[MD=-1.88，95%CI（-2.56，-1.20），P＜0.01]，見圖5。

圖5 干預(yù)組與對照組心理痛苦程度比較

2.3.4 敘事護理對腫瘤患者睡眠質(zhì)量的影響

3 項研究[17，21，23]以睡眠質(zhì)量為結(jié)局指標，各研究之間存在異質(zhì)性（I2=96%，P＜0.01），采用隨機效應(yīng)模型進行Meta 分析。由于使用的量表不同，采用標準化均數(shù)作效應(yīng)指標。結(jié)果顯示，接受敘事護理的腫瘤患者睡眠質(zhì)量優(yōu)于對照組，且差異有統(tǒng)計學意義[SMD=-2.11，95%CI（-3.65，-0.57），P＜0.01]，見圖6。

圖6 干預(yù)組與對照組睡眠質(zhì)量比較

2.3.5 敘事護理對腫瘤患者生活質(zhì)量的影響

5 項研究[9，12，14，16-17]以睡眠質(zhì)量為結(jié)局指標，各研究之間存在異質(zhì)性（I2=65%，P=0.02），采用隨機效應(yīng)模型進行Meta 分析。由于使用的量表不同，采用標準化均數(shù)作效應(yīng)指標。結(jié)果顯示，接受敘事護理的腫瘤患者睡眠質(zhì)量優(yōu)于對照組，且差異有統(tǒng)計學意義[SMD=1.16，95%CI（0.8，1.53），P＜0.01]，見圖7。

圖7 干預(yù)組與對照組生活質(zhì)量比較

2.3.6 發(fā)表偏倚分析 本Meta 分析以焦慮為結(jié)局指標繪制漏斗圖對發(fā)表偏倚進行定性分析，見圖8。漏斗圖顯示兩側(cè)研究不對稱，提示可能存在發(fā)表偏倚?？赡芘c陽性結(jié)果的文獻發(fā)表情況較好有關(guān)，另外本研究納入人群為不同腫瘤類型患者、納入文獻大部分為中文文獻，可能也是造成偏倚的原因。

圖8 以焦慮為結(jié)局指標繪制的漏斗圖

3 討論

3.1 敘事護理干預(yù)能有效緩解腫瘤患者的焦慮、抑郁情緒及心理痛苦感

本研究的Meta 分析結(jié)果顯示，敘事護理比常規(guī)護理更有效緩解腫瘤患者診療期間的焦慮、抑郁情緒及心理痛苦感。腫瘤患者的治療方案主要是手術(shù)、放化療、靶向及免疫等，會致患者脫發(fā)、食欲下降、潮熱盜汗等，導致患者的身心俱疲，心理負擔加重，影響治療效果。而敘事護理則通過外化、解構(gòu)及改寫等方法幫助患者重構(gòu)一個積極、樂觀的故事，重新認識自我，激發(fā)自己的內(nèi)在力量，疏解負性情緒及困擾的痛苦問題，從而提高治療的依從性及效果，提升護患雙方的信任，這與相關(guān)研究結(jié)果一致[32]。但由于納入的文獻未對患者進行后期的隨訪，因此本研究結(jié)果尚未表明該療法的長期療效，在未來的研究中，可以通過隨訪進一步來驗證其持續(xù)性作用。以期今后為腫瘤患者重返社會、生活及工作崗位奠定一個良好的心理狀態(tài)。同時，本研究納入的文獻涉及腫瘤患者診療的各個時期，雖整體顯示敘事護理比常規(guī)護理更能有效緩解負性情緒，但各時期的具體效果仍有待進一步的大樣本干預(yù)驗證。

3.2 敘事護理干預(yù)能改善腫瘤患者的睡眠及生活質(zhì)量

本研究通過相關(guān)文獻進行Meta 分析，結(jié)果顯示干預(yù)組的睡眠及生活質(zhì)量優(yōu)于對照組，表明敘事護理干預(yù)能夠有效改善腫瘤患者的睡眠質(zhì)量，促進健康生活方式，提高生活質(zhì)量。生活質(zhì)量[15]包含生理、心理及社會等多個維度，有諸多因素影響腫瘤患者生活質(zhì)量，如癌痛、自身營養(yǎng)狀態(tài)、心理及社會支持等，因此需因人制宜。而敘事療法與當今“生物-心理-社會”醫(yī)學模式相契合，架起了醫(yī)務(wù)人與患者之間的橋梁，并以語言為治療工具，引導患者敞開心扉，協(xié)助其重拾主宰生活的能力與信心，促進康復(fù)，改善睡眠及生活質(zhì)量。因此，在臨床實踐中，醫(yī)務(wù)人員可根據(jù)個體差異，了解患者的體驗經(jīng)歷，疏泄其情緒，幫助抵抗不良情緒，提高生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

本研究的Meta 分析結(jié)果顯示，敘事療法作為醫(yī)學人文的補充手段，能夠有效緩解腫瘤患者焦慮、抑郁及心理痛苦等負性情緒，并改善患者睡眠及提高生活質(zhì)量。 但其遠期療效有待進一步的研究來驗證。而本研究多個指標的高異質(zhì)性可能與各研究的干預(yù)頻次、干預(yù)時期、時間間隔、癌癥類型等有關(guān)。目前，敘事護理已在國內(nèi)外逐步展開，也在臨床實踐中取得了較好的成效，但缺乏成體系的敘事護理方案。今后，需進行多中心、大樣本、長期的隨機對照試驗，為實踐提供有效證據(jù)。并通過文獻回顧、專家函詢等方式形成符合我國臨床實際的規(guī)范化敘事干預(yù)方案，為腫瘤患者提供更好的心理護理。同時，需從高校教育開始不斷培養(yǎng)學生的敘事人文素養(yǎng)，為臨床輸送敘事人才，深化優(yōu)質(zhì)護理內(nèi)涵。