劉曦，孔凡君，姚利兵

(巨野縣人民醫(yī)院脊柱外科，山東巨野 274900)

三關節(jié)復合體(three-joint complex,TJC)由脊柱椎間盤和相應節(jié)段的2個椎小關節(jié)共同構(gòu)成，具有銜接椎體、維持脊柱穩(wěn)定性和運動功能的作用，是組成脊柱的運動節(jié)段，TJC任何組成部分病變均可對其他部分造成影響，進而影響脊柱整體的生物力學特性[1]。Modic改變(modic changes,MCs)是腰椎終板磁共振成像的信號改變，根據(jù)腰椎MRI不同,MCs分為Ⅰ型(炎癥期或水腫期)、Ⅱ型(脂肪期或黃骨髓期)和Ⅲ型(骨質(zhì)硬化期)[2]。研究顯示，MCs與腰背痛密切相關[3]，但小關節(jié)或椎間盤退變與MCs的關系仍存在爭議。本研究通過對2016年3月～2020年6月在本院就診的腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)患者進行回顧性分析，旨在評估LDH患者的MCs發(fā)生率、MCs對LDH的影響及MCS與腰椎小關節(jié)退變的關系，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標準

納入標準：符合LDH的診斷標準；患者接受MRI檢查，影像資料保存完整；既往無脊柱手術史；年齡30～70歲，性別不限；患者病歷資料完整，可供分析。排除標準：合并腰椎滑脫、脊柱側(cè)凸、腰椎感染、脊柱腫瘤等疾病者；合并糖尿病、高血壓等病史者；有吸煙或酗酒史者；合并心理障礙、精神障礙或吸毒史者；體質(zhì)量指數(shù)<18 kg/m2或>28 kg/m2者；合并先天性脊柱畸形、完全或不完全移行椎者；合并腰椎外傷或手術史者。

1.2 一般資料

選擇2016年3月～2020年6月在本院住院治療的231例LDH患者資料進行回顧性分析，其中男123例，女108例；年齡42～70歲，平均(55.48±9.73)歲。

1.3 MRI檢查

采用GE公司3.0T核磁共振掃描儀，采用全脊柱陣列線圈，掃描序列及參數(shù)：FSET1WI序列：TR/TE440/9 ms，層厚4 mm，層間距1 mm；T2WI-IDEa序列矢狀位：TR/TE2360/87s，層厚4 mm，層間距1 mm；FSET2WI序列軸位：TR/TE2780/123 ms，層厚3 mm，層間距0.5 mm。患者仰臥位，盡可能平常呼吸，保持腰部靜止。由1名放射科副主任醫(yī)師和脊柱外科副主任醫(yī)師共同對其椎間盤退變、小關節(jié)退變、MCs進行觀察。

1.3.1 MCs分類方法

根據(jù)Modic系統(tǒng)分型標準[4]：Ⅰ型定義為T1WI呈低信號T2WI呈高信號，表現(xiàn)為骨髓水腫和炎癥(見圖1a)；Ⅱ型定義為T2WI呈高信號等信號或稍高信號，與骨髓缺血后正常紅骨髓向黃色脂肪骨髓轉(zhuǎn)化有關(見圖1b)；Ⅲ型定義為T1WI和T2WI表現(xiàn)為低信號，與軟骨下骨硬化相關(見圖1c)。

圖1 MRI圖像上的Modic改變示意圖(a：Ⅰ型，b：Ⅱ型，c：Ⅲ型)

1.3.2 椎間盤退行性變的MRI表現(xiàn)

采用矢狀位和軸位T2WI進行椎間盤形態(tài)學評估，椎間盤退變分級采用改良Pfirrmann分級[5](modified pfirmann classification,MPC)進行評估，共分為8級，其中1～4級=Ⅰ級，5級=Ⅱ級，6級=Ⅲ級，7級=Ⅳ級，8級=Ⅴ級。

1.3.3 小關節(jié)退變評估

采用Weishaupt標準[6]對腰椎小關節(jié)進行MRI分級，0級指小關節(jié)間隙正常(2～4mm寬度)；Ⅰ級指小關節(jié)間隙變窄(<2mm)，小骨贅和/或關節(jié)突輕度肥大；Ⅱ級指小關節(jié)間隙變窄，中度骨贅，關節(jié)突中度肥大，和/或輕度軟骨下骨侵蝕；Ⅲ級指小關節(jié)間隙變窄，大骨贅，關節(jié)突嚴重肥大，嚴重軟骨下骨侵蝕。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 MCs發(fā)生率及分布

231例患者的MCs總發(fā)生率為45.31%(296/693)，L3-4、L4-5、L5-S1節(jié)段MCs發(fā)生率分別為25.11%(58/231)、54.11%(125/231)和48.92%(113/231)，差異存在統(tǒng)計學意義(P<0.05)；L3-4節(jié)段MCs發(fā)生率顯著低于L4-5和L5-S1節(jié)段(P<0.05)。L3-4、L4-5、L5-S1節(jié)段的MCsⅡ型發(fā)生率均顯著高于Ⅰ型和Ⅲ型(P<0.05)；L4-5和L5-S1節(jié)段的MCsⅠ型和Ⅱ型發(fā)生率均顯著高于L3-4節(jié)段(P<0.05)；見表1。

