李鳳，張蔚藍(lán)，黃偉俊，黃婷，歐英慧，陳統(tǒng)清

佛山市第一人民醫(yī)院超聲診療中心1、腎內(nèi)科2，廣東 佛山 528000

腎移植是腎功能衰竭患者最有效的腎替代治療法，隨著腎移植技術(shù)的成熟和新型免疫抑制劑的應(yīng)用，腎移植患者術(shù)后生存率有了明顯提高[1-2]。移植腎功能延遲恢復(fù)(delayed graft function，DGF)是腎移植術(shù)后早期常見的并發(fā)癥，發(fā)病率仍較高，其增加排斥及感染發(fā)生率，嚴(yán)重影響移植腎長(zhǎng)期存活率，準(zhǔn)確診斷和評(píng)價(jià)DGF對(duì)改善移植腎預(yù)后具有十分重要的意義[3]。常規(guī)超聲是評(píng)價(jià)腎移植術(shù)后腎功能恢復(fù)情況的主要影像學(xué)檢查方法，可對(duì)移植腎的形態(tài)、大小、實(shí)質(zhì)回聲、血流情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)；超聲造影近年廣泛應(yīng)用于移植腎術(shù)后各種并發(fā)癥的診斷和評(píng)價(jià)，可反映移植腎微循環(huán)灌注情況。本研究旨在分析DGF患者與正?；颊叱暭俺曉煊跋嚓P(guān)參數(shù)特征，并探討相關(guān)參數(shù)在定量評(píng)價(jià)DGF中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017 年1 月至2019年12月于佛山市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科住院行腎移植術(shù)的116例患者的臨床資料，其中男性64例，女性52例；年齡19～71 歲，平均(42.36±11.09)歲；移植腎位于左側(cè)髂窩59 例，位于右側(cè)髂窩57 例。研究對(duì)象均排除有移植腎急慢性排斥反應(yīng)、血管狹窄、嚴(yán)重心肺疾病及臨床資料不完善的患者。搜集研究對(duì)象超聲檢查當(dāng)日血肌酐值及術(shù)后1 周內(nèi)血肌酐值、尿量情況及是否有透析治療。DGF 診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)術(shù)后第1 周需要透析治療或術(shù)后第7天血肌酐值仍＞400 μmol/L；(2)術(shù)后第1 周連續(xù)3 d 血肌酐值下降＜10%或術(shù)后第1 周尿量＜1 200 mL/d。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，將25 例患者納入DGF組，將同期移植腎功能正?；謴?fù)患者91 例作為正常組。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者超聲造影檢查前簽署知情同意書。

1.2 檢查方法 采用GE LOGIQ E9 彩色多普勒超聲診斷儀及配套的超聲造影定量分析軟件，寬頻凸陣C1-6 探頭，探頭頻率為2.5～6 MHz，檢查時(shí)儀器各參數(shù)設(shè)置保持一致，超聲造影劑為聲諾維(SonoVue，Bracco 公司)。患者取平臥位，充分暴露髂窩移植腎區(qū)，首先二維超聲測(cè)量移植腎長(zhǎng)、寬、厚，根據(jù)公式計(jì)算移植腎體積，彩色多普勒超聲測(cè)量葉間動(dòng)脈及段動(dòng)脈收縮期峰值流速(PSV)、阻力指數(shù)(RI)。在造影劑中加入生理鹽水5 mL，振蕩均勻，由前臂淺靜脈團(tuán)注2.4 mL 造影劑，同時(shí)啟動(dòng)超聲造影模式，采取能顯示腎血管樹主干及分支最佳長(zhǎng)軸切面為觀察切面，固定探頭不動(dòng)，記錄動(dòng)態(tài)顯影過程2 min 并儲(chǔ)存。應(yīng)用隨機(jī)配套的軟件對(duì)圖像進(jìn)行分析，選取朝向腎門的邊緣皮質(zhì)處作為感興趣區(qū)域，取樣框?yàn)橹睆?0 mm 的圓形，所有研究對(duì)象固定取樣框位置，建立時(shí)間強(qiáng)度曲線，獲取血流灌注參數(shù)：造影劑顯影時(shí)間(arrive time，AT)、顯影強(qiáng)度(AI)、達(dá)峰時(shí)間(time to peak，TTP)、達(dá)峰強(qiáng)度(PI)、絕對(duì)增強(qiáng)強(qiáng)度(intensity，△I)及曲線下面積(area under curve，AUC)。由兩位超聲專業(yè)高年資醫(yī)師分別對(duì)圖像進(jìn)行定量分析并取兩者平均值用于統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 觀察指標(biāo) (1)臨床參數(shù)：性別、年齡、血肌酐值；(2)常規(guī)超聲參數(shù)：移植腎長(zhǎng)、寬、厚及體積，葉間動(dòng)脈PSV、RI，段動(dòng)脈PSV、RI；(3)超聲造影血流灌注參數(shù)：AT、AI、TTP、PI、△I及AUC。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床資料比較 DGF 組與正常組患者的性別、年齡比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而DGF 組患者的血肌酐值明顯高于正常組，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見表1。

