謝巧明

尿毒癥患者腎臟失去原有的代謝功能，機(jī)體內(nèi)生化代謝紊亂，腎臟組織纖維化，腎實(shí)質(zhì)進(jìn)行性受損，代謝物潴留，嚴(yán)重者可危及生命，需通過血液透析將患者體內(nèi)血液引流至體外，模仿健康人腎小球過濾作用。而自體動(dòng)靜脈瘺（AVF）是尿毒癥患者血液透析治療的血管通路，長(zhǎng)期通暢率高、并發(fā)癥少，是保證血液透析順利進(jìn)行的關(guān)鍵通路，是目前最理想的永久性血管通路[1]。選擇的血管通常符合以下標(biāo)準(zhǔn)：動(dòng)脈內(nèi)徑在正常狀態(tài)下大于1.5 mm，無粥樣硬化斑塊及局部狹窄，行反應(yīng)性充血檢查，動(dòng)脈血流頻譜由三相高阻波型變?yōu)閮上嗟妥璨ㄐ?，且阻力指?shù)（RI）＜0.7；靜脈內(nèi)徑在正常狀態(tài)下＞2.0 mm，略細(xì)者使用止血帶觀察3 min 后內(nèi)徑＞2.5 mm 也可入選[2]。自體動(dòng)靜脈瘺成熟標(biāo)準(zhǔn)：參考《中國(guó)血液透析用血管通路專家共識(shí)（第1 版）》[3]，超聲未見明顯并發(fā)癥，頭靜脈管徑增寬，其血流量＞400 ml/min，透析機(jī)泵控血流量為200 ml/min，提示AVF 成熟[4]。但它需要一定時(shí)間的“成熟”期才能使用， AVF 形成術(shù)后失敗病例較多，影響血液透析的進(jìn)行，增加患者痛苦和負(fù)擔(dān)[5]。內(nèi)瘺成熟與多種原因有關(guān)，但影響因素分析的相關(guān)報(bào)道較為缺乏。因此，本研究對(duì)134 例尿毒癥血液透析患者進(jìn)行調(diào)查，分析自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟的影響因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016 年7 月—2020 年7 月在醫(yī)院接受血液透析的134 例尿毒癥患者為研究對(duì)象，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《內(nèi)科學(xué)（第7 版）》[6]中有關(guān)尿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男77 例，女67 例；年齡為30～79 歲，平均54.5±8.92 歲；原發(fā)?。郝阅I炎80 例，糖尿病腎病38 例，多囊腎10 例，多發(fā)性骨髓瘤4 例，狼瘡性腎炎2 例；低血壓23 例；糖尿病44 例。納入條件：尿毒癥患者；在我院進(jìn)行血液透析者以及內(nèi)瘺手術(shù)；無嚴(yán)重心腦血管疾病。排除條件：合并精神疾??；過度肥胖者。將內(nèi)瘺成熟的114 例患者作為對(duì)照組，未成熟的20 例患者為病例組。

1.2 手術(shù)方法及內(nèi)瘺成熟判斷標(biāo)準(zhǔn)

患者均行左、右前臂頭靜脈橈動(dòng)脈端側(cè)吻合。吻合口直徑1.0～1.2 cm。橈動(dòng)脈與頭靜脈在腕關(guān)節(jié)上方2.0～4.0 cm 處切開。分離橈動(dòng)脈和頭靜脈，結(jié)扎頭靜脈遠(yuǎn)端。橈動(dòng)脈外側(cè)壁切開1.0～1.2 cm。頭靜脈末端與橈動(dòng)脈外側(cè)壁采用7-0 非吸收性縫線連續(xù)吻合。所有手術(shù)均由我科2 名醫(yī)師完成，手術(shù)技術(shù)穩(wěn)定。術(shù)前檢查頭靜脈充盈良好，行Allen 試驗(yàn)。調(diào)查患者內(nèi)瘺成熟情況，參考kDOQi 指南動(dòng)靜脈通路成熟的定義進(jìn)行判斷[7]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.00 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間構(gòu)成比較采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用Logistic 回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響尿毒癥血液透析患者內(nèi)瘺成熟因素單因素分析

單因素分析顯示，兩組患者低血壓 、糖尿病、低白蛋白血癥、圍術(shù)期使用鈣通道阻滯劑、年齡、病程差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 影響尿毒癥血液透析患者內(nèi)瘺成熟的單因素分析

2.2 影響尿毒癥血液透析患者內(nèi)瘺成熟因素的多因素分析

以內(nèi)瘺是否成熟為因變量，上述分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量（賦值見表2），進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析。結(jié)果顯示，低血壓、糖尿病、低白蛋白血癥以及圍術(shù)期未使用鈣通道阻滯劑、年齡是尿毒癥血液透析患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟的獨(dú)立影響因素（P＜0.05），見表3。

