蔡慧珍，王秋生，王寧

(河南省洛陽正骨醫(yī)院鄭州院區(qū)，河南洛陽 450000)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)是由于椎間盤變性、纖維環(huán)破裂導(dǎo)致髓核突出引起神經(jīng)根受刺激或壓迫所致的一系列疾病[1-2]，報(bào)道指出，約80%以上的LDH患者可通過絕對(duì)臥床、牽引、推拿或針灸等保守治療緩解癥狀[3]。較多的文獻(xiàn)薈萃分析證實(shí)，針刺治療可顯著改善LDH患者的癥狀[4-5]，再配合灸法溫通，則可加強(qiáng)針刺效果。但目前，關(guān)于針刺透灸時(shí)的艾灸量尚無明確標(biāo)準(zhǔn)可供參考。在透灸法施治過程中，充足的灸量可持續(xù)起到營(yíng)衛(wèi)宣泄、加速氣血運(yùn)行、疏通經(jīng)絡(luò)的作用，是發(fā)揮良好止痛作用的重要前提[6]。為此，本研究共納入90例LDH患者，通過針刺透灸時(shí)的不同透灸時(shí)間進(jìn)行分組比較，探討不同灸量與其療效的“時(shí)間-效應(yīng)”關(guān)系，從而為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

納入2019年3月～2020年9月本科收治的LDH患者90例，采用密封信封法隨機(jī)將患者分為A、B、C 三組各30例：各組均采用針刺透灸治療，但A組透灸時(shí)間為40 min，B組透灸時(shí)間50 min，C組透灸時(shí)間60 min。所有患者對(duì)本次研究方案均知情同意并簽署同意書，本次研究已報(bào)請(qǐng)本院倫理機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)通過。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①存在腰痛、下肢根性痛或腰部活動(dòng)受限，有腰部外傷、慢性勞損或受寒濕史，并符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中有關(guān)“腰椎間盤突出癥”的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)CT、MRI檢查證實(shí)為腰椎間盤突出，其影像學(xué)表現(xiàn)與患者的相應(yīng)癥狀、體征吻合；③患者擬針刺透灸部位的皮膚完好，無破損或感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：①突出物鈣化或伴椎管狹窄、梨狀肌綜合征；②患者年齡<18歲或>65歲，孕期或哺乳期婦女，精神病患者；③存在腰椎結(jié)核、腫瘤或椎間盤脫出游離，以及伴其他嚴(yán)重的原發(fā)性疾病；④本次治療前半個(gè)月內(nèi)，有接受其他相關(guān)治療。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①患者未嚴(yán)格遵循本研究方案，或中途退出；②研究過程中摻雜了其他治療方案；③對(duì)艾灸過敏者；④相關(guān)資料不全者。

1.2 治療方法

1.2.1 材料設(shè)備

①針具：選擇華佗牌一次性無菌針灸針，規(guī)格為0.3 mm×40 mm；②艾條：選擇南陽百草堂生產(chǎn)的3年陳艾條，規(guī)格為18 mm×200 mm；③艾灸箱：竹制，長(zhǎng)30 cm×寬22 cm×高17 cm；④溫度計(jì)，測(cè)量艾灸箱內(nèi)溫度變化情況。

1.2.2 操作方法

①取穴：雙側(cè)腎俞、大腸俞和阿是穴、委中穴；②操作：患者俯臥，擬針刺部位行75%濃度酒精消毒后，以毫針直刺上述諸穴1.0～1.2寸左右，使針下有酸脹感并向臀部和同側(cè)下肢放射。③透灸：A組將6段長(zhǎng)度3 cm的艾條一端點(diǎn)燃后，放入艾灸箱，置于針刺部位施灸，灸箱上蓋布以積聚熱量；B、C組的透灸操作與A組一致，艾條長(zhǎng)度分別為4 cm和5 cm。上述透灸時(shí)間分別為A組40 min，B組50 min，C組60 min(不同長(zhǎng)度艾條分別對(duì)應(yīng)不同的透灸時(shí)間)，至少應(yīng)灸至局部皮膚有均勻汗出、膚色潮紅。三組患者均每日針刺透灸1次，7 d為一療程，共治療2個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 透灸技術(shù)指標(biāo)

①透灸過程：包括升溫期(自灸箱安置好至患者感受到溫?zé)岬臅r(shí)間段)，維持期(患者感到溫?zé)徇m度并持續(xù)維持的時(shí)間段)，降溫期(患者感到溫度下降的時(shí)間段)。②透灸溫度：a.知熱溫度：即患者感知到溫?zé)釙r(shí)的溫度；b.舒適溫度：即患者感知到溫?zé)徇m度時(shí)的溫度；c.知降溫度：即患者感知到降溫時(shí)的溫度。

1.3.2 療效指標(biāo)

①疼痛：采用VAS評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)。②腰部功能：采用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)進(jìn)行評(píng)價(jià)。③中醫(yī)證候療效指標(biāo)，參考相關(guān)文獻(xiàn)中的中醫(yī)證候療效積分[8-9]，依據(jù)患者臨床表現(xiàn)分別提取主癥與次癥，分為無、輕、中、重四級(jí)，主癥各級(jí)分別對(duì)應(yīng)0、2、4、6分，次癥各級(jí)分別對(duì)應(yīng)0、1、2、3分，主癥+次癥為中醫(yī)證候療效積分。其療效指數(shù)=(治療前積分-治療后)/治療前積分×100%。無效：療效指數(shù)<30%，有效：療效指數(shù)30%～70%，顯效：療效指數(shù)71%～95%，痊愈：療效指數(shù)>95%。顯效率=(痊愈+顯效)/總數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 研究執(zhí)行情況