表1 兩組患者的臨床資料比較（±s）

表1 兩組患者的臨床資料比較（±s）

組別正常組DGF組χ2/t值P值例數(shù)91 25性別(男/女)52/39 12/13 0.66 0.42年齡(歲)41.67±11.22 44.88±10.41-1.29 0.20血肌酐(μmol/L)163.36±123.84 516.44±285.41-6.03 0.001

2.2 兩組患者的常規(guī)超聲參數(shù)比較 DGF 組患者二維超聲參數(shù)移植腎寬、厚和體積明顯大于正常組，彩色多普勒超聲參數(shù)葉間動(dòng)脈和段動(dòng)脈的RI明顯高于正常組，差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；兩組患者的移植腎長(zhǎng)、葉間動(dòng)脈PSV、段動(dòng)脈PSV 比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者的常規(guī)超聲參數(shù)比較（±s）

表2 兩組患者的常規(guī)超聲參數(shù)比較（±s）

常規(guī)超聲參數(shù)移植腎長(zhǎng)(mm)移植腎寬(mm)移植腎厚(mm)移植腎體積(mL)葉間動(dòng)脈PSV(cm/s)葉間動(dòng)脈RI段動(dòng)脈PSV(cm/s)段動(dòng)脈RI正常組(n=91)106.60±9.74 53.08±7.37 54.14±6.11 163.95±48.10 31.89±9.98 0.58±0.07 52.33±18.41 0.61±0.08 DGF組(n=25)109.52±11.27 59.88±6.93 57.76±7.32 202.72±56.57 28.68±14.63 0.75±0.18 44.23±18.50 0.75±0.16 t值-1.28-4.14-2.51-3.43 1.04-4.40 1.95-4.13 P值0.20 0.001 0.01 0.001 0.31 0.001 0.05 0.001

2.3 兩組患者的超聲造影參數(shù)比較 利用圖像分析軟件建立兩組患者超聲造影時(shí)間強(qiáng)度曲線(TIC)曲線，獲得相關(guān)超聲造影參數(shù)，見圖1和圖2。DGF組超聲造影參數(shù)△I 和AUC 明顯低于正常組，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組間其余超聲造影參數(shù)AT、AI、TTP、PI差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

圖1 DGF組患者的TIC曲線圖

圖2 正常組患者的TIC曲線圖

表3 兩組患者的超聲造影參數(shù)比較（±s）

表3 兩組患者的超聲造影參數(shù)比較（±s）

組別正常組DGF組t值P值例數(shù)91 25顯影時(shí)間AT(s)12.12±4.06 12.03±4.74 0.10 0.92顯影強(qiáng)度AI(Db)-66.46±3.07-65.97±3.02 0.71 0.48達(dá)峰時(shí)間TTP(s)22.98±7.68 20.93±6.92 1.21 0.23達(dá)峰強(qiáng)度PI(Db)-34.22±4.50-35.77±5.02-1.49 0.14絕對(duì)增強(qiáng)強(qiáng)度△I(Db)32.24±3.92 30.20±3.79 2.32 0.02曲線下面積AUC(dB·s)2 509.56±379.82 2 261.00±385.74 2.89 0.005

3 討論

DGF是導(dǎo)致移植腎術(shù)后腎功能不全的主要原因，使臨床治療復(fù)雜化，增加患者治療費(fèi)用，嚴(yán)重影響移植腎長(zhǎng)期預(yù)后。術(shù)后監(jiān)測(cè)移植腎功能有助于臨床早期發(fā)現(xiàn)DGF 并積極有效治療，對(duì)保護(hù)腎功能和延緩DGF 病情進(jìn)展有重要的意義[5]。CT、MRI 因費(fèi)用昂貴、有輻射、造影劑有腎毒性臨床應(yīng)用受限制，而超聲具有安全無(wú)創(chuàng)、實(shí)時(shí)簡(jiǎn)便、價(jià)格低廉等優(yōu)勢(shì)，是移植腎術(shù)后監(jiān)測(cè)腎功能最常用的檢查方法[6]，包括二維超聲、彩色多普勒超聲、超聲造影等。二維超聲可以觀察移植腎形態(tài)大小，測(cè)量移植腎長(zhǎng)、寬、厚，根據(jù)公式計(jì)算移植腎體積；彩色多普勒超聲可以測(cè)量腎內(nèi)各級(jí)動(dòng)脈PSV 及RI，評(píng)價(jià)腎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)改變；超聲造影可以建立時(shí)間強(qiáng)度曲線獲取參數(shù)定量分析腎微循環(huán)血流灌注情況[7]。

