胡玉玲，高永偉，王棟梅，馬文玲

1.延安市中醫(yī)醫(yī)院兒科，陜西 延安 716000；

2.延安大學(xué)附屬醫(yī)院兒科，陜西 延安 716000；

3.延安市人民醫(yī)院兒科，陜西 延安 716000；

4.延安市志丹縣人民醫(yī)院兒科，陜西 延安 717500

感染性腹瀉是臨床上兒科常見的疾病，容易導(dǎo)致患兒電解質(zhì)紊亂、酸中毒、脫水，遷延為慢性腹瀉后還可造成患兒營養(yǎng)不良，嚴(yán)重者可影響患兒生長發(fā)育。感染性腹瀉主要由志賀氏菌、沙門氏菌、大腸桿菌、空腸彎曲菌及輪狀病毒等細(xì)菌或病毒感染引起[1]。常規(guī)的規(guī)范化治療可緩解患兒的癥狀，但對部分患兒療效欠佳，因此如何有效的改善患兒的癥狀及提高其臨床療效仍嚴(yán)重困擾著臨床醫(yī)生。有研究表明[2]，急性腹瀉患兒血清中的25-羥維生素D3[25 (OH)D3]處于較低水平，故維生素D的丟失可能為感染性腹瀉的原因之一。維生素D 是兒童生長發(fā)育過程中不可或缺的物質(zhì)之一，可促進(jìn)鈣的吸收，保護(hù)腸黏膜，具有重要的免疫作用[3]。感染性腹瀉中，感染導(dǎo)致的免疫應(yīng)答在其發(fā)病過程中具有重要的作用，患兒血清中常有白介素-6(IL-6)、白介素(IL-17)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)及白介素-23(IL-23)等炎癥因子表達(dá)的異常升高[4]。因此，本研究擬采用維生素D輔助治療感染性腹瀉病患兒，觀察其血清中25(OH)D3及炎癥因子的變化水平，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月至2020年6月于延安市中醫(yī)醫(yī)院兒科就診的感染性腹瀉患兒120 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查等診斷為急性感染性腹瀉病[5]；病程均在72 h 以內(nèi)；均有脫水、大便異常及嘔吐等癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：入組前1 個(gè)月有維生素D、抗炎、糖皮質(zhì)激素及免疫等治療；有嚴(yán)重肝腎功等臟器功能障礙；有其他感染性疾?。挥屑?xì)菌性痢疾。按照隨機(jī)數(shù)表法將患兒分為對照組和觀察組各60例。觀察組中男性32例，女性28例；年齡1～6歲，平均(3.48±1.16)歲；腹瀉次數(shù)5～14 次，平均(10.51±2.45)次；細(xì)菌性腹瀉35例，病毒性腹瀉25例；病程5～52 h，平均(27.95±10.02) h。對照組中男性31 例，女性29 例；年齡1～6 歲，平均(3.51±1.19)歲；腹瀉次數(shù)4～15 次，平均(10.58±2.49)次；細(xì)菌性腹瀉32 例，病毒性腹瀉28 例；病程6～55 h，平均(30.13±9.95)h。兩組患兒的年齡、性別、病因、腹瀉次數(shù)、脫水程度等一般臨床資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究取得醫(yī)院倫理委員會許可，所有患兒監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 對照組患兒按照《中國腹瀉病診斷治療方案》[6]根據(jù)脫水的性質(zhì)及程度進(jìn)行補(bǔ)液治療，同時(shí)給予蒙脫石散，每次1袋，3次/d，服用時(shí)將蒙脫石散倒入半杯溫開水中快速服用完畢。觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上給予維生素D滴劑0.25 μg口服治療，一天一次。二組療程均為72 h。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效[17]顯效：治療72 h 后，患兒腹瀉、嘔吐等癥狀基本消失，實(shí)驗(yàn)室結(jié)果及糞便性狀均恢復(fù)正常；有效：治療72 h 后，患兒腹瀉、嘔吐等癥狀部分消失，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果基本恢復(fù)正常，糞便性狀基本恢復(fù)正常；無效：治療72 h 后，患兒腹瀉、嘔吐等癥狀無改善甚至惡化，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及糞便性狀無顯著改善?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 25(OH)D3及炎癥因子 分別于治療前及治療72 h 后抽取患兒空腹外周靜脈血3 mL，使用離心機(jī)離心后取上清液，保存于冰箱內(nèi)。采用酶聯(lián)免疫法吸附法測量血清中炎癥因子IL-6、IL-7、IL-23及TNF-α和25(OH)D3水平。維生素D 缺乏：血清25(OH)D3水平≤20 μg/L；維生素D 不足：20 μg/L＜血清25(OH)D3水平≤30 μg/L；維生素D充足：30 μg/L＜血清25(OH)D3水平≤50 μg/L；維生素D中毒：150 μg/L＜血清25(OH)D3水平。所有試劑盒均購自上海羅氏有限公司。

