何麗丹 武建福 趙輝 王鋒 賈亮亮

摘要：目的研究LIPS聯(lián)合血漿BNP檢測(cè)對(duì)機(jī)械通氣撤機(jī)困難AECOPD患者的預(yù)后評(píng)估價(jià)值。方法：本研究擬選取行機(jī)械通氣的AECOPD患者120例為研究對(duì)象，予以常規(guī)治療，依據(jù)2周內(nèi)患者撤機(jī)成功與否，隨機(jī)分為撤機(jī)成功組（A組）、撤機(jī)失敗組（B組），各60例。比較兩組患者入院后24 h內(nèi)的LIPS評(píng)分，患者入院后24 h內(nèi)、治療2周后的血漿BNP水平及胸部影像學(xué)變化，評(píng)價(jià)LIPS、BNP以及LIPS+BNP在預(yù)測(cè)患者預(yù)后的診斷價(jià)值。結(jié)果入院后24 h內(nèi)LIPS評(píng)分、血漿BNP水平、胸部影像學(xué)變化評(píng)分比較（P>0.05）。治療2周后，A組患者LIPS評(píng)分、血漿BNP水平、胸部影像學(xué)變化評(píng)均優(yōu)于于B組，改善更為顯著（P<0.05）。結(jié)論研究LIPS聯(lián)合血漿BNP檢測(cè)對(duì)機(jī)械通氣撤機(jī)困難AECOPD患者的預(yù)后具有一定的評(píng)估價(jià)值，值得臨床借鑒。

關(guān)鍵詞：LIPS;血漿BNP;機(jī)械通氣;撤機(jī)成功;AECOPD

【中圖分類號(hào)】R457.1+4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2022）04--02

急性加重期慢性阻塞性肺疾?。ˋECOPD）發(fā)病較急、病情進(jìn)展迅速，易導(dǎo)致患者呼吸衰竭而死亡[1]，機(jī)械通氣是重要的治療手段，具有較為確切的臨床療效。臨床實(shí)踐中，仍有部分AECOPD的患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的機(jī)械通氣撤機(jī)困難[2]，在此階段患者的液體治療是管理的重點(diǎn)內(nèi)容，也是治療的難點(diǎn)[3]，臨床上需要一種有效的評(píng)估方法對(duì)患者的液體管理進(jìn)行指導(dǎo)。

新近研究[4，5]提示，肺損傷預(yù)測(cè)評(píng)分（LIPS）、血漿B型腦鈉鈦（BNP）對(duì)AECOPD患者的病情判斷、預(yù)后評(píng)估具有較高的敏感度，LIPS聯(lián)合血漿BNP檢測(cè)是否有望進(jìn)一步提高其臨床評(píng)估價(jià)值？基于此，本研究擬以機(jī)械通氣撤機(jī)困難的AECOPD患者為研究對(duì)象，探討LIPS聯(lián)合血漿BNP檢測(cè)在患者預(yù)后評(píng)估中的應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

一般資料擬于2019年1月-2021年2月在本院重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）選取行機(jī)械通氣的AECOPD患者120例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確診斷為AECOPD;②接受機(jī)械通氣治療;③依從性好，患者或家屬自愿參加研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①阻塞性肺炎、肺間質(zhì)病變等其他肺部疾病;②合并心、肝、腎及腦等重要器官功能不全，惡性腫瘤或其他嚴(yán)重的內(nèi)外科疾病;③妊娠或哺乳期婦女;④近三個(gè)月內(nèi)參加過(guò)其他臨床試驗(yàn)者。中止、脫落、剔除標(biāo)準(zhǔn)：①患者退出研究或轉(zhuǎn)院;②未按既定方案診療;③觀察期間出現(xiàn)譫望不配合者;④資料不全，影響指標(biāo)評(píng)價(jià)者。本研究提交醫(yī)院倫理委員會(huì)審議通過(guò)后予以實(shí)施，與所有入組患者簽署知情同意書。

