馮衛(wèi)華，康正

(河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)骨與感染二科，河南洛陽 471000)

非特異性腰椎間隙感染以劇烈的痙攣性疼痛為主要表現(xiàn)，部分有神經(jīng)癥狀，也可伴發(fā)熱，對患者生活質(zhì)量帶來嚴重影響[1]。對于保守治療無效或腰椎失穩(wěn)、后凸畸形嚴重的患者，手術(shù)治療是較為有效的治療手段[2-3]。本院近年嘗試將斜外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)(oblique lumbar interbody fusion,OLIF)用于非特異性腰椎間隙感染的治療，獲得了良好的治療效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入2018年8月～2020年8月于本院收治的30例非特異性腰椎間隙感染患者，男性18例，女性12例，年齡39～72歲，平均(55.78±5.96)歲；L2-33例，L3-410例，L4-517例；所有患者均具有明顯的腰痛癥狀，14例患者伴發(fā)熱。

1.2 病例選擇標準

納入標準：臨床、實驗室、影像診斷符合非特異性腰椎間隙感染相關(guān)表現(xiàn)，并經(jīng)術(shù)后細菌培養(yǎng)或病理診斷證實[4]；保守治療效果不佳或腰椎失穩(wěn)、神經(jīng)癥狀嚴重；L1～L5單節(jié)段患病；既往無腰椎手術(shù)史、創(chuàng)傷史。排除標準：具有明顯的椎管內(nèi)、硬膜外膿腫；布氏桿菌、結(jié)核桿菌、真菌等所致的特異性腰椎間隙感染；有腹部手術(shù)史或嚴重肥胖，影響OLIF手術(shù)入路；合并嚴重心、腦、肺等疾病者。

1.3 手術(shù)方法

所有患者采用OLIF聯(lián)合經(jīng)肌間隙內(nèi)固定術(shù)治療，OLIF操作步驟與治療腰椎退行性疾病基本一致。患者全身麻醉，取右側(cè)臥位， “C”臂透視結(jié)合術(shù)前診斷定位需手術(shù)節(jié)段。左前側(cè)腹部作約4 cm切口，對腹壁肌肉進行小心鈍性分離，經(jīng)腹膜后間隙直至腰大肌前緣，顯露責任椎間盤，置入并安裝OLIF手術(shù)工作通道。纖維環(huán)切開后，徹底清除椎間盤、軟骨終板，有椎旁膿腫者需嚴格清除，取病變組織送培養(yǎng)或病理診斷。采用雙氧水以及活力碘對椎間隙以及椎旁膿腔進行反復沖洗。取髂骨塊修剪成規(guī)格適宜后，植入椎間隙。再次行“C”臂透視明確位置良好，通道撤出后嚴格縫合切口。將患者調(diào)整為俯臥位，沿患病節(jié)段正中縱向作5 cm左右切口，逐層打開皮膚、皮下組織等，經(jīng)最長肌、多裂肌間隙暴露擬置釘椎體的椎弓根螺釘進釘點，置入4枚椎弓根螺釘，連接鈦棒進行短節(jié)段固定，適當加壓。沖洗術(shù)腔后放置引流管，逐層縫合切口。根據(jù)診斷結(jié)果選擇適當?shù)目股剡M行治療，抗生素使用療程為6周。術(shù)后2d左右可嘗試佩戴腰圍下床，所有患者均隨訪1年以上。

1.4 觀察指標

記錄手術(shù)相關(guān)指標以及并發(fā)癥發(fā)生率。比較術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1年的VAS評分[5]、JOA評分[6]、椎間隙高度，以及血清C反應蛋白(CRP)和紅細胞沉降率(ESR)。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