截止研究結(jié)束，共剔除7名患者，包括擅自退出3例、摻雜其他治療方案4例；7例中，A組1例，B組4例，C組2例。列入數(shù)據(jù)分析者包括A組29例、B組26例和C組28例。三組患者的性別、年齡、病程等臨床資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，如表1。

表1 三組LDH患者的臨床資料比較

2.2 療效指標(biāo)比較

治療前，三組患者的VAS評(píng)分和ODI指數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后，三組患者的VAS評(píng)分、ODI指數(shù)均較治療前顯著下降(P<0.05)，且C組治療后的VAS評(píng)分和ODI指數(shù)顯著低于A、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2?？傮w療效比較，A組顯效率為72.41%，B組為80.77%，C組為92.86%，A組

表2 三組LDH患者針刺透灸前后的VAS評(píng)分和ODI指數(shù)比較

表3 三組LDH患者的中醫(yī)證候療效比較

3 討論

LDH在中醫(yī)學(xué)中可歸于“腰痛”、“腰腿痛”和“痹癥”范疇，目前，針灸治療LDH在臨床已有多年實(shí)踐，毫針、電針、溫針灸、小針刀等不同的施治方案均可取得一定療效[10]。透灸是河南省高希言教授在參考“重灸”理論的基礎(chǔ)上提出的艾灸方式，其溫度一般在43～45℃之間，持續(xù)有效作用時(shí)間久，且患者灸后不留瘢痕，接受度高。與傳統(tǒng)懸灸相比，透灸的時(shí)間長(zhǎng)、灸量足，艾灸的熱量可從皮表滲透至組織深部，患者易出現(xiàn)明顯的灸感。目前，透灸法在肩周炎、膝關(guān)節(jié)炎、腹部疾病和頸椎病、LDH等疾病均取得了較好的療效[11]。本研究A、B、C 三組患者均予針刺透灸治療，所有患者的VAS評(píng)分、ODI指數(shù)均得以顯著下降(P<0.05)，且總體顯效率為72.41%～92.86%之間，說明針刺透灸起到了良好的治療作用。

文獻(xiàn)報(bào)道的透灸時(shí)間一般在30～60 min之間，在LDH的施灸時(shí)間尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[5]。相對(duì)而言，在較為恒定的透灸強(qiáng)度下，灸量決定于施灸的時(shí)間長(zhǎng)短。《醫(yī)宗金鑒》中指出，“凡灸諸病，火足氣到，始能求愈”；針灸名家周楣聲老師也指出，艾灸的時(shí)間須長(zhǎng)久，方可發(fā)揮效用[12]。上述主流觀點(diǎn)均認(rèn)為，透灸時(shí)間越久、灸量越足，則越有利于發(fā)揮灸法的療效。在本研究三組患者中，由于施灸時(shí)間不同，其療效也出現(xiàn)了明顯差異，C組患者的VAS評(píng)分、ODI指數(shù)改善程度顯著優(yōu)于A、B兩組(P<0.05)，且其顯效率也顯著高于A、B兩組(92.86% vs.72.41%和80.77%，P<0.05)。上述結(jié)果說明，LDH患者的透灸時(shí)間越久、灸量越足，則針刺透灸的療效也越好，其“時(shí)間-效應(yīng)”較為顯著。筆者分析認(rèn)為，透灸法的施治核心是正確的透灸操作和充足的施灸量，若灸量不足，則灸熱難以滲透到深層組織，不利于真正起到溫通經(jīng)絡(luò)、加速氣血運(yùn)行的效果。在透灸時(shí)，?？煽吹交颊呤┚钠つw出現(xiàn)了潮紅、汗出或花斑等表現(xiàn)，其中花斑的形成多因經(jīng)絡(luò)不通所致，而持續(xù)足量的透灸一段時(shí)間后，可使熱量通達(dá)深層組織，起到溫通經(jīng)絡(luò)、加速氣血運(yùn)行的效果，漸而可見斑點(diǎn)消失、皮表有均勻潮紅汗出。近年來，也有相關(guān)基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)了艾灸時(shí)間所致的差異性。吳心雨[13]對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎大鼠模型進(jìn)行不同分組，均取穴腎俞和足三里，分別艾灸20 min、40 min和60 min，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，艾灸40 min組的踝關(guān)節(jié)滑膜炎癥、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和免疫調(diào)節(jié)方面的表現(xiàn)均優(yōu)于艾灸20 min組(P<0.05)。王超等[14]對(duì)心肌缺血再灌注損傷大鼠模型的相關(guān)研究，也得出了類似觀點(diǎn)。上述研究也均表明，艾灸施治存在較明顯的“時(shí)間-效應(yīng)”現(xiàn)象，與本研究的結(jié)論較一致。

在透灸法操作中，施灸量與施灸溫度和時(shí)間均有密切關(guān)系。溫度若過低，則灸熱僅停留于皮表，難以滲透；若溫度過高，則引起患者疼痛，皮膚因緊張而腠理致密，同樣不利于熱量的滲透，一般維持在43～45℃之間較為合適。本研究中，A、B、C 三組患者的維持溫度和舒適溫度均在此范圍內(nèi)，操作均較規(guī)范；此外，除了三組的維持期時(shí)間不同之外，其他各項(xiàng)透灸技術(shù)指標(biāo)均相對(duì)接近，排除了透灸技術(shù)不同對(duì)研究結(jié)果所致的混雜影響。因此，本研究的數(shù)據(jù)和結(jié)論有一定的可信度和科學(xué)性。但應(yīng)注意，臨床實(shí)際操作中，透灸時(shí)間不能一概而論，切勿“一刀切”，需根據(jù)病癥、病情和患者體質(zhì)、患病部位等多種因素綜合考慮，并結(jié)合醫(yī)者的經(jīng)驗(yàn)靈活把握透灸量。