1.2方法予以AECOPD的常規(guī)治療，包括呼吸支持、抗炎、祛痰、解痙、糾正水電解質(zhì)紊亂以及營(yíng)養(yǎng)支持等治療。采用PB840呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，24 h內(nèi)進(jìn)行A/C輔助控制通氣，以后改為同步間歇指令通氣+壓力支持通氣（SIMV+PSV）模式。根據(jù)患者病情、通氣狀況、血?dú)夥治黾澳褪芮闆r調(diào)節(jié)吸氣壓力水和吸氧濃度，維持指脈氧飽和度血氧飽和度（SpO2）>90%。患者出現(xiàn)肺部感染控制窗（pulmonary infection control window）予拔管脫離機(jī)械通氣，改為無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)（S/T）通氣。患者自主呼吸穩(wěn)定后，撤離無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)。補(bǔ)液過(guò)程中主要以補(bǔ)充膠體為主，中心靜脈壓（CVP）控制在8-10 cmH2O，平均動(dòng)脈壓控制在65mmHg，留置鼻飼管鼻飼，嚴(yán)格控制總?cè)肓繛? 500-2000ml/24 h，并且適當(dāng)應(yīng)用利尿劑對(duì)CVP進(jìn)行調(diào)節(jié)。

1.3分組依據(jù)28天內(nèi)患者撤機(jī)成功與否，分為撤機(jī)成功組（A組）和撤機(jī)失敗組（B組）。

1.4評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1 LIPS評(píng)分收集各入院后24 h內(nèi)各項(xiàng)指標(biāo)的最差值，完成LIPS系統(tǒng)評(píng)分。LIPS系統(tǒng)從患者易感因素、高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)、創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)修正等方面進(jìn)行評(píng)分，總分33.5分。

1.4.2血漿BNP水平患者入院后24 h內(nèi)、治療2周后，分別于清晨、空腹?fàn)顟B(tài)下抽取患者靜脈血4 ml，采用快速熒光免疫法檢測(cè)血漿BNP濃度，BNP測(cè)定試劑盒及儀器擬由美國(guó)Abbott Laboratories公司提供。

1.4.3胸部影像學(xué)變化患者入院后24 h內(nèi)、治療2周后，分別行胸部螺旋CT檢查，評(píng)估肺部病變恢復(fù)情況，影像學(xué)結(jié)果由兩名高年資影像專業(yè)醫(yī)師評(píng)估，結(jié)果記錄為：不良進(jìn)展、無(wú)變化、好轉(zhuǎn)、明顯好轉(zhuǎn)、痊愈五個(gè)層次。

1.4.4撤機(jī)成功的標(biāo)準(zhǔn)患者拔管后6h無(wú)呼吸窘迫，無(wú)呼吸循環(huán)障礙，無(wú)需進(jìn)行氣管插管機(jī)械通氣，血氧飽和度維持在80%及以上，心率（HR）與SBP增長(zhǎng)>20%，呼吸頻率<30次/min，PH值>7.2，拔管后3d內(nèi)患者生命體征基本穩(wěn)定。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x±s）表示，多組間整體比較為單因素方差分析，有多時(shí)點(diǎn)觀測(cè)的資料則行兩因素重復(fù)測(cè)量方差分析;各組間兩兩比較為獨(dú)立t檢驗(yàn)，各時(shí)點(diǎn)間兩兩比較為配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 LIPS評(píng)分和血漿BNP水平收集各入院后24 h內(nèi)各項(xiàng)指標(biāo)的最差值，完成LIPS系統(tǒng)評(píng)分，總分33.5分。血漿BNP水平：患者入院后24 h內(nèi)、治療2周后，分別于清晨、空腹?fàn)顟B(tài)下抽取患者靜脈血4 ml，采用快速熒光免疫法檢測(cè)血漿BNP濃度。見(jiàn)表1。

2.2胸部影像學(xué)變化入院后24 h內(nèi)和治療2周后，分別行胸部螺旋CT檢查，評(píng)估肺部病變恢復(fù)情況，結(jié)果記錄為：撤機(jī)成功組（A組）：不良進(jìn)展：1例、無(wú)變化：5例、好轉(zhuǎn)：14、明顯好轉(zhuǎn)：25例、痊愈：15例。撤機(jī)失敗組（B組）：不良進(jìn)展：3例、無(wú)變化：27例、好轉(zhuǎn)：15、明顯好轉(zhuǎn)：10例、痊愈：5例。與組內(nèi)治療前比較，P<0.05;與B組治療后比較，P<0.05。