所有患者均完成手術(shù)，手術(shù)時間(182.13±34.14)min，出血量(216.93±28.20)mL，住院天數(shù)(16.14±2.86)d；1例術(shù)后出現(xiàn)大腿麻木，感覺異常，癥狀較輕微，未進行特殊處理，3周后消失；1例切口感染，針對性治療后康復；病原學培養(yǎng)陽性18例，金黃色葡萄球菌9例，大腸埃希菌6例，鏈球菌3例。術(shù)后1周、術(shù)后1年的VAS評分和血清CRP、ESR水平均顯著低于術(shù)前，椎間隙高度、JOA評分均顯著高于術(shù)前(P<0.05)，見表1；直至術(shù)后1年，28例患者椎間融合，融合率93.33%。

表1 手術(shù)前后功能指標、影像指標以及實驗室指標比較

3 討論

非特異性腰椎間隙感染相對少見，其影像與臨床表現(xiàn)也缺少特異性，診斷及治療較為棘手。近年報道發(fā)現(xiàn)，非特異性腰椎間隙感染有一定的上升趨勢，這一流行病學趨勢可能與合并其他感染性疾病等危險人群增加以及MRI的廣泛應用提升了診斷效能有關(guān)。對于保守治療無效或椎間失穩(wěn)、神經(jīng)癥狀嚴重者，應考慮采用手術(shù)治療[7]。如何在保障臨床療效的基礎上盡可能降低手術(shù)創(chuàng)傷、減少并發(fā)癥，一直是該領(lǐng)域的重要研究方向[8-9]。

近年來，OLIF手術(shù)在腰椎退行性疾病的治療中應用廣泛，該入路從腰大肌以及腹部大血管間的天然間隙入路，符合微創(chuàng)理念，基于非特異性腰椎間隙感染病灶清除以及植骨融合的治療需求，該術(shù)式也應具有較高的運用價值。本研究采用OLIF聯(lián)合經(jīng)肌間隙內(nèi)固定手術(shù)治療，手術(shù)時間(182.13±34.14)min，出血量(216.93±28.20)mL，僅2例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，具有一定的微創(chuàng)優(yōu)勢。OLIF手術(shù)采用小切口，在腰大肌以及腹部大血管間的天然間隙入路，相較于常規(guī)前路手術(shù)能夠有效控制手術(shù)創(chuàng)傷；同時，經(jīng)肌間隙入路進行椎弓根螺釘固定，無需進行椎旁肌的廣泛剝離，進一步降低了手術(shù)創(chuàng)傷以及并發(fā)癥發(fā)生率[10-11]。

手術(shù)療效方面，所有患者術(shù)后1周、術(shù)后1年的VAS評分和血清CRP、ESR水平均顯著低于術(shù)前，椎間隙高度、JOA評分均顯著高于術(shù)前(P<0.05)，術(shù)后1年的椎間融合率為93.33%，提示該術(shù)式治療病灶清除徹底，植骨融合率較高。OLIF從側(cè)方進入，能夠?qū)疾∽甸g盤、軟骨終板以及感染病灶進行徹底清除，術(shù)后根據(jù)病理結(jié)果選擇適當?shù)目股剡M行治療，便于控制感染；所有患者術(shù)后血清CRP、ESR得到有效降低，提示感染控制良好[12]。OLIF手術(shù)能夠進行體積較大的椎間結(jié)構(gòu)性植骨，有助于提升椎間隙高度；輔助經(jīng)肌間隙內(nèi)固定能夠避免內(nèi)固定接觸病灶，有助于控制感染，且后路固定能夠維持患病節(jié)段的穩(wěn)定性，促進椎間融合，減輕疼痛癥狀。另外，OLIF手術(shù)通過自然間隙進入，腹部大血管未受到牽拉或干擾，血管損傷率較低。值得注意的是，部分患者可能存在腰大肌、血管鞘粘連，分離時應小心謹慎；體位變化時，應注意患者腰椎活動幅度不應過大；納入病例時，受到手術(shù)入路的限制，應選擇L1～L5節(jié)段患病者，胸椎或L5-S1感染者應排除。