受全麻氣管插管對氣管、食道、咽喉等機械損傷因素影響， 吞咽困難成為頸椎前路術后患者最常見的早期主訴之一，其發(fā)生率在1%～79%不等，根據(jù)其嚴重程度不同可表現(xiàn)為咽喉疼痛不適、 吞咽食物乏力或無法吞咽及咽部異物存留感等， 影響患者早期進食。 Park 等研究也表示，頸椎術后吞咽困難患者容易發(fā)生飲水嗆咳、減緩進食速度，嚴重者還會導致營養(yǎng)不良、吸入性肺炎甚至窒息等并發(fā)癥，影響患者術后恢復和住院時間， 進而影響患者生活質量和社會活動參與度。規(guī)范化的頸椎前路術后吞咽困難管理有助于提高患者舒適度，在提高醫(yī)療護理質量的同時達到節(jié)約醫(yī)療成本的效果。 目前有關頸椎前路術后吞咽困難的研究主要為影響因素分析，相關管理的文獻研究也主要基于經(jīng)驗及簡單的文獻回顧，結論缺乏科學性。 國內外關于吞咽困難的指南或共識較多，但缺乏頸椎前路術后患者吞咽困難護理管理的綜合性標準，且護理人員對吞咽困難的識別與管理能力不足。 鑒于此，本研究通過系統(tǒng)檢索國內外關于頸椎前路術后吞咽困難管理的相關研究，在循證基礎上進行證據(jù)的匯總分析，以期為臨床醫(yī)護人員制定頸椎前路術后患者吞咽困難的管理措施提供借鑒。

招標需求設置上，主動明確招標需求應包含的服務、商務要求等關鍵要素，“一舉打破了以往招標由對方提供服務參數(shù)的局面。”

1 方法

1.1 確定問題 采用PICO 確定循證問題：P（population）： 頸椎前路手術的成年住院患者；I（intervention）：吞咽困難風險篩查評估工具、營養(yǎng)管理、口腔衛(wèi)生、功能鍛煉等內容；C（control）：目前常規(guī)吞咽困難管理措施；O（outcome）：吞咽困難發(fā)生概率、患者和醫(yī)護人員對吞咽困難管理的認知情況等。

1.2 檢索策略 以 “頸前路術后/頸椎前路手術/頸前路融合減壓術”、“吞咽困難/吞咽障礙/咽下不適”、“評價/評估/管理/護理”等為中文檢索詞；以“Anterior Cervical Spinal Surgery/Anterior Cervical Surgery/Anterior Cervical Decompression and Fusion”、“Deglutition Disorder*/Swallowing Disorder*/Swal lowing Difficult*/Swallow Problem/Dysphagi*/Oropharyngeal Dysphagia/Esophagel Dysphagia”、Assessment/Evaluate/Management/Nursing”等為英文檢索詞。 中文數(shù)據(jù)庫以上述檢索詞為題目檢索詞進行高級檢索；PubMed 數(shù)據(jù)庫以上述檢索詞對應的Mesh 主題詞結合自由詞進行高級檢索； 其他英文數(shù)據(jù)庫以上述檢索詞進行高級檢索； 指南網(wǎng)及英文專業(yè)協(xié)會網(wǎng)分別以各檢索詞為關鍵詞進行檢索。按照“6 S”證據(jù)資源金字塔模型，自上而下檢索BMJ Best Practice、UpToDate、Cochrane Library、JBI、 美國指南網(wǎng)（National Guideline Clearinghouse，NGC）、英國國家臨床醫(yī)學研究所 （National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、 蘇格蘭院際間指南網(wǎng)（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、 國際網(wǎng)絡指南網(wǎng)（Guidelines International Network，GIN）、加拿大安大略省注冊護士協(xié)會（Registered Nurses’Association of Ontario，RNAO）、 中國醫(yī)脈通指南網(wǎng)，PubMed、Web of Science、EMbase、EBSCO、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫，檢索時限為建庫至2021 年3 月。 納入標準: 研究對象為年齡≥18 歲的接受頸椎前路手術的住院患者；研究內容涉及吞咽困難管理及結局的相關研究（吞咽困難相關指南中無關乎研究對象的普適化內容也予以納入）；文獻類型為臨床決策、指南、證據(jù)總結、專家共識、系統(tǒng)評價、隨機對照研究、隊列研究。 排除標準：重復發(fā)表或直接翻譯的文獻； 信息不全或無法獲取全文； 小組成員獨立評價文獻質量及共同討論后決定“不推薦使用的”文獻。