3討論

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種常見(jiàn)的以持續(xù)性氣流受限和進(jìn)行性發(fā)展為主要特征的呼吸系統(tǒng)疾病，一般認(rèn)為與慢性支氣管炎和慢性阻塞性肺氣腫有關(guān)。在臨床分期方面，COPD可分為穩(wěn)定期和AECOPD。AECOPD階段的患者常發(fā)病較急、病情進(jìn)展迅速，易導(dǎo)致患者呼吸衰竭而死亡。AECOPD并發(fā)呼吸衰竭時(shí)是臨床的危急重癥疾病，機(jī)械通氣是重要的治療手段，在呼吸機(jī)的治療過(guò)程中，可以使患者維持氣道的通暢，改善通氣和氧合狀況，防止機(jī)體出現(xiàn)缺氧和二氧化碳蓄積，導(dǎo)致低氧血癥和高碳酸血癥，從而使機(jī)體度過(guò)基礎(chǔ)疾病所致的呼吸功能衰竭[6]。對(duì)于AECOPD并發(fā)呼吸衰竭患者而言，機(jī)械通氣已經(jīng)不單是肺通氣的支持治療，已經(jīng)成為涉及氣體交換、呼吸做功、循環(huán)功能等多方面影響的干預(yù)措施。盡管機(jī)械通氣治療AECOPD并呼吸衰竭具有較為確切的臨床療效，但長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣容易引發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、呼吸機(jī)依賴等并發(fā)癥，早脫機(jī)則可消除或降低這些并發(fā)癥的發(fā)生率[7]，但臨床實(shí)踐中仍有部分AECOPD并發(fā)呼吸衰竭的患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的機(jī)械通氣撤機(jī)困難，其中基礎(chǔ)肺功能狀況是影響患者能否成功撤機(jī)的一個(gè)重要因素，此外還存在許多影響因素，影響患者撤機(jī)拔管越困難。在此階段，患者的液體治療是管理的重點(diǎn)內(nèi)容，也是治療的難點(diǎn)，合理的液體管理也成為調(diào)節(jié)患者水鈉潴留狀況，改善通氣狀況，進(jìn)而減輕患者病情狀況的重要措施。適當(dāng)?shù)囊后w管理可能有助于減輕心臟前負(fù)荷，改善心功能，呼吸機(jī)的撤離是一個(gè)將呼吸機(jī)的作功逐漸向患者轉(zhuǎn)移的過(guò)程。由于氣管插管、意識(shí)障礙及鎮(zhèn)靜等原因，患者往往不能控制自主調(diào)節(jié)入量，而且由于嚴(yán)重的毛細(xì)血管滲漏等原因，給液體管理增加了難度。臨床工作實(shí)踐中觀察到，強(qiáng)化液體管理，保持液體負(fù)平衡，可減輕呼吸機(jī)支持力度、加快脫機(jī)步伐。臨床上需要一種有效的評(píng)估方法對(duì)患者的液體管理進(jìn)行指導(dǎo)，從而實(shí)現(xiàn)及時(shí)、有效的治療，這對(duì)機(jī)械通氣順利撤機(jī)也具有積極的臨床意義。

目前，危重病嚴(yán)重程度的評(píng)分方法很多，但用于預(yù)測(cè)AECOPD的特異性均較差。1988年，Murray[8]等提出了肺損傷評(píng)分（LIS）系統(tǒng)，對(duì)肺損傷的范圍和嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)，從胸片、低氧血癥、PEEP和呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性等4方面進(jìn)行評(píng)分。Owens[9]等研究報(bào)道LIS可以對(duì)肺損傷的程度進(jìn)行比較和半定量，也可對(duì)疾病的進(jìn)展過(guò)程進(jìn)行連續(xù)評(píng)估，或?qū)χ委煹姆磻?yīng)性進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分系統(tǒng)和胸部掃描所顯示的病變范圍高度相符，也與肺泡滲出的嚴(yán)重程度高度相符，說(shuō)明LIS系統(tǒng)某些肺部疾病的診斷方面有較好的價(jià)值。但該評(píng)分除胸部影像學(xué)和氧合指數(shù)這些指標(biāo)容易獲得外，順應(yīng)性和PEEP值均需在機(jī)械通氣后才能實(shí)施，評(píng)分指標(biāo)難以獲得，也難以進(jìn)行早期預(yù)測(cè)并進(jìn)行干預(yù)，從而限制了LIS系統(tǒng)在臨床上的廣泛應(yīng)用。最近，美國(guó)學(xué)者Gajic和Trillo-Alvarez[10]等在多中心大樣本對(duì)照研究基礎(chǔ)上，提出了LIPS系統(tǒng)，從高危因素、手術(shù)、風(fēng)險(xiǎn)和癥狀等各方面以分?jǐn)?shù)形式客觀的評(píng)價(jià)肺損傷嚴(yán)重程度，這些評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)在入院早期即可獲得，跟患者是否機(jī)械通氣無(wú)關(guān)。此評(píng)分系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)在于能及時(shí)發(fā)現(xiàn)進(jìn)展迅速的嚴(yán)重肺部感染患者，有研究[11]顯示，LIPS評(píng)分≥4分可有效篩選出急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）高風(fēng)險(xiǎn)患者，在LIPS評(píng)分指導(dǎo)下進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣可明顯減少肺組織損傷。朱良峰[12]等研究認(rèn)為，以LIPS評(píng)分≥4分用于指導(dǎo)機(jī)械通氣時(shí)機(jī)結(jié)合小潮氣量機(jī)械輔助通氣治療可以改善AECOPD患者的臨床指標(biāo)，降低VAP發(fā)生率，具有良好的臨床可操作性。