表1 MCS發(fā)生率及分布[n(%)]

2.2 不同節(jié)段椎間盤MCs和椎間盤退變的關系

L3-4、L4-5和L5-S1節(jié)段發(fā)生MCs的節(jié)段椎間盤退變程度顯著高于無MCs退變節(jié)段(P<0.05)，見表2。進一步分析顯示，L3-4、L4-5和L5-S1節(jié)段的MCsⅠ型、Ⅱ型和Ⅲ型病變節(jié)段椎間盤退變程度均顯著高于無MCs病變節(jié)段(P<0.05)。見表3。

表2 不同節(jié)段椎間盤MCs和椎間盤退變的關系(例)

表3 不同節(jié)段椎間盤不同MCs分型與椎間盤退變的關系(例)

2.3 腰椎小關節(jié)退變與MCs的關系

L3-4、L4-5和L5-S1MCs的發(fā)生與否，與節(jié)段小關節(jié)退變程度無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；進一步分析顯示，L3-4節(jié)段MCsⅢ型與無MCs患者小關節(jié)退變的差異存在統(tǒng)計學意義(P<0.05)；L4-5和L5-S1節(jié)段MCsⅡ型與無MCs患者的小關節(jié)退變差異存在統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4和表5。

表4 腰椎小關節(jié)退變與MCs的關系(例)

表5 腰椎小關節(jié)退變與MCs分型的關系(例)

3 討論

近年來，國內(nèi)外學者對MCs與腰椎退變的關系進行了研究。研究顯示，LDH患者MCs的發(fā)生率約為19%～59%，其中Ⅰ型和Ⅱ型最為常見，Ⅲ型和混合型較少見[7]。這與本研究中MCs45.31%的發(fā)生率基本一致。此外，有國外研究顯示，嚴重椎間盤退變(Ⅳ級和Ⅴ級)與L2-L5節(jié)段Ⅱ型MCs相關[8]。一項包括3811例慢性下腰痛患者的研究顯示，終板變形、椎間盤高度降低和椎間盤信號改變是MCsⅠ型加速進展的基本特征[9]。Hayashi等[10]研究顯示，年齡、椎間盤退變、矢狀面失衡等與腰椎MCs增加相關。但國外有研究[11]認為，MCs不會影響腰痛的臨床病程，不是腰痛臨床恢復的預后因素，這可能與該研究病例中Ⅱ型和Ⅲ型患者比例較大有關?；谶@些研究，多數(shù)學者認為MCs與LBP等腰椎退行性病密切相關[8-10]，但較少見MCs與椎間盤和小關節(jié)退變相關性的研究。

本研究觀察了MCs與下腰椎三關節(jié)復合體退變之間的相關性，結(jié)果顯示，改良Pfirrmann腰椎間盤分級和小關節(jié)退變的Weishaupt分級與MCs存在一定相關性。國外一項研究也顯示，MCs與椎間盤退變Pfirrmann分級相關[11]。另一項研究顯示，嚴重椎間盤退變(Ⅳ或Ⅴ級)與Ⅱ型MCs相關[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，不同節(jié)段MCs與椎間盤退變之間存在統(tǒng)計學意義，L4-5節(jié)段的MCs發(fā)生率最高。本研究顯示，L3-4、L4-5和L5-S1節(jié)段均發(fā)現(xiàn)3種類型MCs與椎間盤退變分級增加相關，Ⅱ型MCs與椎間盤退變分級增加的相關度更高。既往研究認為，椎間盤長期損傷可引起終板局部炎癥反應，導致MCs[13]，這可能部分解釋了上述相關性。研究顯示，LDH的退變程度與脊柱小關節(jié)退變顯著相關，但較少見MCs與腰椎小關節(jié)退變相關性的報道[14]。本研究顯示，MCs與小關節(jié)退變存在一定相關性，主要表現(xiàn)在MCsⅡ型改變與小關節(jié)退變程度增加相關。既往研究顯示，Ⅰ型MCs易轉(zhuǎn)變?yōu)棰蛐停蛐秃苌俎D(zhuǎn)變?yōu)棰笮蚚14]，因此臨床上Ⅲ型MCs病變少見，且部分MCs并非由Ⅱ型轉(zhuǎn)變而來，病因未明。有學者認為，Ⅱ型MCs是最穩(wěn)定和最常見的MCs類型[15]，這可能部分解釋了本研究中Ⅱ型MCs與腰椎小關節(jié)退變呈現(xiàn)相關性的原因，其詳細機制尚需進一步研究探討。

綜上所述，本研究顯示，MCs與三關節(jié)復合體退變存在相關性，主要表現(xiàn)在MCs不同類型均與腰椎間盤退變分級相關，Ⅱ型MCs與腰椎小關節(jié)退行性病變相關。