1.3.3 不良反應(yīng) 記錄兩組患兒治療期間出現(xiàn)的頭痛、發(fā)熱、出汗、口唇干裂等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析所有數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒的臨床治療效果比較 觀察組患兒的治療總有效率為93.33%，明顯高于對照組的78.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.550，P=0.018＜0.05)，見表1。

表1 兩組患兒的臨床治療效果比較（例）

2.2 兩組患兒治療前后的血清25(OH)D3水平比較 治療前，兩組患兒的血清25(OH)D3水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療72 h 后，兩組患兒的血清25(OH)D3水平明顯升高，且觀察組明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患兒治療前后的血清25（OH）D3水平比較（±s）

表2 兩組患兒治療前后的血清25（OH）D3水平比較（±s）

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)60 60治療前31.96±4.25 32.03±4.31 0.090 0.929治療72 h后48.57±6.46 38.48±4.11 10.208 0.001 t值16.639 8.389 P值0.001 0.001

2.3 兩組患兒治療前后的血清IL-6、IL-7、IL-23

及TNF-α水平比較 治療前，兩組患兒的血清IL-6、IL-7、IL-23 及TNF-α水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療72h 后，兩組患兒的血清IL-6、IL-7、IL-23 及TNF-α水平明顯下降，且觀察組下降幅度明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患兒治療前后的血清IL-6、IL-7、IL-23及TNF-α水平比較（±s，μg/L）

表3 兩組患兒治療前后的血清IL-6、IL-7、IL-23及TNF-α水平比較（±s，μg/L）

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別例數(shù)TNF-α 60 60治療組對照組t值P值治療前111.14±10.75 110.94±10.43 0.103 0.918 IL-6 IL-17 IL-23治療前95.54±7.56 96.02±7.31 0.354 0.724治療72 h后15.48±1.84a 18.49±2.21a 8.108 0.000治療72 h后75.41±8.32a 91.51±10.18a 9.486 0.000治療前18.85±1.56 19.01±1.49 0.575 0.567治療72 h后8.42±0.84 11.93±1.79a 13.750 0.000治療72 h后71.38±5.12a 81.03±6.04a 9.440 0.000治療前23.41±2.49 23.53±2.56 0.260 0.795

2.4 兩組患兒治療過程中的不良反應(yīng)比較 治療過程中，觀察組患兒的總不良反應(yīng)發(fā)生率為6.67%，略低于對照組的11.67%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.900，P＞0.05)，見表4。

表4 兩組患兒治療過程中的不良反應(yīng)比較（例）

3 討論

兒童由于尚處于生長發(fā)育階段，消化系統(tǒng)功能尚未發(fā)育完全，極易因炎癥、感染及免疫缺陷等導(dǎo)致腸道功能紊亂及感染性腹瀉，臨床癥狀主要表現(xiàn)為大便性狀及次數(shù)增多，脫水及嘔吐等癥狀[7]。

