王宇，趙婧，楊帆

(鄭州市第七人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，河南鄭州 450000)

胸腰椎是脊柱骨折的高發(fā)節(jié)段，手術(shù)治療雖能有效復(fù)位，但骨折椎體后方韌帶復(fù)合體(posterrior ligamentous complex,PLC)損傷常會(huì)影響脊柱的穩(wěn)定性及靈活性，甚至導(dǎo)致脊柱后凸畸形、復(fù)位不良[1]。MRI對(duì)PLC損傷有較高的敏感性，可為PLC重建提供較準(zhǔn)確的影像學(xué)參數(shù)，但其費(fèi)用昂貴、對(duì)骨性病變的顯示不甚全面，或可出現(xiàn)遺漏，從而影響患者預(yù)后[2]。王月波等[3]指出，采用CT對(duì)棘突間距差值進(jìn)行測(cè)量，可為PLC損傷篩查提供有力依據(jù)；且CT檢查速度快、費(fèi)用相對(duì)較低?；诖?，本文對(duì)胸腰椎骨折的CT骨性影像學(xué)參數(shù)進(jìn)行分析，為診斷PLC損傷及PLC重建、提高胸腰椎骨折的預(yù)后明確方向。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇本院2019年6月～2021年5月收治的70例胸腰椎骨折患者作為研究對(duì)象。其中，男42例，女28例；年齡19～69歲，平均(45.29±7.26)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)；②年齡≥18歲；③確診為胸腰椎骨折且骨折時(shí)間≤3個(gè)月；④近6個(gè)月內(nèi)未使用過(guò)影響骨代謝、內(nèi)分泌激素的藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并脊椎結(jié)核、強(qiáng)直性脊柱炎、脊椎腫瘤、先天性脊柱畸形、頸椎骨折、髖部骨折等其他骨科疾??；②存在椎旁韌帶、肌肉病變或脊柱治療史；③高熱患者、患有心腦血管慢性疾病、精神疾病或體內(nèi)有金屬物質(zhì)，無(wú)法進(jìn)行MRI檢查者；④哺乳期或妊娠期女性患者，意識(shí)交流障礙或臨床資料不全。

1.2 研究方法

1.2.1 MRI檢查

患者采取俯臥位，使用西門(mén)子3.0 T磁共振成像系統(tǒng)對(duì)全脊椎進(jìn)行掃描，選擇體表控陣線圈。掃描序列：矢狀位T1WI(TR=565 ms、TE=7.9 ms)，T2WI(TR=3000 ms、TE=95 ms)，脂肪抑制T2WI(TR=3670 ms、TE=98 ms)，層厚3.0 mm，層間距0.3 mm。圖像上以韌帶低信號(hào)連續(xù)性中斷、脂肪抑制T2WI序列高信號(hào)，為PLC損傷(包括完全斷裂、部分?jǐn)嗔?。必要時(shí)，可經(jīng)高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射對(duì)比劑釓特酸葡胺100 mL，速率3 mL/s，進(jìn)行脂肪抑制T1WI序列(TR=720 ms、TE=9.6 ms)，冠狀位(TR=650 ms、TE=12 ms)，矢狀位(TR=650 ms、TE=12 ms)掃描，層厚3.5 mm，層間距0.5 mm。

1.2.2 CT檢查

所有患者均采用飛利浦Access CT計(jì)算機(jī)斷層掃描系統(tǒng)進(jìn)行脊椎區(qū)域常規(guī)掃描，掃描時(shí)取俯臥位，掃描參數(shù)：管電壓120 Kv，電流220 mAs，層厚4.0 mm，層間距4.0 mm，螺距1.0；常規(guī)掃描后，用高壓注射器經(jīng)肘前靜脈注射非離子型對(duì)比劑碘海醇60 mL，流率3 mL/s，行增強(qiáng)掃描。然后對(duì)CT掃描數(shù)據(jù)進(jìn)行多平面重組，由2位具有5年以上放射科工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生采取雙盲法，對(duì)下列骨性影像學(xué)參數(shù)進(jìn)行測(cè)量，并取平均值：①患椎終板角：骨折椎體上、下終板延長(zhǎng)線的夾角。②局部后凸角：骨折椎體鄰近上椎上終板延長(zhǎng)線和下椎下終板延長(zhǎng)線的夾角。③椎體壓縮率：骨折椎體前壁高度占上位椎體和下位椎體高度平均值的百分比。④椎體平移距離：骨折椎體后上角最高點(diǎn)與骨折椎體相鄰上椎后下緣切線間的垂直距離。⑤棘突間距：骨折椎體棘突和鄰近上椎棘突的間距。⑥棘突間距差值：骨折椎體棘突和鄰近上椎棘突的間距-正常椎體棘突間距的差值。⑦椎弓根間距：骨折椎體椎弓根間的最寬值。⑧椎弓根間距差值：骨折椎體椎弓根間的最寬值-正常椎體椎弓根間的最寬值。

