楊波，曹志軍，濮羽

(海安市中醫(yī)院骨傷科，江蘇海安 226600)

目前，經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty,PVP)已廣泛用于治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fractures,OVCF)，可快速有效地緩解疼痛并恢復(fù)傷椎高度[1,2]。但據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，PVP患者在術(shù)后隨訪過(guò)程中可發(fā)生嚴(yán)重的椎體塌陷及相鄰椎體骨折、脊柱不穩(wěn)和其他并發(fā)癥[3,4]。PVP結(jié)合經(jīng)皮椎弓根螺釘固定術(shù)(percutaneous pedicle screw fixation,PPSF)可用于加強(qiáng)和維持傷椎高度，以減少并發(fā)癥的發(fā)生[5,6]。目前，關(guān)于胸腰椎后凸性O(shè)VCF患者的研究報(bào)道較少，現(xiàn)有文獻(xiàn)的隨訪時(shí)間也較短。因此，本研究比較了PPSF聯(lián)合PVP手術(shù)和單獨(dú)行PVP手術(shù)治療胸腰椎后凸性O(shè)VCF患者的長(zhǎng)期臨床療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧性分析本院自2017年6月～2018年5月收治的95例胸腰椎后凸性O(shè)VCF患者，將其分為PPSF+PVP組(A組)42例和PVP組(B組)53例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合OVCF的診斷，骨密度T值<-2.5，新鮮骨折；②T11-L2節(jié)段單椎體骨折；③傷椎Cobb角> 10°，屬于Genant III型，即椎體前后之間的高度差超過(guò)40%；④查體未見(jiàn)神經(jīng)損傷，CT顯示無(wú)明顯椎管占位。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非骨質(zhì)疏松性骨折和其他原因引起的病理性骨折，例如腫瘤破壞和脊柱感染；②陳舊性O(shè)VCF；③體格檢查有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者，或因CT顯示椎間隙已被占位而需要進(jìn)行脊柱減壓手術(shù)的患者；⑤T值> -2.5 SD或<-5 SD；⑥多椎體骨折。

兩組患者的年齡、性別、骨密度及骨折椎體分布、傷椎前緣高度壓縮率等資料比較，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者間基本臨床指標(biāo)的比較

1.2 手術(shù)治療

A組(PPSF+PVP)：全身麻醉后，患者俯臥位。在手術(shù)開(kāi)始時(shí)進(jìn)行操作復(fù)位。第一步(PPSF)：C型臂透視并標(biāo)記傷椎上、下鄰椎的椎弓根投影位置。在標(biāo)記處作4個(gè)約1.5 cm的縱切口，分別擰入4枚椎弓根螺釘。第二步(PVP)：在傷椎椎弓根的體表位置，穿刺針保持一定的角度進(jìn)入椎弓根，抵達(dá)椎體前中1/3的交界處停止，拔出針芯并制備PMMA骨水泥。在C型臂機(jī)透視下注射“拉絲期”骨水泥，并密切觀察骨水泥在椎體中的分散情況。將骨水泥分散至椎體后緣之前，證實(shí)椎管或椎間孔無(wú)骨水泥滲漏時(shí)，停止注射。注入T11和T12椎體的骨水泥總量約為3～5 mL，L1和L2椎體約5～6 mL。水泥完全凝固約10 min后，取下針頭。最后，選擇合適的連桿長(zhǎng)度，安裝雙連桿，并擰緊螺母。 PPSF和PVP系統(tǒng)均由Stryker提供。B組患者常規(guī)行手法復(fù)位及PVP手術(shù)，具體操作與A組相同。

術(shù)后處理：兩組患者術(shù)后均長(zhǎng)期口服碳酸鈣D3、骨化三醇膠丸和靜脈注射唑來(lái)膦酸治療骨質(zhì)疏松癥。鼓勵(lì)患者早期鍛煉腰背肌功能并在床上抬腿活動(dòng)。A組患者可于術(shù)后第3天起床，B組患者可于術(shù)后第1天起床。

1.3 臨床指標(biāo)

收集兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)前骨密度T值、骨水泥注射量和骨水泥滲漏率等指標(biāo)。術(shù)前、術(shù)后3 d、6個(gè)月、12個(gè)月及24個(gè)月時(shí)均接受X線檢查；測(cè)量并計(jì)算傷椎前緣高度壓縮率和后凸Cobb角；傷椎前緣高度壓縮率=(傷椎后緣高度-前緣高度)/傷椎后緣高度×100%；采用VAS評(píng)分評(píng)測(cè)疼痛程度；觀察圍手術(shù)期并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié)果