早在紫云來上海之前，夏梓桑就辭職了。他決定陪水仙芝一起到新疆去，永遠離開上海，離開這個讓他傷透了心的地方。

2.3 證據(jù)匯總結果 通過整理頸前路術后患者吞咽困難管理的證據(jù)，從篩查評估、營養(yǎng)支持、口腔護理、治療原則、功能鍛煉、監(jiān)測培訓等方面進行了證據(jù)總結，詳見表3。

1.4 文獻質量評價及證據(jù)分級過程 由2 名具有循證護理知識背景的研究者獨立評價納入文獻質量，交叉比對，意見分歧時進行協(xié)商討論，必要時與第3 名研究者裁決。當不同來源的證據(jù)結論沖突時，本研究納入原則為循證證據(jù)優(yōu)先，高質量證據(jù)優(yōu)先，最新發(fā)表權威文獻優(yōu)先。證據(jù)等級的標注采用JBI證據(jù)預分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)（2014），再結合證據(jù)的有效性、可行性、適宜性和臨床意義，經(jīng)研究小組討論將證據(jù)推薦強度分為A 級和B 級推薦。 研究小組成員包括7 名脊柱骨科領域的研究人員，其中2 名正高，1 名副高，4 名中級職稱，4 名為碩士研究生及以上學歷，4 名工作年限超10 年。

1.5 資料提取 質量評價后由2 名研究者按統(tǒng)一標準逐一提取文獻內容， 提取后雙方交叉核對并進行整理匯總。

2 結果

2.2.3 臨床決策 本研究共納入1 篇臨床決策，默認為臨床高質量證據(jù)。

人乳腺腫瘤病毒(HMTV)與人類乳腺腫瘤的發(fā)生具有較高的關聯(lián)性 ，它與小鼠乳癌病毒(MMTV)同屬于逆轉錄病毒科慢病毒屬成員，為單正鏈 RNA 病毒。兩者基因組有 95%以上同源性[34]，且都經(jīng)消化道傳播， MMTV 已被證實為引起鼠乳腺腫瘤的病原體[35]，而腸道菌群則是通過LPS的介導作用來協(xié)助 MMTV 感染機體的過程。

2.2.7 隊列研究 本研究共納入2 篇隊列研究，均來自PubMed 數(shù)據(jù)庫，2 項研究中除條目5 “是否采取措施控制混雜因素”和條目11“資料分析方法是否恰當”評價結果為“否”，其余條目評價結果均為“是”，總體質量尚可，均納入。

兩臺相機的做工都極為出色，按鍵的反饋力度也體現(xiàn)了出色的人體工程學設計，巧合的是快門壽命也同為20萬次。兩者的屏幕都采用了全向翻轉設計，并可以在相機左側翻出進行自拍。屏幕的分辨率和尺寸也幾乎一致。相比之下兩者的電子取景器差別很大，G9的取景器紙面上擁有更大的放大倍率和更高的分辨率，但從觀看感受來談，它在室外拍攝時比E-M1 II的取景器平淡得多，雖然你可以通過調整亮度、飽和度等方式調整G9取景器的顯示效果，不過我們仍然認為E-M1 II的取景器更加出色。

2.1 納入文獻的一般特征 初步檢索共得到文獻560 篇，根據(jù)文獻納入及排除標準篩選，剔除重復文獻180 篇，閱讀標題及摘要后剔除文獻294 篇，閱讀全文后剔除文獻67 篇（研究主題不符43 篇，研究類型不符7 篇，陳舊文獻13 篇，無法獲取全文4 篇），最終納入文獻19 篇，包括臨床決策1 篇，證據(jù)總結3 篇，指南4 篇，專家共識5 篇，系統(tǒng)評價3 篇，隨機對照研究1 篇，隊列研究2 篇，詳見表1。

2.2.4 證據(jù)總結 本研究共納入3 篇證據(jù)總結，追溯證據(jù)原始文獻， 其質量如下： 系統(tǒng)評價3 篇（Level 1a），類試驗研究1 篇（Level 2d），橫斷面研究1 篇（Level 4b），隊列研究1 篇（Level 3c）。

2.2.5 系統(tǒng)評價 本研究共納入3 篇系統(tǒng)評價，均來自PubMed 數(shù)據(jù)庫，其中，Liu 等研究中除條目8“合并研究方法是否恰當”評為“不適用”，條目9“是否評估了發(fā)表偏倚的可能性”評為“否”，其余條目均為“是”。 SZadegan 等研究除條目9“是否評估了發(fā)表偏倚的可能性” 評為 “否”， 其余條目均為“是”。 Yang 等研究中條目評價結果均為“是”，以上文獻總體評價結果為納入。

2.把“寫”的空間留給學生。在課堂上讓學生寫自己想寫的東西，讓學生成為學習的主人。如學習了一篇課文或課外讀物后，可寫幾個美詞佳句，也可以寫對某個問題的看法，還可以寫讀后感等，長此以往，學生的能力必定大有提高。