1.3 觀察指標(biāo)

根據(jù)MRI檢查結(jié)果，將患者分為PLC損傷組和無(wú)PLC損傷組。比較兩組的性別、年齡、骨折部位等一般資料以及CT骨性影像學(xué)參數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 分組及一般資料比較

根據(jù)MRI結(jié)果，70例中PLC損傷38例，無(wú)PLC損傷32例。兩組患者的性別、年齡、骨折部位、致傷原因比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的一般資料比較[n(%)]

2.2 兩組CT骨性影像學(xué)參數(shù)比較

兩組患者的患椎終板角、局部后凸角、椎體平移距離比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；PLC損傷組的椎體壓縮率、棘突間距、棘突間距差值、椎弓根間距、椎弓根間距差值顯著高于無(wú)PLC損傷組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組CT骨性影像學(xué)參數(shù)比較

3 討論

由于胸腰段損傷后可致后方肌肉、骨性結(jié)構(gòu)出血腫脹，造成局部觸診不滿(mǎn)意，在相當(dāng)程度上影響了胸腰椎骨折的分類(lèi)與治療[4]。因此，PLC損傷的判斷常需借助影像學(xué)檢查。根據(jù)MRI結(jié)果，本研究中，70例患者的PLC損傷率為54.29%，可見(jiàn)PLC損傷是脊柱骨折的常見(jiàn)并發(fā)癥[5]。有研究指出，骨折椎體的后凸角度>30°即提示后方韌帶斷裂，可認(rèn)定為不穩(wěn)定型骨折[6]。但后凸角度的測(cè)量方法較多，目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，將其作為確定性的診斷指標(biāo)，還有不足。在CT骨性影像學(xué)參數(shù)中，兩組的患椎終板角、局部后凸角、椎體平移距離比較，均無(wú)明顯差異，這說(shuō)明骨折椎體的終板角、后凸角及椎體平移變化對(duì)PLC損傷的預(yù)測(cè)價(jià)值不高。PLC是內(nèi)源性的穩(wěn)定系統(tǒng)，棘間韌帶與棘上韌帶對(duì)分解脊柱的張力負(fù)荷、提高脊柱的張力強(qiáng)度系數(shù)有明顯作用，椎體壓縮率越高，骨折與韌帶破壞程度越高[7]。因此，PLC損傷組的椎體壓縮率顯著高于無(wú)PLC損傷組。

PLC的愈合能力差，斷裂后多伴有脫位，而CT可很好地顯示關(guān)節(jié)突、關(guān)節(jié)分離的變化和骨性結(jié)構(gòu)的相對(duì)關(guān)系，進(jìn)而提示PLC的狀態(tài)[8]。并且通過(guò)對(duì)比CT檢查中骨折椎體與骨折鄰近椎體的棘突間距，還可以了解骨折部位是否存在旋轉(zhuǎn)、脫位、成角，為胸腰段損傷入路的選擇提供了一定依據(jù)[9]。此外，對(duì)于X線片上顯示為椎體壓縮>50%、但CT顯示椎體后壁無(wú)骨折的患者，多提示有后方結(jié)構(gòu)尤其是PLC損傷[10]。故而，PLC損傷組的棘突間距、棘突間距差值顯著高于無(wú)PLC損傷組。需要注意的是，在判斷PLC附著點(diǎn)是否存在撕脫性骨折及PLC的斷裂情況時(shí)，常規(guī)CT掃描會(huì)出現(xiàn)假陽(yáng)性或假陰性，對(duì)此，臨床可通過(guò)三維重建、增強(qiáng)掃描或結(jié)合側(cè)位X線片來(lái)輔助檢查，以提高診斷的準(zhǔn)確性。椎弓根是椎體與椎弓的連接部，一旦椎弓根受壓變形，椎弓根間距就會(huì)隨之增加，進(jìn)而提示維持椎弓正常結(jié)構(gòu)的PLC出現(xiàn)損傷、椎管內(nèi)有占位性改變[11]。相比CT檢查，MRI對(duì)軟組織的分辨率雖較高，但在棘突兩側(cè)、皮下血腫或繼發(fā)性血腫、椎管內(nèi)出血較為嚴(yán)重的情況下，PLC的T2加權(quán)信號(hào)也會(huì)發(fā)生相應(yīng)改變，提示韌帶損傷的假象；若患者胸腰椎骨折時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，致PLC形成陳舊性損傷，還可造成假陰性[12-13]。

綜上所述，CT檢查的椎體壓縮率、棘突間距、棘突間距差值、椎弓根間距、椎弓根間距差值對(duì)胸腰椎骨折PLC損傷的判斷有較高價(jià)值。但骨折類(lèi)型、骨折時(shí)間均會(huì)對(duì)PLC損傷判斷產(chǎn)生影響，故而，在分析PLC是否完整的過(guò)程中，還需根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行針對(duì)性研究，靈活應(yīng)用診斷方式。