兩組患者的圍手術(shù)期比較，A組患者的手術(shù)時(shí)間和術(shù)后臥床時(shí)間均顯著長(zhǎng)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。療效方面，兩組患者術(shù)后的VAS評(píng)分均獲顯著改善，后凸Cobb角也均獲不同程度的矯正，但A組術(shù)后6～24個(gè)月的VAS評(píng)分及后凸Cobb角均顯著低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表2 兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)比較

表3 兩組患者手術(shù)前后的VAS評(píng)分及后凸Cobb角比較

手術(shù)并發(fā)癥方面，A組發(fā)生骨水泥滲漏7例(16.28%)，B組為10例(19.23%)，但均未造成椎管內(nèi)壓迫或肺栓塞等嚴(yán)重后果。A組無(wú)明顯椎體高度下降或后凸畸形，僅發(fā)現(xiàn)1例因內(nèi)固定松動(dòng)引起的腰痛，內(nèi)固定取出后癥狀緩解。術(shù)后6個(gè)月，B組出現(xiàn)明顯的椎體高度丟失和后凸畸形(Cobb角>10°)，其中繼發(fā)性椎管狹窄伴截癱4例(7.67%)，緩解3例。下肢截癱患者保守治療無(wú)效后，2例經(jīng)后路腰椎減壓加內(nèi)固定治療，其中1例術(shù)后下肢功能不全得到緩解，1例下肢肌肉強(qiáng)度為2-3級(jí)且無(wú)法行走。兩組均未發(fā)現(xiàn)切口感染。

3 討論

研究表明，椎體成形術(shù)(PVP/ PKP)可用于治療嚴(yán)重的OVCF[7,8]。但在OVCF椎體獲矯正、強(qiáng)化治療后，將不可避免地發(fā)生進(jìn)行性椎體高度丟失[9]，其原因很多，包括骨質(zhì)疏松的嚴(yán)重程度，手術(shù)方法的選擇，術(shù)前椎體受壓程度，骨水泥的分布，骨水泥注射量，或存在椎體裂等[10-15]。

PPSF結(jié)合PVP技術(shù)由Acosta等[16]于2005年首次報(bào)道，用于治療外傷性腰椎爆裂性骨折，隨后被用于OVCF的治療。Gu等[5]認(rèn)為，PPSF聯(lián)合PVP是治療急性O(shè)VCF的較好方法，并可在預(yù)防新的OVCF中發(fā)揮作用。Wang等[11]用PPSF+PVP治療胸腰椎OVCF，結(jié)果顯示，術(shù)后椎體強(qiáng)度和剛度均優(yōu)于單純PVP手術(shù)。與單獨(dú)使用PVP治療后凸畸形的OVCF相比，PPSF結(jié)合PVP可更好地恢復(fù)椎體前緣高度和Cobb角，這可能與手術(shù)期間椎弓根螺釘?shù)姆稚⒑蛷?fù)位有關(guān)?？紤]到椎體中存在骨質(zhì)疏松癥，本項(xiàng)研究未在PPSF手術(shù)期間進(jìn)行充分的復(fù)位。另外，本研究中PPSF結(jié)合PVP使用的骨水泥填充量與單獨(dú)PVP手術(shù)并無(wú)顯著不同，與以往研究一致[6]。術(shù)后6～24個(gè)月，兩組患者的VAS評(píng)分開(kāi)始顯示出明顯差異，這也與既往文獻(xiàn)相一致[7]，結(jié)果表明，單獨(dú)使用PVP對(duì)胸腰椎后凸性O(shè)VCF的長(zhǎng)期效果不佳。

本研究存在以下不足：首先，此為回顧性研究，樣本量??；其次，對(duì)于不能耐受全身麻醉的手術(shù)患者，僅PVP可用于治療，且90歲以上的患者未納入研究中，因此存在選擇偏倚。另外，OVCF患者更適合使用骨水泥螺釘，牢固性更好。而在A組的2年隨訪中，有1例患者(2.3%)出現(xiàn)了內(nèi)固定松動(dòng)，并伴有腰痛癥狀。

綜上所述，與單純PVP手術(shù)治療胸腰椎后凸性O(shè)VCF患者相比，PPSF結(jié)合PVP手術(shù)在維持椎體矯形和鎮(zhèn)痛效果、避免矯正度進(jìn)行性丟失方面均有良好的表現(xiàn)，此外，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也有所降低。