表2 尿毒癥血液透析患者內(nèi)瘺成熟多因素分析變量賦值

表3 尿毒癥血液透析患者內(nèi)瘺成熟多因素分析

3 討論

目前，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)后多久能達(dá)到內(nèi)瘺成熟尚無明確界定。有研究表明，內(nèi)瘺成熟標(biāo)準(zhǔn)為手術(shù)后4～8 周，血流量滿足透析需要，在靜脈段可進(jìn)行反復(fù)穿刺即可視為內(nèi)瘺成熟[7]。動(dòng)靜脈瘺的成熟度已成為影響尿毒癥血液透析患者長(zhǎng)期生存的重要因素，瘺管的成熟是一個(gè)復(fù)雜的過程[8]。內(nèi)膜細(xì)胞增殖導(dǎo)致瘺口動(dòng)靜脈端血管重構(gòu)，這是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟的主要病理生理基礎(chǔ)。但影響這一過程的因素尚不明確[9]。研究結(jié)果顯示：134 例尿毒癥血液透析患者中有114 例患者內(nèi)瘺成熟，有20 例患者內(nèi)瘺未成熟，未成熟率為14.93%，低血壓、糖尿病、低白蛋白血癥以及圍術(shù)期是否使用鈣通道阻滯劑、年齡是影響尿毒癥血液透析患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這也為內(nèi)瘺成熟率的提升具有指導(dǎo)意義。

糖尿病是尿毒癥血液透析主要病因之一，而糖尿病被認(rèn)為是影響動(dòng)靜脈瘺成熟的重要因素[10]。在本研究中，糖尿病患者動(dòng)靜脈瘺的成熟率明顯低于非糖尿病患者。糖尿病可引起一系列生物活性物質(zhì)分泌紊亂，導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷，進(jìn)而使代謝物質(zhì)在管腔壁沉積，形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊[11]。隨著病程的進(jìn)展，動(dòng)脈負(fù)性重構(gòu)會(huì)導(dǎo)致血管狹窄甚至閉塞，影響內(nèi)瘺成熟。提示對(duì)糖尿病透析患者必須重視動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的選擇，使之個(gè)性化，還要更精確地控制血糖。對(duì)尿毒癥血液透析患者，應(yīng)加強(qiáng)圍手術(shù)期內(nèi)瘺的針對(duì)性護(hù)理。在臨床護(hù)理方面，需要制定更有針對(duì)性的飲食護(hù)理指導(dǎo)和血糖管理目標(biāo)，可結(jié)合“血糖譜記錄日志”對(duì)糖尿病部分患者進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，每周隨機(jī)3 d 記錄空腹血糖、餐后2 h 血糖，便于護(hù)士了解患者血糖控制及變化情況，以便進(jìn)行更加個(gè)性化、精確的血糖控制[12]。白蛋白是動(dòng)靜脈瘺的重要保護(hù)因子，低白蛋白血癥可直接影響內(nèi)瘺周圍細(xì)胞的分裂與成熟，進(jìn)而影響內(nèi)瘺成熟度[13]。結(jié)果表明，重視營(yíng)養(yǎng)、合理補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)具有重要意義，可使用健康與疾病的發(fā)展起源學(xué)說（DOHaD）營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)軟件，插入《中國(guó)居民膳食營(yíng)養(yǎng)素參考攝入量》等數(shù)據(jù)，輸入患者體質(zhì)量、血常規(guī)等數(shù)據(jù)，計(jì)算患者營(yíng)養(yǎng)素及能量攝入最佳值，改善營(yíng)養(yǎng)水平。

本研究發(fā)現(xiàn)，圍手術(shù)期鈣通道阻滯劑使用顯著提高了內(nèi)瘺成熟率，這也證實(shí)促進(jìn)血管擴(kuò)張可促進(jìn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的成熟[14]，圍手術(shù)期可預(yù)防性給予鈣通道阻滯劑，促進(jìn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟。本研究結(jié)果顯示，血壓也是影響患者自體動(dòng)靜脈成熟的主要原因，患者在手術(shù)之后，如果血壓過低會(huì)導(dǎo)致自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺處血流量不足，血管擴(kuò)張不理想，甚至血栓形成，因此應(yīng)做好充分的術(shù)前評(píng)估，對(duì)患者自身的血管條件有一個(gè)更加全面地認(rèn)識(shí)[15]，已發(fā)生低血壓者給予適當(dāng)升壓，避免對(duì)內(nèi)瘺成熟造成影響；對(duì)血壓偏低者可佩戴多功能手表式智能血壓計(jì)，長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)血壓變化。年齡越大的患者更容易出現(xiàn)低白蛋白血癥、糖尿病、內(nèi)膜下鈣沉積等合并癥，這些因素均可能影響內(nèi)瘺成熟。因此對(duì)于年齡≥60 歲者，尤其是高齡患者，需要提前了解其合并癥情況，開展預(yù)防性措施提高內(nèi)瘺成熟度。

影響尿毒癥血液透析患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟的原因與血壓、糖尿病、年齡、低白蛋白血癥以及圍術(shù)期未使用鈣通道阻滯劑有關(guān)，應(yīng)采取相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施促進(jìn)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟。