劉建新，王劍，張宏，張鋒，陳勇，李建

(南通市通州區(qū)人民醫(yī)院，1.骨科；2.疼痛科；3.康復(fù)科；4.中醫(yī)科，江蘇南通 226300)

腰椎間盤突出癥為骨科常見病，目前臨床上以保守治療→介入治療→手術(shù)治療的階梯式治療為主，階梯治療不僅有利于患者個體化治療，且對于規(guī)范治療方案具有指導(dǎo)意義[1]。但階梯治療方式涉及多個學(xué)科，如何高效利用各學(xué)科優(yōu)勢促進(jìn)患者迅速康復(fù)，同時(shí)避免醫(yī)療資源浪費(fèi)，是目前臨床關(guān)注的重點(diǎn)。多學(xué)科協(xié)作(multidisciplinary team,MDT)是以人為中心，綜合各學(xué)科優(yōu)勢為患者制定全面治療方案的新型醫(yī)學(xué)模式，目前已被應(yīng)用于腫瘤以及骨折等相關(guān)疾病的治療[2-3]。本研究將MDT模式應(yīng)用于腰椎間盤突出癥的階梯治療中，探究其應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以本院2017年5月～2019年4月采用階梯療法治療的148例腰椎間盤突出癥患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為腰椎間盤突出癥的患者；②患者精神意識正常，可以配合研究中治療以及干預(yù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腰椎壓縮性骨折；②伴骨結(jié)核、骨質(zhì)疏松、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、腰椎滑脫等其他脊柱或骨關(guān)節(jié)疾??；③存在嚴(yán)重器質(zhì)性疾病或者慢性疾病者；④存在相關(guān)治療禁忌證者；⑤合并腫瘤者。所有患者對研究知情，且本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會批準(zhǔn)。按照隨機(jī)奇偶數(shù)分組原則，依據(jù)近似1∶1比例將患者分為兩組，MDT組患者采用MDT模式干預(yù)(n=75)，非MDT組患者采用常規(guī)模式干預(yù)(n=73)。兩組患者基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性，見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 治療方法

非MDT組患者采用常規(guī)方式進(jìn)行，治療前接受健康宣教，告知患者治療方案的具體原理以及實(shí)施方法，藥物治療者需按時(shí)服藥，推拿、針灸等方式治療者則需定時(shí)至相應(yīng)科室進(jìn)行治療，臭氧消融以及手術(shù)治療者則應(yīng)該告知患者治療流程，術(shù)中監(jiān)測患者生命體征；囑患者治療期間合適飲食，飲食需要保證高蛋白且容易消化；非手術(shù)患者避免劇烈活動，手術(shù)患者術(shù)后則應(yīng)該臥床休息，禁止隨意走動，所有患者均需要按照其實(shí)際病情接受相關(guān)功能鍛煉。

MDT組患者采用MDT協(xié)作方式。①M(fèi)DT團(tuán)隊(duì)組建：由骨科醫(yī)師、疼痛科醫(yī)師、中醫(yī)科醫(yī)師、康復(fù)科醫(yī)師、心理咨詢師、護(hù)理人員組成MDT團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)所有成員查閱患者病例后討論確定治療方案，團(tuán)隊(duì)中各成員在保守治療、介入治療以及手術(shù)治療中具體職責(zé)見表2。

表2 團(tuán)隊(duì)中各成員具體職責(zé)

1.3 觀察指標(biāo)以及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者治療優(yōu)良率，干預(yù)前后疼痛評分，心理狀態(tài)，功能恢復(fù)情況、血清指標(biāo)，1年復(fù)發(fā)率。①治療優(yōu)良率[4]：優(yōu)：患者相關(guān)癥狀完全消失，未影響正常工作以及生活；良：尚存在輕度癥狀以及活動受限，但未影響正常生活與工作；可：癥狀改善，但活動依然受限，正常生活以及工作受影響；差：相關(guān)癥狀未改善甚至加重，優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。②疼痛評分：應(yīng)用視覺模擬評分進(jìn)行評估。③心理狀態(tài)：應(yīng)用焦慮自評量表[5]評估。④功能恢復(fù)情況：采用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)[6]以及魁北克腰痛障礙評分量表(Quebec back pain disability scale,QBPDS)[7]進(jìn)行評估。⑤1年復(fù)發(fā)率：患者治療完成后1年的復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS20.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

MDT組患者干預(yù)后1個月、3個月的優(yōu)良率均顯著高于非MDT組(P<0.05)，干預(yù)后6個月時(shí)兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。MDT組患者干預(yù)后1個月、3個月的疼痛評分、焦慮評分、ODI評分、QBPDS評分均顯著低于非MDT組(P<0.05)，干預(yù)后6個月的組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表3 兩組患者治療優(yōu)良率比較[n(%)]

表4 兩組患者干預(yù)前后的相關(guān)指標(biāo)比較分)

兩組患者均隨訪1年，MDT組與非MDT組患者分別失訪3例、2例。隨訪期間，MDT組復(fù)發(fā)1例，非MDT組復(fù)發(fā)5例，MDT組復(fù)發(fā)率(1.39%,1/72)低于非MDT組(7.04%,5/71)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=1.610,P=0.205)。

3 討論

腰椎間盤突出癥階梯治療過程涉及保守治療、介入治療以及手術(shù)等治療方式，涉及多個學(xué)科，既往模式中多以外科醫(yī)師以及護(hù)士為主導(dǎo)，其并不能發(fā)揮出階梯治療期間各個學(xué)科的優(yōu)勢[8-9]。MDT為針對某一種疾病由2個以上學(xué)科參與，為患者制定合理有效的治療方案，將常規(guī)經(jīng)驗(yàn)式診療模式轉(zhuǎn)換為團(tuán)隊(duì)合作準(zhǔn)確、合理診療模式，有效避免了患者多次檢查及會診過程，有助于縮短患者康復(fù)時(shí)間[10]。

腰椎間盤突出癥患者病程相對較長，病情遷延不愈導(dǎo)致患者心理狀態(tài)不佳，易出現(xiàn)焦慮等負(fù)性心理[11]。相對于常規(guī)干預(yù)模式，MDT模式改善了患者心理狀態(tài)，因干預(yù)后1個月、3個月的焦慮評分均顯著低于非MDT組。分析認(rèn)為，MTD模式由多個學(xué)科聯(lián)合進(jìn)行，所有患者均接受護(hù)士、心理咨詢師以及康復(fù)治療師聯(lián)合干預(yù)，通過健康宣教，針對性心理干預(yù)，以及功能鍛煉、減輕患者疼痛感受，上述措施均在一定程度上改善了患者的不良情緒[12-13]。宋瑩瑩等[14]也認(rèn)為：MDT模式中的醫(yī)生、麻醉師聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛，有效緩解了患者疼痛感受，減輕了患者恐懼心理；同時(shí)，護(hù)士、心理咨詢師以及康復(fù)治療師聯(lián)合進(jìn)行的認(rèn)知行為干預(yù)，均有利于改善患者的恐動感受。

疼痛是一直伴隨著腰椎間盤突出癥治療期間重要癥狀之一[15]，本研究MDT組患者干預(yù)后1個月、3個月的疼痛評分顯著低于非MDT組，提示MDT協(xié)作可有效減輕患者的疼痛感受。MDT從患者身心出發(fā)，積極減輕患者疼痛感受，減輕患者對于康復(fù)期功能鍛煉恐懼心理，其在一定程度上可以促進(jìn)患者迅速康復(fù)[16-17]。本研究中，兩組患者干預(yù)后6個月優(yōu)良率以及關(guān)節(jié)功能評分差異不顯著，說明階梯治療的患者無論是否接受MDT模式，干預(yù)6個月后均可逐漸恢復(fù)其腰椎功能，但MDT組患者干預(yù)后1個月、3個月的優(yōu)良率顯著高于非MDT組，且ODI評分與QBPDS評分均顯著低于非MDT組，表明MDT在總體療效、功能障礙方面的恢復(fù)更顯著。與常規(guī)干預(yù)模式不同，MDT協(xié)作干預(yù)對于保守治療患者進(jìn)行服藥、針灸/推拿等健康宣教，對手術(shù)患者則行圍手術(shù)期干預(yù)，期間涉及外科醫(yī)師、護(hù)士、麻醉師以及手術(shù)室護(hù)士等多個學(xué)科，，康復(fù)治療師為患者制定個性化功能鍛煉方案，這些措施均有助于患者相關(guān)癥狀的改善，促進(jìn)其腰椎關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[18-19]。Adnan等[20]研究也顯示，MDT模式不僅有助于患者腰椎功能恢復(fù)，還可以促進(jìn)其早日回歸工作和社會，顯著改善生活質(zhì)量。

綜上，腰椎間盤突出癥的階梯治療中應(yīng)用MDT協(xié)作干預(yù)，有助于減輕患者焦慮情緒以及疼痛感受，促進(jìn)患者腰椎功能恢復(fù)，效果優(yōu)異，值得臨床推廣應(yīng)用。