2.2.2 專家共識 本研究共納入5 篇專家共識，分別來源于PubMed和中國指南網(wǎng)，其中，Laura等研究中除條目6“所提出的觀點與以往文獻是否有不一致的地方”為“否”，其余條目及其他文獻研究評價結果均為“是”。 文獻總體評價結果為納入。

2.2.6 隨機對照研究 本研究共納入1 篇隨機對照研究，來自PubMed 數(shù)據(jù)庫，各條目中除條目11“結局指標的評價方法是否可信”評價結果為“不清楚”，其余條目評價結果均為“是”，研究設計較為完整，準予納入。

作為以漢語為母語的中國，在學習英語的過程中首先要解除48個因素，但是小學階段學生可能在初次接觸這類知識的過程中會產(chǎn)生陌生感。為此，就需要教師能夠在日常教學過程中多聽多看。以此進一步培養(yǎng)學生形成語感。

2.2 納入文獻的質量評價結果

2.2.1 指南 本研究共納入4 篇指南，1 篇來源于歐洲臨床營養(yǎng)與代謝協(xié)會，1 篇來源于英國國家臨床醫(yī)學研究所指南庫， 2 篇來源于PubMed 數(shù)據(jù)庫，納入指南的方法學質量評價結果見表2。

1.3 文獻質量評價標準 依據(jù)文獻類型選擇相應的評價標準進行質量評價。 （1）指南采用英國2012 年更新的 《臨床指南研究與評價系統(tǒng)》(The Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation Instrument，AGREE Ⅱ）質量評價標準，其內容包括范圍目的、牽涉人員和指南制定的嚴謹性和科學性、 呈現(xiàn)的清晰性、 指南的適用性、 編撰的獨立性6 個領域23 個條目，各條目均按1～7 分制打分，各領域得分為該領域所有條目分數(shù)的總和，得分越高指南質量越高。 各領域的標準化百分比=(實際評價總分-可能最小分值)/(可能最大分值-可能最小分值)×100%， 以此判斷指南推薦等級：A 級強烈推薦， 指南各領域得分均≥60%，可直接推薦：B 級修改完善后可推薦，30%≤得分＜60%的領域數(shù)≥3 個，C 級暫不推薦，得分＜30%的領域數(shù)≥3 個。 （2）臨床決策和證據(jù)總結的質量評價追溯證據(jù)所依據(jù)的原始文獻，根據(jù)原始文獻類型選擇相應的評價工具進行質量評價。 對納入的專家共識、系統(tǒng)評價、隨機對照研究、隊列研究，均采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心對應的評價標準（2016）進行評價。

3 證據(jù)描述

3.1 篩查與評估 及早對患者行準確有效的吞咽困難風險預測，可為護理人員早期制定合理干預措施做好充分準備，幫助降低吸入性肺炎等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。目前臨床上尚無公認統(tǒng)一的頸椎前路術后患者吞咽困難風險篩查評估工具。常見的工具有吞咽篩查量表（Eating Assessment Tool-10，EAT-10）、吞咽障礙指數(shù)評分(Dysphagia Disability Index,DDI)、Bazaz吞咽功能評分系統(tǒng)和吞咽困難簡短問卷(The Dysphagia Short Questionnaire, DSQ)、HSS 吞咽困難及發(fā)音困難量表(The Hospitalfor Special Surgery Dysphagia and Dysphonia Inventory，HSS-DDI)，各量表一定程度上在適用性、 信效度等方面均有待于進一步考究。且現(xiàn)有評估工具均源于國外，這也提示國內學者在引進的同時結合臨床實際選擇適合本土的評估篩查工具， 并就如何形成統(tǒng)一且信效度較高的頸椎前路術后患者吞咽困難篩查評估量表進行深入探討。盡管風險評估存在局限性，護理人員仍應在篩查與評估基礎上據(jù)其高危風險因素制定個性化預防計劃，告知患者和家屬共同參與預防計劃，契合證據(jù)強調的以團隊合作模式進行有效管理。 多學科團隊協(xié)作診療和照護模式是當前國際醫(yī)學領域重要的模式之一，能有效提高患者生活質量，并已廣泛用于多個護理領域。 通過整合多學科資源實施全面治療護理以提高治療護理效果， 進而提高頸椎前路術后吞咽困難患者的生存質量。因此，組織應結合醫(yī)院實際條件和科室臨床情境成立多學科團隊， 依靠團隊專業(yè)判斷、 患者意愿及學科間合作情況制定患者管理流程，從而為循證護理實踐提供有力保障。