既往多采用常規(guī)對癥支持治療，但常規(guī)治療可能對部分兒童效果差。近年來有研究表明[8]，維生素D輔助治療小兒感染性腹瀉具有較好的臨床療效。進(jìn)入人體的維生素D 被維生素D 受體結(jié)合后轉(zhuǎn)運(yùn)至肝臟，經(jīng)肝臟代謝后轉(zhuǎn)化為25(OH)D3，故可用血清中25(OH)D3水平來表示體內(nèi)維生素D 的水平。感染性腹瀉多是由于病原體感染、免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)異常等導(dǎo)致的。當(dāng)免疫功能低下時(shí)，機(jī)體抵抗外來細(xì)菌及病毒等病原體侵襲時(shí)，難以及時(shí)有效的做出免疫應(yīng)答反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體受到一定程度的損傷，出現(xiàn)腸道功能紊亂[9]。維生素D是兒童生長發(fā)育過程中的必需物質(zhì)，不僅可以影響患兒鈣吸收，還可作用于神經(jīng)內(nèi)分泌-免疫調(diào)節(jié)過程，抑制樹突狀細(xì)胞成熟及復(fù)制，降低因其誘導(dǎo)的免疫炎癥反應(yīng)，拮抗腸道產(chǎn)生抗菌肽，維持腸道內(nèi)菌群的平衡，保護(hù)腸道上皮的屏障功能[10]。本研究中，觀察組患兒的臨床治療總有效率明顯高于對照組，25(OH)D3升高水平幅度明顯優(yōu)于對照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。這與張小胖等[11]的研究結(jié)果一致，表明維生素D用于感染性腹瀉的輔助治療，可顯著提高患兒的臨床療效，改善患兒血清中25(OH)D3水平。在常規(guī)治療中，雖然有效的改善了患兒的臨床癥狀。但是針對一些病情較重的患兒，機(jī)體免疫功能缺陷或低下導(dǎo)致患兒的消化功能不能依靠自身恢復(fù)，通過對患兒進(jìn)行維生素D的補(bǔ)充，有效的增加患兒體內(nèi)維生素D的水平，可有效的調(diào)節(jié)體內(nèi)的免疫功能。

IL-17及IL-23為促炎細(xì)胞因子，IL-23誘導(dǎo)IL-17的產(chǎn)生，進(jìn)而激發(fā)炎癥免疫反應(yīng)，腫瘤、自身免疫病、感染及移植排斥反應(yīng)等疾病與血清中IL-17 及IL-23的高表達(dá)有密切的聯(lián)系[12]。當(dāng)機(jī)體免疫功能紊亂時(shí)，往往會導(dǎo)致免疫反應(yīng)激活炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致患兒體內(nèi)細(xì)胞因子的異常表達(dá)。IL-6、TNF-α屬于TH1 炎癥類細(xì)胞因子，當(dāng)機(jī)體免疫功能紊亂時(shí)會導(dǎo)致TH1炎癥類細(xì)胞因子的過度激活，進(jìn)而損傷腸道內(nèi)的黏膜，發(fā)生消化道功能的紊亂[13]。本研究中，治療前，兩組患兒血清中IL-6、TNF-α、IL-17 及IL-23 水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，兩組患兒血清中IL-6、TNF-α、IL-17 及IL-23 均顯著下降，且觀察組下降幅度明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。這與李陽等[14]的研究結(jié)果一致，說明維生素D 用于感染性腹瀉治療能夠顯著改善患兒血清中的炎癥反應(yīng)，改善患兒的免疫功能，提高治療效果。適當(dāng)有效的補(bǔ)充維生素D，使其血清中25(OH)D3水平增加，可顯著的改善其免疫功能，進(jìn)而有效的抑制血清中IL-6、TNF-α等TH1 炎癥類細(xì)胞因子的表達(dá)，抑制IL-17 及IL-23等炎癥因子過度激活，避免胃腸道黏膜的損傷，使機(jī)體在面對外來病原體的侵襲時(shí)可做出有效的免疫應(yīng)答[15]。本研究中，治療期間兩組患兒的不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，提示維生素D用于感染性腹瀉安全性高。維生素D 屬于脂溶性維生素，長期過量的服用會導(dǎo)致維生素D 中毒[16]，在嚴(yán)格遵循藥物用量用法的基礎(chǔ)上，其用藥具有較高的安全性。

綜上所述，維生素D 用于感染性腹瀉的治療具有良好的臨床療效，且可提高患兒血清中維生素D 含量，減輕炎癥反應(yīng)，安全性高。