楊帆，張強(qiáng)，范海泉

(成都醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院·核工業(yè)四一六醫(yī)院脊柱骨科，四川成都 610051)

重組人骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2(recombinant human bone morphogenetic protein-2，rhBMP-2)是利用基因工程技術(shù)獲得的具有成骨活性生長(zhǎng)因子，能夠刺激軟骨內(nèi)成骨以及膜內(nèi)成骨作用，促進(jìn)骨骼的再生和修復(fù)過(guò)程[1-2]，但在胸腰椎骨折中的使用效果少見報(bào)道。有鑒于此，本研究選擇部分符合要求的患者作為研究對(duì)象，分析rhBMP-2在后路短節(jié)段內(nèi)固定聯(lián)合椎體內(nèi)植骨治療A型胸腰椎骨折中的臨床應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年3月～2019年3月本科接診的A型胸腰椎骨折患者100例作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字法將患者分為對(duì)照組(50例)及觀察組(50例)，兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

1.2 手術(shù)方法

所有患者均采用常規(guī)的經(jīng)傷椎短節(jié)段后路椎弓根釘棒內(nèi)固定手術(shù)操作，術(shù)中注意在傷椎內(nèi)預(yù)留出腔隙性骨缺損的植骨通路，常規(guī)操作不予贅述?；颊叩膬?nèi)固定和椎體撐開復(fù)位均完成之后，將傷椎置釘側(cè)的椎弓根螺釘連接桿保留，鎖緊并固定，暫時(shí)將預(yù)留植骨通道一側(cè)的連接桿去掉，進(jìn)行椎體內(nèi)植骨操作。對(duì)照組采用同種異體碎骨塊植入，觀察組采用rhBMP-2混合碎骨塊植入：使用rhBMP-2載藥顆粒[骨優(yōu)導(dǎo)，國(guó)食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字20093460737，杭州九源基因工程有限公司，規(guī)格：1 mg/瓶]2 mg和同種異體松質(zhì)骨?；旌虾筇钊?，其余均同對(duì)照組。經(jīng)C臂X線透視植骨情況滿意后，將該側(cè)椎弓根連接棒安裝好并固定。徹底止血以及沖洗局部，放置引流管，逐層縫合傷口。典型病例見圖1。

圖1 患者，男性，43歲，車禍傷。a-b：腰椎正側(cè)位X線片可見L1椎體楔形改變，胸腰椎后凸加重，脊柱右側(cè)傾斜；c：L1椎體CT橫斷面椎體破裂，骨折塊凸向椎管；d-e：術(shù)后腰椎正側(cè)位X線片示L1椎體前緣高度恢復(fù)，后凸角改善

1.3 觀察指標(biāo)

①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)用時(shí)、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間；②術(shù)前、術(shù)后7 d、術(shù)后1年的Cobb角；③術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月的Lane-Sandhu評(píng)分[3]，分?jǐn)?shù)越低表示骨折愈合情況越差；④骨折愈合時(shí)間；⑤術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

兩組手術(shù)用時(shí)、患者失血量、術(shù)后引流量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。兩組在術(shù)后7 d的Cobb角均較術(shù)前顯著降低(P<0.05)、術(shù)后1年的Cobb角矯正度均有所丟失，但術(shù)后1年觀察組的Cobb角顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。術(shù)后6個(gè)月，兩組的Lane-Sandhu評(píng)分均增高，且觀察組顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見表4。

表2 兩組的圍手術(shù)期指標(biāo)比較結(jié)果

表3 兩組患者手術(shù)前后的Cobb角比較

表4 兩組在術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月的Lane-Sandhu評(píng)分比較)

觀察組的平均骨折愈合時(shí)間為(3.92±0.98)個(gè)月，顯著短于對(duì)照組的(4.37±1.12)個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.138;P<0.05)。術(shù)后并發(fā)癥方面，觀察組發(fā)生螺釘斷裂1例、腰部疼痛感2例，總發(fā)生率6%；對(duì)照組發(fā)生螺釘變形松動(dòng)2例、腰部疼痛感3例，總發(fā)生率10%。兩組的并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

rhBMP-2是擁有較強(qiáng)成骨誘導(dǎo)功效的骨骼修復(fù)材料，目前廣泛應(yīng)用在牙齒缺損、橈骨損傷、骨折后骨不連等多種骨科疾病的治療中，可提升骨修復(fù)的速度，改善治療效果[4-5]。本研究結(jié)果可見，觀察組的骨折愈合時(shí)間更短，整體恢復(fù)速度及效果均優(yōu)于對(duì)照組，提示rhBMP-2促進(jìn)了傷椎骨折愈合。rhBMP-2是具有成骨功效的生長(zhǎng)因子，動(dòng)物模型顯示，rhBMP-2和人工骨的復(fù)合材料聯(lián)合使用，能夠縮短骨折愈合時(shí)間并降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[6]。rhBMP-2可刺激內(nèi)皮細(xì)胞遷移、增殖以及局部毛細(xì)血管的新生，提升骨折局部的細(xì)胞代謝水平，優(yōu)化局部的細(xì)胞微環(huán)境；在骨修復(fù)期，能夠提升骨細(xì)胞的增殖效果，為骨折愈合創(chuàng)造良好的微環(huán)境。rhBMP-2具有良好的生物活性及相容性，在人體內(nèi)可提升細(xì)胞和細(xì)胞因子之間的相互作用，促進(jìn)組織生長(zhǎng)，提升骨修復(fù)和改建的質(zhì)量[7]。

本研究中并未使用自體骨植入，雖然自體骨具有最好的組織相容性和自帶的成骨活性，但來(lái)源有限，且取骨和恢復(fù)過(guò)程較痛苦。而同種異體骨來(lái)源更加豐富，也可隨意填充缺損部位，特別是使用rhBMP-2與異體骨混合后填入，在局部可提升植入物的吸收效率，增加成骨速度，提升成骨效果，同時(shí)可以克服力學(xué)因素的干擾，快速同人體的骨骼系統(tǒng)整合。本研究對(duì)兩組的各類術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行了分析，整體的發(fā)生率較低，且組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組并發(fā)癥中也未見rhBMP-2相關(guān)性問(wèn)題的發(fā)生，提示其應(yīng)用較為安全。但有研究認(rèn)為，較高劑量的rhBMP-2可能在細(xì)胞水平上對(duì)中樞以及外周神經(jīng)構(gòu)成影響[8]。而本研究的使用劑量?jī)H為2 mg，并且在完成植骨后將椎弓根封閉，避免了rhBMP-2活性成分的異常流動(dòng)。

結(jié)合本次研究，提出后路短節(jié)段內(nèi)固定聯(lián)合椎體內(nèi)rhBMP-2植骨治療A型胸腰椎骨折的適應(yīng)癥主要如下：①患者椎管前壁完整，椎體經(jīng)撐開后可達(dá)到滿意的復(fù)位效果；②骨密度正常，至少一側(cè)椎弓根完整，螺釘能夠形成足夠的把持力；③椎體周壁完整，尤其是A1、A2型，有利于防止rhBMP-2的活性成分流失；④絕經(jīng)后女性，因雌激素水平降低，骨折愈合能力較差者，使用rhBMP-2效果更好；⑤沒(méi)有前脊髓綜合征，椎管內(nèi)的骨塊未出現(xiàn)翻轉(zhuǎn)。