3.2 營養(yǎng)支持 一方面，頸前路術后吞咽困難患者常因傷口疼痛、 疾病消耗等因素影響成為營養(yǎng)不良的高危人群，增加患者感染發(fā)生率，不利于患者疾病恢復。 另一方面，誤吸作為吞咽困難患者常見的嚴重并發(fā)癥之一， 避免誤吸發(fā)生是有效改善吞咽困難患者臨床結局的重要目的。 如何為頸前路術后患者提供營養(yǎng)支持一直是護理人員亟待積極解決的臨床問題。 證據(jù)推薦成立有專業(yè)營養(yǎng)師參與的營養(yǎng)管理小組制定個體化營養(yǎng)方案以加強對吞咽困難患者的營養(yǎng)評估及管理。 同時為降低患者誤吸發(fā)生風險，需考量患者的意識水平，結合調整飲食，保證良好的用餐環(huán)境， 充足的用餐時間以改善患者的進食體驗。 但目前臨床缺少系統(tǒng)化規(guī)范化的頸椎前路術后患者營養(yǎng)支持管理方案， 醫(yī)護人員相關知識缺乏， 這就需要組織規(guī)范術后患者營養(yǎng)支持管理策略， 加強對醫(yī)護人員的培訓以保證其營養(yǎng)支持護理的專業(yè)水平，指導患者正確安全進食，保障患者營養(yǎng)狀態(tài)，改善患者預后。

3.3 口腔護理 保持良好的口腔衛(wèi)生有助于減少口腔內分泌物及細菌繁殖， 提高頸前路術后吞咽困難患者的舒適度，幫助增加患者食欲，降低口腔及肺部感染發(fā)生幾率，幫助提高患者的護理服務滿意度。證據(jù)建議每12 h 行最低限度的口腔衛(wèi)生以避免牙菌斑的形成，并定期行專業(yè)牙科檢查，同時推薦至少每3 d 使用洗必泰進行漱口1 次， 并將使用周期控制在15 d 內。

3.4 治療原則 醫(yī)護人員在藥物治療前應行臨床吞咽檢查，或優(yōu)先使用儀器進行吞咽評估。 在為患者制定給藥方案時應基于患者個體化及風險收益分析，為吞咽困難患者制定合適的口服給藥方案，如分散片/泡騰片，同時對于吞咽困難患者應進行藥物審查以確定目前的藥物配方、 給藥路線和給藥時間是否仍然合適，且無喂養(yǎng)方案或吞咽的禁忌證。另還建議在藥品包裝上使用警告標簽， 標明藥品是否可粉碎以減少不必要的粉碎。 Liu 等研究結果顯示，對于圍術期患者，靜脈和局部使用類固醇可幫助減輕椎前軟組織水腫， 幫助降低頸前路術后患者吞咽困難的發(fā)生和嚴重程度，Cui 等研究也表示頸椎前路術后6 個月內， 圍術期靜脈注射地塞米松可顯著降低吞咽困難發(fā)生率。 另在手術過程中零切記椎間融合器的使用對降低術后患者吞咽困難的發(fā)生有著積極影響。

3.5 功能鍛煉 建議對口咽吞咽困難患者行系統(tǒng)的吞咽治療以幫助患者獲得個體化運動方法。 正確運用保護氣道的徒手操作訓練方法， 可幫助提高吞咽困難患者吞咽的安全性和有效性。 進行吞咽康復治療中提及的口腔運動鍛煉包括口腔感覺訓練和口腔運動訓練，呼氣肌力訓練，其通過增加患者口、咽、舌骨喉復合體等結構的運動范圍，增強患者的運動力度、感覺和運動協(xié)調性，進而降低誤吸發(fā)生。也有證據(jù)表示， 術前正確進行系統(tǒng)性的氣管拉伸或回縮訓練有助于減少頸前路術后患者吞咽困難的發(fā)生概率。

3.6 監(jiān)測培訓 證據(jù)建議臨床醫(yī)護人員應仔細監(jiān)測口咽吞咽困難患者營養(yǎng)不良、 誤吸和吸入性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生風險。 在監(jiān)測過程中，不推薦將自主咳嗽或咳嗽反射作為誤吸的單一預測因素。 同時，為保障監(jiān)測的安全性和有效性，提高護理人員對頸椎前路術后患者吞咽困難管理的認知， 組織對護理人員的教育和培訓顯得尤為重要。 建議加強醫(yī)護人員關于吞咽困難患者口服藥物管理和藥物粉碎的教育和培訓，為醫(yī)護人員和患者提供充分的受教育機會、充足的人力和物力資源，提高其特定知識技能以有效評估患者。 同時制定頸椎前路術后患者吞咽困難管理的規(guī)范流程，為證據(jù)轉化創(chuàng)造組織環(huán)境，促使護理人員增強意識，落實行為，切實改善患者吞咽困難的管理現(xiàn)狀，提高護理質量服務水平，提高患者生存質量。