在血清學(xué)指標(biāo)方面，新近研究[13]提示，BNP不僅是心力衰竭的敏感指標(biāo)，對(duì)肺栓塞、COPD的病情判斷、預(yù)后評(píng)估等也具有較高的敏感性，近年來(lái)也被越來(lái)越多地應(yīng)用于ICU危重患者的臨床評(píng)估。BNP屬于利鈉肽家族，是一種多肽類神經(jīng)激素，生理情況下在健康人血中含量極低，BNP主要由心室釋放，在調(diào)節(jié)血壓、體液平衡及心血管功能方面起重要作用，具有利鈉、利尿、擴(kuò)血管以及抑制RAS系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)的作用;但當(dāng)心室負(fù)荷過(guò)重和室壁張力增加時(shí)，會(huì)刺激心室內(nèi)的BNP快速合成和分泌，引起血中BNP的短暫升高，但若刺激長(zhǎng)期存在，也可導(dǎo)致BNP水平持續(xù)升高[14]。因此，BNP的生成與心室容積擴(kuò)張及心室壓力超負(fù)荷直接相關(guān)，在臨床上廣泛應(yīng)用于心力衰竭的診斷及評(píng)估。近些年來(lái)研究[15]發(fā)現(xiàn)，呼吸系統(tǒng)疾病也會(huì)導(dǎo)致BNP不同程度的增高，綜合文獻(xiàn)[13-16]觀點(diǎn)，AECOPD導(dǎo)致BNP水平升高的原因包括：①肺血管阻力逐漸增加，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓、肺源性心臟病，心肌細(xì)胞受損，BNP釋放增加;②機(jī)體出現(xiàn)缺氧、酸中毒、高碳酸血癥及相對(duì)血流量增多等因素，左心負(fù)荷加重，促使BNP釋放，炎癥介質(zhì)的釋放也可導(dǎo)致BNP的釋放;③COPD患者的肺毛細(xì)血管網(wǎng)嚴(yán)重受損，肺臟對(duì)BNP清除能力下降。有研究發(fā)現(xiàn)，Ⅲ～Ⅳ級(jí)急性加重期的COPD患者BNP水平明顯增高，緩解期明顯下降，卻仍高于正常值。趙珂等探討了BNP在COPD患者機(jī)械通氣撤機(jī)失敗的預(yù)測(cè)作用，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，BNP在≥312 pg/mL時(shí)，預(yù)測(cè)COPD患者機(jī)械通氣脫機(jī)失敗的敏感度為64%，特異性為99%，研究認(rèn)為BNP可作為COPD患者撤機(jī)的預(yù)測(cè)指標(biāo)。

本研究結(jié)果表明LIPS聯(lián)合血漿BNP檢測(cè)對(duì)機(jī)械通氣撤機(jī)困難AECOPD患者的預(yù)后具有一定的評(píng)估價(jià)值，值得臨床借鑒。本研究不足之處病例太少，需要進(jìn)一步臨床大數(shù)據(jù)證實(shí)。綜上所述，研究LIPS聯(lián)合血漿BNP檢測(cè)對(duì)機(jī)械通氣撤機(jī)困難AECOPD患者的預(yù)后具有一定的評(píng)估價(jià)值，值得臨床借鑒。

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基金項(xiàng)目：嘉興市科技計(jì)劃項(xiàng)目（2019AD32173）