常規(guī)超聲參數(shù)特別是腎內(nèi)動(dòng)脈RI 在移植腎術(shù)后腎功能監(jiān)測(cè)中有重要應(yīng)用價(jià)值，有助于臨床診斷移植腎術(shù)后常見并發(fā)癥如急性排斥反應(yīng)、腎動(dòng)脈狹窄、急性腎小管壞死等。本研究顯示DGF組患者移植腎寬、厚和體積明顯大于正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，表明移植腎術(shù)后早期發(fā)生DGF 時(shí)，由于腎間質(zhì)水腫，間質(zhì)內(nèi)大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，導(dǎo)致移植腎形態(tài)飽滿、腫大，體現(xiàn)在移植腎寬、厚、體積明顯增大，而移植腎長(zhǎng)徑在兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，說明移植腎寬、厚、體積這三個(gè)參數(shù)較長(zhǎng)徑更能敏感反映出DGF的大小改變，但該研究結(jié)論尚有待于進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量去證實(shí)。本研究還顯示DGF 組患者葉間動(dòng)脈PSV、段動(dòng)脈PSV較正常組減低，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，DGF 組葉間動(dòng)脈RI、段動(dòng)脈RI 較正常組增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，表明發(fā)生DGF 時(shí)，移植腎動(dòng)脈阻力增加，腎血流灌注減少，表現(xiàn)為腎動(dòng)脈RI 明顯增高，但PSV 沒有明顯減低，說明彩色多普勒超聲參數(shù)中RI較PSV更能敏感診斷和評(píng)價(jià)DGF血流改變情況。有研究指出隨著腎動(dòng)脈RI升高，DGF的發(fā)生率也會(huì)相應(yīng)增加，RI還可用于預(yù)測(cè)移植腎及受者長(zhǎng)期存活率[8]。

移植腎血流灌注的改變與腎功能情況密切相關(guān)，DGF 的發(fā)生與移植腎缺血再灌注損傷有關(guān)。超聲造影可以評(píng)價(jià)移植腎血流灌注情況，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于移植腎術(shù)后常見并發(fā)癥的評(píng)價(jià)中[9]。超聲微泡造影劑通過增強(qiáng)血流散射信號(hào)，提高對(duì)低速血流的檢測(cè)，能觀察微小血管及毛細(xì)血管血流。利用超聲造影分析軟件建立時(shí)間強(qiáng)度曲線對(duì)感興趣區(qū)內(nèi)造影劑信號(hào)強(qiáng)度進(jìn)行定量分析，可以客觀、準(zhǔn)確的評(píng)估移植腎微循環(huán)血流灌注，適用于移植腎術(shù)后腎功能常規(guī)監(jiān)測(cè)[10-11]。有研究發(fā)現(xiàn)腎中部皮質(zhì)處為超聲造影最佳感興趣區(qū)域，由該區(qū)域獲得的血流灌注參數(shù)穩(wěn)定性和可重復(fù)性較好，且與皮質(zhì)微循環(huán)血流灌注有很好的相關(guān)性[12-13]，因腎臟血流大部分(約94%)分布在腎皮質(zhì)，所以皮質(zhì)更能反映出移植腎微循環(huán)血流灌注。本研究顯示DGF 組超聲造影參數(shù)△I 和AUC明顯低于正常組，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，提示發(fā)生DGF時(shí)，皮質(zhì)血流灌注阻力升高，血流灌注量降低，引起腎皮質(zhì)時(shí)間強(qiáng)度曲線和灌注參數(shù)的改變，表現(xiàn)為△I 和AUC減少。而DGF組其余超聲造影參數(shù)AT、AI、TTP、PI較正常組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，表明造影參數(shù)△I、AUC 較AT、AI、TTP、PI 變化更敏感，是早期診斷DGF 的有效指標(biāo)。有研究表明腎功能不全與腎皮質(zhì)微循環(huán)血流灌注的下降有關(guān)，腎血流灌注不足與腎功能損害程度有密切關(guān)系，超聲造影參數(shù)可以定量反映腎血流灌注的真實(shí)水平[14-16]。

移植腎通常位于兩側(cè)髂窩區(qū)域，位置較表淺且固定，受呼吸活動(dòng)影響小，因此超聲造影血流灌注參數(shù)的穩(wěn)定性和可重復(fù)性較高，該技術(shù)有助于DGF的早期診斷及評(píng)價(jià)。超聲造影也有其應(yīng)用的局限性，由于不同研究使用的造影劑種類、劑量，取樣框位置的選取、形狀、大小，超聲儀器設(shè)備、條件設(shè)置等不同，導(dǎo)致不同的研究結(jié)果不一致，目前尚無(wú)統(tǒng)一定量標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)DGF皮質(zhì)微循環(huán)血流灌注水平。

綜上所述，超聲及超聲造影能準(zhǔn)確、敏感地評(píng)估DGF腎功能情況，較好的反映移植腎血流動(dòng)力學(xué)及微循環(huán)血流灌注的改變，且在一定程度上反映腎功能損害程度，有助于臨床對(duì)DGF做出早期診斷。